Трикуспидална регургитација: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Трикуспидална регургитација је инсуфицијенција трикуспидалног залистка, што доводи до протока крви из десне коморе у десну преткомору током систоле. Најчешћи узрок је дилатација десне коморе. Симптоми трикуспидалне регургитације су обично одсутни, али тешка трикуспидална регургитација може изазвати пулсације венских вратова, холосистолни шум и срчану инсуфицијенцију десне коморе или атријалну фибрилацију. Дијагноза се поставља физичким прегледом и ехокардиографијом. Трикуспидална регургитација је обично бенигна и не захтева лечење, али неким пацијентима је потребна анулопластика, поправка залистка, замена залистка или ексцизија.

Узроци трикуспидалне регургитације

Најчешће, трикуспидалну регургитацију узрокује дилатација десне коморе (ДК) са дисфункцијом нормалног залистка. Такве ситуације се јављају код плућне артеријске хипертензије услед дисфункције десне коморе, срчане инсуфицијенције (СФ) и опструкције излазног тракта плућне артерије. Ређе, трикуспидална регургитација се јавља као резултат инфективног ендокардитиса код интравенских корисника дрога, карциноидног синдрома, реуматске грознице, идиопатске миксоматозне дегенерације, исхемијске дисфункције папиларног мишића, конгениталних дефеката (нпр. расцепа трикуспидалног залистка, ендокардијалних дефекта), Епштајнове малформације (помештање абнормалних листића трикуспидалног залистка надоле у десну комору), Марфановог синдрома и употребе одређених лекова (нпр. ерготамин, фенфлурамин, фентермин).

Дуготрајна тешка трикуспидална регургитација може довести до дисфункције десне коморе, срчане инсуфицијенције и атријалне фибрилације (АФ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми трикуспидалне регургитације

Трикуспидална регургитација обично не изазива симптоме, али неки пацијенти осећају пулсације вратних вена због повећаног притиска у југуларним венама. Акутна или тешка трикуспидална регургитација може изазвати срчану инсуфицијенцију услед дисфункције десне коморе. Може доћи до атријалне фибрилације или атријалног флатера.

Једини видљиви знак умерене до тешке трикуспидалне регургитације је југуларна венска дистензија, са изразито спљоштеним cv (или s) таласом и стрмим падом y. Код тешке трикуспидалне регургитације, може се палпирати треперење десних југуларних вена, као и систолна пулсација јетре и контракције десне коморе на доњој левој ивици грудне кости. При аускултацији, први срчани тон (S1) може бити нормалан или ублажен ако је присутан шум трикуспидалне регургитације.

Други срчани тон (С2) може бити подељен (са гласном плућном компонентом П код плућне артеријске хипертензије) или појединачни због брзог затварања плућног залистка, поклапајући се са П и аортном компонентом (А).

Трећи срчани тон десне коморе (С3), четврти срчани тон (С4) или оба могу се чути код срчане инсуфицијенције услед дисфункције десне коморе или хипертрофије десне коморе. Ови звуци се могу разликовати од срчаних тонова леве коморе јер се налазе у четвртом међуребарном простору лево од грудне кости и повећавају се интензитетом са инспирацијом.

Шум трикуспидалне регургитације је холосистолни шум. Најбоље се чује десно или лево од грудне кости у висини њене средине или у епигастичном региону кроз стетоскоп са дијафрагмом када пацијент седи усправно или стоји. Шум може бити високог тона ако је трикуспидална регургитација функционална или узрокована плућном хипертензијом, или средњег тона ако је трикуспидална регургитација тешка и има друге узроке. Шум се мења са дисањем, постајући гласнији при инспирацији (Карваљов знак), и са другим маневрима који повећавају венски прилив (подизање ногу, компресија јетре, након вентрикуларне екстрасистоле). Шум обично не зрачи, али се понекад чује преко јетре.

Дијагноза трикуспидалне регургитације

Блага трикуспидална регургитација се најчешће открива током ехокардиографије која се изводи из других разлога. Дијагноза значајније или тешке трикуспидалне регургитације се посумња на основу анамнезе, физичког прегледа и Доплер ехокардиографије. Често се праве ЕКГ и рендгенски снимак грудног коша. ЕКГ је обично нормалан, али повремено може показати високе, шиљате П таласе изазване увећањем десне преткоморе или високе R или QR таласе у одводу V1, што указује на хипертрофију десне коморе или фибрилацију предсрчане фибрилације. Рендгенски снимак грудног коша је обично нормалан, али повремено може показати увећану горњу шупљу вену, увећану десну преткомору, увећану силуету десне коморе (иза горњег дела грудне кости на бочном снимку) или плеурални излив у случајевима хипертрофије десне коморе или срчане инсуфицијенције услед дисфункције десне коморе.

Катетеризација срца је ретко индикована. Када се изводи (нпр. ради процене коронарне анатомије), налази укључују изражен атријални систолни V талас током вентрикуларне систоле и нормалан или повишен атријални систолни притисак.

[ 7 ], [ 8 ]

Прогноза и лечење трикуспидалне регургитације

Пошто се изолована тешка трикуспидална регургитација јавља код малог броја пацијената, мало је поузданих података о прогнози.

Трикуспидална регургитација се обично добро подноси и не захтева лечење саме по себи. Индиковано је лечење узрока трикуспидалне регургитације (нпр. срчана инсуфицијенција, ендокардитис). Хируршко лечење је индиковано код пацијената са умереном до тешком трикуспидалном регургитацијом и лезијама левостраних залистака (нпр. митрална стеноза) што доводи до плућне артеријске хипертензије и високог притиска у десној комори (што захтева поправку митралног залистка). Код таквих пацијената, операција може спречити смрт услед лошег срчаног рада. Хируршко лечење може бити индиковано и код пацијената са тешком симптоматском митралном регургитацијом, када је притисак у левој преткомори < 60 mmHg.

Хируршке опције укључују анулопластику, поправку залиска и замену залиска. Анулопластика, код које се трикуспидални анулус ушива на протетски прстен или се смањује обим анулура, индикована је када је трикуспидална регургитација последица дилатације анулура. Поправка или замена залиска је индикована када је трикуспидална регургитација последица примарног поремећаја залистака или када анулопластика није технички изводљива. Замена трикуспидалне залиска се врши када је трикуспидална регургитација последица карциноидног синдрома или Епштајнове болести. Свињски залистак се користи да би се смањио ризик од тромбоемболије повезане са ниским протоком и притиском у десном срцу; за разлику од левог срца, свињски залисци функционишу у десном срцу више од 10 година.

Када је трикуспидални залистак оштећен услед ендокардитиса, ако се овај други не може излечити антибиотицима, залистак се потпуно исецка, а нови се не имплантира 6-9 месеци; пацијенти добро подносе ову интервенцију.