Тумори бубрежне карлице и уретера - Лечење

Хируршко лечење тумора бубрежне карлице и уретера

Алтернатива отвореној операцији може бити лапароскопска нефроуретеректомија са ресекцијом бешике. Лапароскопске интервенције користе трансперитонеални, ретроперитонеални приступ, као и мануелну технику. Хируршка техника се не разликује од отворене. Ресекција бешике може се извести ендоскопски пре лапароскопије или лапаротомски пре уклањања ендоскопски мобилисаног бубрега и уретера. Лапароскопска нефроуретеректомија је повезана са смањењем количине оперативног губитка крви, потребом за ублажавањем бола, скраћеним периодом хоспитализације и рехабилитације и добрим козметичким ефектом. Са кратким периодима посматрања, онколошки резултати лапароскопских операција одговарају онима који користе отворени приступ.

Последњих година постоји тенденција повећања удела операција које очувају органе код пацијената са туморима горњег уринарног тракта. Очување бубрега може се препоручити пацијентима са малим, високо диференцираним површинским туморима, као и пацијентима са билатералним лезијама, једним бубрегом и високим ризиком од терминалне бубрежне инсуфицијенције након нефроуретеректомије.

Ресекција уретера са уретероцистоанастомозом је индикована код пацијената са туморима дисталног уретера. Учесталост локалних рецидива након лечења тумора бубрежне карлице и уретера уз очување органа достиже 25%.

Уретероскопска интервенција се сматра методом избора за мале, високо диференциране површинске туморе свих делова горњег уринарног тракта. Обим операције може укључивати ласерску вапоризацију, трансуретралну ресекцију, коагулацију и аблацију тумора. Општи захтеви за уретероскопске интервенције: обавезно сакупљање туморског ткива за хистолошки преглед, пажљив третман нетакнуте слузокоже уринарног тракта како би се избегао развој стриктура (пожељније је користити ласерске него електрохируршке инструменте), дренажа бешике и, ако је индиковано, горњег уринарног тракта на страни операције како би се обезбедио адекватан одлив урина.

Алтернатива нефроуретеректомији за туморе бубрежне карлице и проксималног уретера могу бити перкутане нефроскопске операције. Перкутани приступ омогућава употребу ендоскопа значајног пречника, што побољшава визуелизацију. Ово омогућава уклањање већих тумора, као и дубљу ресекцију него код уретеропиелоскопије. Да би се спровео перкутани приступ, врши се пункција бубрежне карлице и чашица, након чега следи дилатација тракта. Нефроскоп се убацује кроз формирану фистулу, врши се пијелоуретероскопија, биопсија и/или ресекција/аблација тумора под надзором. Недостатак методе је ризик од засејавања нефроскопског тракта тумором и развоја рецидива. Стопа рецидива зависи од степена анаплазије тумора и износи 18% код Г1, 33% - код Г2, 50% - код Г3.

Контраиндикације за хируршко лечење тумора бубрежне карлице и уретера су активна инфективна болест, некориговани хеморагични шок, терминална бубрежна инсуфицијенција, тешке истовремене болести, као и дисеминација туморског процеса.

Конзервативно лечење тумора бубрежне карлице и уретера

У рандомизованим испитивањима код пацијената са локализованим и локално узнапредовалим туморима горњег уринарног тракта, ефикасност лечења лековима у неоадјувантном и адјувантном окружењу у погледу времена до прогресије и преживљавања није доказана.

Након ендоскопских операција вишеструких, билатералних и/или слабо диференцираних површинских тумора (Та, Т1) и карцинома in situ горњих уринарних трактова, може се спровести адјувантна терапија, која се састоји од локалних инстилација цитостатика (митомицин Ц, доксорубицин) или вакцине против Mycobacterium tuberculosis (BCG). Ови лекови се могу примењивати кроз нефростому, уретерални катетер или уретрални катетер (код пацијената са везикоуретералним рефлуксом). Обично, инстилације захтевају хоспитализацију ради праћења запремине и брзине перфузије како би се спречила системска апсорпција лекова.

БЦГ садржи ослабљени сој Mycobacterium tuberculosis. У малом броју посматрања, употреба БЦГ вакцине је повезана са ризиком од развоја БЦГ сепсе. Да би се спречиле системске компликације, вакцинална терапија се не прописује за хематурију. Учесталост локалних рецидива након адјувантних ретроградних БЦГ инстилација је 12,5-28,5% са периодима посматрања од 4-59 месеци.

Адјувантна интракавитарна терапија митомицином Ц (ретроградне инстилације након ендоскопске ресекције) повезана је са ризиком од локалног рецидива који достиже 54% са средњим временом праћења од 30 месеци. Приликом употребе доксорубицина, ова бројка је 50% са периодом праћења од 4-53 месеца.

Потребне су рандомизоване студије како би се проценили резултати и идентификовали оптимални режими адјувантне терапије за површинске уротелне туморе.

Пацијенти са локално узнапредовалим туморима горњег уринарног тракта високог ризика (Т3-4, Н+) могу примати адјувантну хемотерапију у режиму гемцитабина (1000 мг/м2 1. и 8. ^дана ), цисплатина (70 мг/м2 2. дана) (ГЦ) или хеморадиотерапије (хемотерапија у ГЦ режиму и зрачење ресетованог туморског лежишта).

У случајевима масивних тумора, чија је вероватноћа радикалног уклањања мала, могућ је покушај неоадјувантне хемотерапије у истом режиму. Ефикасност неоадјувантне и адјувантне хемотерапије код тумора бубрежне карлице и уретера није доказана.

До недавно, стандардни третман за неоперабилне локално узнапредовале и дисеминоване туморе горњег уринарног тракта била је хемотерапија MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин), која је умерено повећавала преживљавање уз значајну токсичност. Ефикасност комбинације GC у погледу стопе ремисије, времена до прогресије и преживљавања је упоредива са MVAC-ом уз мању токсичност. У том смислу, GC се тренутно сматра стандардом хемотерапије прве линије за уобичајене уротелне туморе горњег уринарног тракта. Спроводе се студије како би се проучила ефикасност сорафениба (циљани агенс, мултикиназни инхибитор) за лечење тумора бубрежне карлице и уретера.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Компликације лечења тумора бубрежне карлице и уретера

Компликације хируршког лечења тумора бубрежне карлице и уретера у обиму нефроуретеректомије су крварење, инфективне компликације, постоперативна кила. Уретероскопске операције су повезане са ризиком од специфичних компликација као што су перфорација и стриктура уретера. Перкутане нефроскопске интервенције могу бити компликоване пнеумотораксом, крварењем и засејавањем нефроскопског канала тумором. Компликације интракавитарне инстилације цитостатика могу бити локалне инфламаторне реакције, гранулоцитопенија и сепса као резултат прекомерног перфузионог притиска и апсорпције лекова. Системска хемотерапија је повезана са хематолошком (неутропенија, тромбоцитопенија, анемија) и нехематолошком (повећана концентрација азотних отпада, мучнина, повраћање, алопеција) токсичношћу.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Даље управљање

Учесталост контролних прегледа може варирати у зависности од стадијума болести, степена анаплазије тумора и врсте лечења тумора бубрежне карлице и уретера. Пажљивије праћење је неопходно у случајевима недиференцираних неоплазми у каснијим фазама, као и након лечења тумора бубрежне карлице и уретера које очува органе.

Стандардни начин посматрања обухвата цистоскопију, цитологију урина, екскреторну урографију, ултразвук трбушне дупље и ретроперитонеалног простора и рендгенски снимак грудног коша. Због ниске дијагностичке ефикасности цитологије урина у случају рекурентних тумора горњег уринарног тракта, могу се користити нови маркери уротелног карцинома, као што су ФДП (продукти разградње фибриногена), БТА (антиген тумора бешике). Осетљивост метода за откривање рекурентних тумора бубрежне карлице и уретера је 29,100 и 50%, специфичност је 59,83 и 62%, респективно.

Пацијенти који су прошли интервенције које очувају органе такође се подвргавају уретеропијелоскопији на оболелој страни. Ако ендоскопски преглед није могућ, може се извршити ретроградна уретеропијелографија. Осетљивост и специфичност метода за откривање рецидива су 93,4 и 71,7%. 65,2 и 84,7%, респективно.

Контролни прегледи се спроводе свака 3 месеца током прве године, сваких 6 месеци током 2-5 година, а затим годишње.