Стеноза трикуспидалног залистка: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Трикуспидална стеноза је сужење отвора трикуспидалног залистка које омета проток крви из десне преткоморе у десну комору. Скоро сви случајеви су последица реуматске грознице. Симптоми трикуспидалне стенозе укључују нелагодност у врату, умор, хладну кожу и нелагодност у горњем десном квадранту абдомена. Видљива је пулсација југуларних вена, а пресистолни шум се често чује у четвртом међуребарном простору са леве стране на стерналној ивици, који се појачава са инспирацијом. Дијагноза се поставља ехокардиографијом. Трикуспидална стеноза је обично бенигна, тако да се не прописује специфична терапија, иако операција може бити ефикасна код симптоматских пацијената.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Шта узрокује трикуспидалну стенозу?

Трикуспидална стеноза је скоро увек последица реуматске грознице. У већини случајева, присутна је и ТР, као код болести митралног залистка (обично митрална стеноза). Ретки узроци трикуспидалне стенозе укључују системски лупус еритематозни склероз (СЛЕ), карциноидни синдром, миксом десне преткоморе (РА), конгениталну патологију, примарни или метастатски тумор и локализовани констриктивни перикардитис. Десна преткомора постаје хипертрофирана и растегнута, срчана инсуфицијенција се развија као компликација болести десног срца, али без дисфункције десне коморе. Потоња остаје недовољно испуњена и мала. Понекад се јавља атријална фибрилација.

Симптоми трикуспидалне стенозе

Симптоми тешке трикуспидалне стенозе укључују пулсирајућу нелагодност у врату (због огромног југуларног пулсног таласа), умор, хладну кожу (због ниског срчаног излаза) и нелагодност у горњем десном квадранту абдомена (због увећане јетре).

Први видљиви знак је џиновски, фино назубљени α талас са постепеним смањењем γ у југуларним венама. Како се развија атријална фибрилација, v талас постаје приметан у југуларном пулсу. Може се открити оток југуларних вена, који се повећава са инспирацијом (Кусмаулов симптом). Лице може добити тамну боју, а вене главе се могу проширити када пацијент легне (симптом „црвењења“). Непосредно пре систоле може се осетити пулсација јетре. Често се јавља периферни едем.

При аускултацији, трикуспидална стеноза може произвести тихи звук отварања. Понекад се чује клик на средини дијастоле. Трикуспидалну стенозу карактерише кратак, стружући, крешендо-декрешендо пресистолни шум који се најбоље чује стетоскопом са дијафрагмом у четвртом или петом међуребарном простору десно од грудне кости или у епигастичном региону када пацијент седи, нагнут напред (приближавајући срце зиду грудног коша) или лежи на десној страни (повећавајући проток кроз залистак). Шум постаје гласнији и дужи код маневара који повећавају венски прилив (нпр. вежбање, инспирација, подизање ногу, Милеров маневар), а тиши и краћи код маневара који смањују венски прилив (усправни положај, Валсалвин маневар).

Знаци трикуспидалне стенозе често су комбиновани са симптомима митралне стенозе и стога су маскирани манифестацијама ове друге. Шумови се такође могу разликовати клинички.

Дијагноза стенозе трикуспидалног залистка

Прелиминарна дијагноза се поставља на основу анамнезе и физичког прегледа, а потврђује се Доплер ехокардиографијом, која открива градијент притиска у трикуспидалном делу тела >2 mmHg са турбулентним протоком велике брзине и одложеним пуњењем преткоморе. Дводимензионална ехокардиографија може показати увећање десне преткоморе. Често се добијају ЕКГ и рендгенски снимак грудног коша. ЕКГ налази могу показати увећање десне преткоморе несразмерно хипертрофији десне коморе и високе, шиљате П таласе у доњим одводима и V1. Рендгенски снимак грудног коша може показати дилатавану горњу шупљу вену и увећање десне преткоморе, видљиво као проширена десна срчана ивица. Ензими јетре могу бити повишени због конгестије јетре.

Разлике у шумовима код стенозе трикуспидалног и митралног залистка

Карактеристика	Трикуспидал	Митрални
Карактер	Стругање	Тутњава, високих тонова
Трајање	Кратак	Дуго
Време појављивања	Почиње у раној дијастоли и не повећава се до S	Повећава се током дијастоле
Узроци повећане буке	Удахните	Физичка активност
Најбоље место за слушање	На дну грудне кости са десне и леве стране	Врх срца када пацијент лежи на левој страни

Катетеризација срца је ретко индикована за трикуспидалну стенозу. Ако је катетеризација индикована (нпр. за процену анатомије коронарних артерија), преглед може открити повишен притисак у ретикуларном срцу са спорим падом у раној дијастоли и градијентом дијастолног притиска преко трикуспидалне валвуле.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечење стенозе трикуспидалног залистка

Индикације за лечење су ограничене. Код свих симптоматских пацијената, лечење треба да укључује дијету са ниским садржајем соли, диуретике и АЦЕ инхибиторе. Пацијенти са градијентом валвуларног притиска од приближно 3 mm Hg и површином валвуле < 1,5 cm2 ^могу се лечити хируршки. Могућности лечења укључују балонску валвулотомију и, код пацијената са незадовољавајућим резултатима који могу да толеришу операцију, поправку или замену отвореног валвуле. Упоредни резултати нису проучавани. Корекција трикуспидалне стенозе без лечења коегзистирајуће митралне стенозе може довести до срчане инсуфицијенције леве коморе.