Тромботичка микроангиопатија - Лечење

Лечење тромботичке микроангиопатије обухвата употребу свеже замрзнуте плазме, чија је сврха спречавање или ограничавање интраваскуларног формирања тромба и оштећења ткива, и потпорну терапију усмерену на елиминисање или ограничавање тежине главних клиничких манифестација. Међутим, однос ових врста лечења код хемолитичко-уремијског синдрома и тромботичке тромбоцитопеничне пурпуре је различит.

Лечење типичног хемолитичко-уремијског синдрома

Основа лечења постдијареалног хемолитичко-уремичког синдрома је супортивна терапија: корекција поремећаја водено-електролитског баланса, анемије, бубрежне инсуфицијенције. У случају тешких манифестација хеморагичног колитиса код деце, неопходна је парентерална исхрана.

Контрола равнотеже воде

У случају хиповолемије, неопходно је надокнадити БЦЦ интравенском применом колоидних и кристалоидних раствора. У условима анурије, примена великих количина течности захтева опрез због високог ризика од развоја хиперхидратације, због чега је неопходно благовремено лечење гломерулонефритиса. У присуству олигурије, интравенска примена кристалоида са великим дозама фуросемида у неким случајевима помаже у избегавању гломерулонефритиса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Корекција анемије

Трансфузије црвених крвних зрнаца су индиковане за лечење анемије. Неопходно је одржавати хематокрит на нивоу од 33-35%, посебно у случајевима оштећења ЦНС-а.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечење акутне бубрежне инсуфицијенције

Хемодијализа или перитонеална дијализа се користи за лечење акутне бубрежне инсуфицијенције.

Дијализа у комбинацији са корекцијом анемије и поремећаја водено-електролитског баланса игра фундаменталну улогу у смањењу морталитета у акутном периоду болести.

Да би се спречио или ограничио микроангиопатски процес код дијареје са хемолитичко-уремичким синдромом, специфична терапија свеже замрзнутом плазмом није индикована због високе стопе спонтаног опоравка и недоказане ефикасности.

У лечењу типичног хемолитичко-уремијског синдрома, антибиотици су контраиндиковани, јер могу изазвати масиван прилив токсина у крвоток због смрти микроорганизама, што погоршава микроангиопатска оштећења, и лекови против дијареје који инхибирају цревну покретљивост. Потребан је опрез приликом примене концентрата тромбоцита због могућности повећаног интраваскуларног стварања тромба услед појаве свежих тромбоцита у крвотоку.

За везивање веротоксина у цревима предложена је орална употреба сорбената на бази синтетичких смола, али се ове методе још увек проучавају.

Лечење атипичног хемолитичко-уремијског синдрома/тромботичке тромбоцитопеничне пурпуре

Основа лечења тромботичке тромбоцитопеничне пурпуре и атипичног хемолитичко-уремичког синдрома, укључујући секундарне облике тромботичке микроангиопатије, је свеже замрзнута плазма. Постоје два начина терапије свеже замрзнутом плазмом - инфузије и плазмафереза. Циљ терапије је заустављање интраваскуларног формирања тромба уношењем природних компоненти у плазму које имају протеолитичку активност у односу на супер велике мултимере фон Вилебрандовог фактора, антикоагулансе и компоненте система фибринолизе. Током плазмаферезе, поред надокнађивања недостатка ових фактора, постиже се и механичко уклањање медијатора који подржавају микроангиопатски процес и мултимера фон Вилебрандовог фактора. Верује се да је висока ефикасност плазмаферезе у поређењу са инфузијама свеже замрзнуте плазме повезана са могућношћу уношења великих количина плазме током поступка без ризика од хиперхидратације. У том смислу, анурија, тешко оштећење централног нервног система и срца са развојем циркулаторне инсуфицијенције су апсолутне индикације за плазмаферезу.

При лечењу инфузијама ФФП-а, плазма се примењује у дози од 30-40 мг/кг телесне тежине првог дана, а у дози од 10-20 мг/кг наредних дана. Дакле, режим инфузије омогућава примену око 1 литра плазме дневно. Приликом извођења плазмаферезе код пацијената са ТМА, треба уклонити 1 запремину плазме по сесији (40 мл/кг телесне тежине), замењујући је адекватном запремином свеже замрзнуте плазме. Замена уклоњене плазме албумином и кристалоидима је неефикасна. Учесталост поступака плазмаферезе и укупно трајање лечења нису прецизно дефинисани, али се препоручује дневна плазма размена током прве недеље, након чега следе сесије сваког другог дана. Лечење свеже замрзнутом плазмом може се интензивирати повећањем запремине плазма размене. Код пацијената са тромботичном микроангиопатијом рефракторном на лечење свеже замрзнутом плазмом, метода избора је плазмафереза са заменом 1 запремине плазме два пута дневно како би се смањило време рециркулације примењене плазме. Лечење свеже замрзнутом плазмом треба наставити док се не појави ремисија, што се доказује нестанком тромбоцитопеније и престанком хемолизе. Стога, терапију свеже замрзнутом плазмом треба пратити свакодневним одређивањем броја тромбоцита и нивоа ЛДХ у крви. Њихова стабилна нормализација, која траје неколико дана, омогућава прекид лечења плазмом. Терапија свеже замрзнутом плазмом је ефикасна код 70-90% пацијената са тромботичном микроангиопатијом, у зависности од њеног облика.

Употреба антикоагуланса (хепарин) код тромботичке микроангиопатије није доказана. Поред тога, постоји висок ризик од хеморагичних компликација када се користе код пацијената са ХУС/ТТП.

Монотерапија антитромбоцитним средствима је неефикасна у акутној фази болести и повезана је са ризиком од крварења. Антитромбоцитна средства се могу препоручити током фазе опоравка, када постоји тенденција ка тромбоцитози, што може бити праћено повећаном агрегацијом тромбоцита и, самим тим, ризиком од погоршања. Ефикасност лечења простациклинским лековима, чија је сврха смањење ендотелне дисфункције, још увек није доказана.

Код секундарних облика тромботичке микроангиопатије изазваних лековима, неопходно је прекинути узимање одговарајућих лекова. Развој тромботичке микроангиопатије код аутоимуних болести захтева активно лечење основног процеса, пре свега прописивање или интензивирање имуносупресивне терапије, на позадини које се спроводи терапија свеже замрзнутом плазмом. Глукокортикоидни третман класичних облика хемолитичко-уремијског синдрома и тромботичке тромбоцитопеничне пурпуре је неефикасан када се ови лекови користе као монотерапија, а њихова употреба у комбинацији са свеже замрзнутом плазмом отежава процену њихове ефикасности, те стога, код ових облика тромботичке микроангиопатије, преднизолон је неприкладан. Лечење цитостатским лековима се не користи за класичне облике тромботичке микроангиопатије. Постоје само изоловани описи ефикасности винкристина код тромботичке тромбоцитопеничне пурпуре. Последњих година покушавано је лечење тромботичке тромбоцитопеничне пурпуре интравенским ИгГ, али ефикасност такве терапије до данас није доказана.

Код хроничних рекурентних облика тромботичке микроангиопатије, препоручује се спленектомија, за коју се верује да спречава будуће рецидиве болести.

За лечење артеријске хипертензије код пацијената са ХУС/ТТП, лек избора су АЦЕ инхибитори. Међутим, код малигне, резистентне на терапију артеријске хипертензије или у присуству хипертензивне енцефалопатије, индикована је билатерална нефректомија.

Трансплантација бубрега

Успешна трансплантација бубрега је могућа код пацијената са ХУС/ТТП. Међутим, ови пацијенти имају висок ризик од рекурентне тромботичке микроангиопатије у графту, што се додатно повећава употребом циклоспорина А. У том смислу, препоручљиво је избегавати прописивање Сандимуна пацијентима са ХУС/ТТП.