Тромбоцитопенија код рака и трансфузије тромбоцита

Тромбоцитопенија је прилично честа код пацијената оболелих од рака; главни разлози за њен развој су приказани у табели.

Узроци тромбоцитопеније

Механизам развоја	Конкретни разлози	Контингент пацијената
Недовољна производња тромбоцита	Цитостатски/цитотоксични ефекти	Пацијенти који примају зрачење или хемотерапију
	Померање нормалне хематопоезе	Пацијенти са леукемијом (ван ремисије и лечења) или метастатским лезијама коштане сржи
Повећано уништење	Аутоантитела	Пацијенти са хроничном лимфоцитном леукемијом
	Спленомегалија	-
Повећана потрошња	ДИЦ синдром, масивни губитак крви, синдром масивне трансфузије, употреба вештачког крвног суда или ћелијског чувара	Тешки инфективни шок различитих етиологија, хируршке интервенције
Дисфункција тромбоцита	Повезано са патолошким протеином, унутрашњим дефектом	Акутна мијелоидна леукемија, мијеломска болест, Валденстромова макроглобулинемија

Главна опасност од тромбоцитопеније је ризик од развоја хеморагија у виталним органима (мозак, итд.) и тешког неконтролисаног крварења. Трансфузије донорских тромбоцита омогућавају спречавање (профилактичке трансфузије) или контролу (терапеутске трансфузије) хеморагичног синдрома код пацијената са тромбоцитопенијом изазваном недовољним формирањем или повећаном потрошњом тромбоцита. Код повећаног уништавања тромбоцита, заменске трансфузије су обично неефикасне, иако се хемостатски ефекат може постићи значајним повећањем дозе трансфузованих тромбоцита.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Терапеутске трансфузије

Специфичне индикације за трансфузију донорских тромбоцита одређује лекар у зависности од клиничке слике, узрока тромбоцитопеније, степена њене тежине и локализације крварења, али постоји низ смерница које се морају запамтити.

• Ниво тромбоцита у крви >50x10 ⁹ /л је обично довољан за хемостазу чак и током абдоминалних хируршких интервенција (време крварења у границама нормале је 2-8 мин) и не захтева трансфузије. Присуство хеморагичног синдрома код таквих пацијената повезано је са другим узроцима (оштећена функција тромбоцита, васкуларно оштећење, DIC синдром, предозирање антикоагулансима итд.).
• Са смањењем нивоа тромбоцита (на 20x10 ⁹ /л или мање), манифестације хеморагичног синдрома (хеморагије и петехије на кожи и слузокожи, које се јављају спонтано или уз мањи контакт, спонтано крварење оралне слузокоже, крварење из носа) највероватније су повезане са тромбоцитопенијом. Код спонтаног хеморагичног синдрома на позадини тромбоцитопеније <20x10 ⁹ /л, неопходна је трансфузија донорских тромбоцита. Код нивоа тромбоцита од 20-50x10 ⁹ /л, одлука се доноси у зависности од клиничке ситуације (ризик од обилног крварења, додатни фактори ризика за крварење или хеморагију итд.).
• Мање тачкасте хеморагије на горњој половини тела, хеморагије у коњунктиви, фундусу (прекурсори хеморагије у мозгу) или клинички значајно локално крварење (матерично, гастроинтестинално, бубрежно) обавезују лекара да изврши хитну трансфузију тромбоцита.
• Трансфузија концентрата тромбоцита у случају повећаног уништавања тромбоцита имунолошке генезе (антитромбоцитна антитела) није индикована, јер антитела која циркулишу у примаоцу брзо лизирају тромбоците донора. Међутим, у случају тешких хеморагичних компликација код бројних пацијената са алоимунизацијом, могуће је постићи хемостатски ефекат трансфузијом великих количина тромбоцита од донора који се подударају по HLA.

Профилактичке трансфузије

Профилактичка трансфузија донорских тромбоцита пацијентима који немају знаке хеморагичног синдрома је индикована за:

• смањење нивоа тромбоцита <10x10 ⁹ /л (у сваком случају),
• смањење нивоа тромбоцита <20-30x109 ^/ л и присуство инфекције или грознице,
• ДИК синдром,
• планиране инвазивне манипулације (васкуларна катетеризација, интубација, лумбална пункција итд.),
• смањење нивоа тромбоцита <50x109 ^/ л током или непосредно пре абдоминалне операције.

Генерално, профилактичка употреба трансфузија концентрата тромбоцита захтева још строже разматрање него терапијска употреба заменских трансфузија тромбоцита донора са минималним крварењем.

Техника трансфузије и процена ефикасности

Терапеутска доза је доза која са великом вероватноћом зауставља хеморагични синдром или спречава његов развој, 0,5-0,7x10 ¹¹ донорских тромбоцита на 10 кг телесне тежине или 2-2,5x10 ¹¹ /м ² телесне површине (3-5x10 ¹¹ тромбоцита по одраслом пацијенту). Ова количина тромбоцита садржана је у 6-10 доза концентрата тромбоцита (вишедонорски тромбоцитни концентрат, тромбоплазма, суспензија тромбоцита) добијеног центрифугирањем једне дозе донорске крви. Алтернатива је ТЦ добијен у сепаратору крвних ћелија од једног донора. Једна доза таквог концентрата обично садржи најмање 3x10 ¹¹ тромбоцита. Клиничка ефикасност зависи од броја примењених тромбоцита, а не од начина њихове екстракције, али употреба вишедонорског тромбоцитног концентрата повећава број донора са којима пацијент „долази у контакт“. Да би се спречиле трансфузијске реакције и алоимунизација, препоручује се употреба леукоцитних филтера.

Клинички критеријуми за ефикасност терапијске трансфузије тромбоцита донора су престанак спонтаног крварења и одсуство свежих хеморагија на кожи и видљивим слузокожама, чак и ако не дође до израчунатог и очекиваног повећања броја тромбоцита у циркулацији.

Лабораторијски знаци ефикасности супституционе терапије укључују повећање броја тромбоцита у циркулацији; након 24 сата, са позитивним резултатом, њихов број треба да пређе критични ниво од 20x10 ⁹ /л или да буде већи од почетног броја пре трансфузије. У неким клиничким ситуацијама (спленомегалија, ДИК синдром, алоимунизација итд.), потреба за бројем тромбоцита се повећава.

Пар донор-прималац за трансфузију концентрата тромбоцита мора бити компатибилан у погледу АБО антигена и Rh фактора, међутим, у свакодневној клиничкој пракси је дозвољено трансфузирати тромбоците 0(1) групе примаоцима других крвних група. Важно је поштовати правила за чување тромбоцита (чувати на собној температури), јер се на нижим температурама они агрегирају, смањујући ефикасност трансфузија.