Лечење и превенција синдрома аспирације меконијума

Интрапартална амниоинфузија у присуству меконијума у течности

Ова процедура је највише индикована у присуству амнионске течности јако обојене меконијумом. Резултати четири рандомизоване студије последњих година обрађени су мета-анализи Хофмајера. Као резултат тога, утврђено је смањење учесталости царских резова због феталних индикација (фетални дистрес), примећено је значајно смањење броја новорођенчади код којих се меконијум налазио у респираторном тракту не испод гласних жица, а синдром аспирације меконијума био је значајно ређи. Нису забележени перинатални смртни случајеви ни у групи при амниоинфузији ни у контролној групи.

Компликације амниоинфузије укључују развој хипертоније материце и, могуће, неонаталну респираторну инсуфицијенцију.

Као што је познато, респираторни дистрес се може развити одмах након рођења. Међутим, његови симптоми се најчешће јављају након 12-24 сата у облику цијанозе, тахипнеје, хрипања, ширења или ретракције међуребарних простора или прекомерног растезања грудног коша. Аускултација открива грубо хрипање, благу крепитацију и продужено издисавање. Радиографски су видљива подручја великих, неправилних облика затамњења која се смењују са подручјима повећане транспарентности. Често плућа изгледају емфизематозно, дијафрагма је спљоштена, базе плућа су веома транспарентне, а антеропостериорна величина грудног коша је повећана. У 1/2 случајева, течност и ваздух се детектују у плеури и интерлобарним просторима. Пнеумоторакс се обично развија у првих 24 сата, често спонтано код новорођенчади која нису примала вештачку вентилацију. Радиографски симптом „снежне олује“ и кардиомегалије карактеристични су за профузну аспирацију. Треба напоменути да не постоје радиографски симптоми патогномонични за аспирацију меконијума, и понекад ју је тешко разликовати од упале плућа и плућног крварења. Радиографска слика се обично нормализује након 2 недеље, али повећана пнеуматизација плућа и формирање пнеуматоцеле могу се посматрати неколико месеци.

Метаболичка ацидоза у првим сатима након рођења указује на то да је новорођенче већ доживело асфиксију. У почетку је минутна вентилација нормална или чак благо повећана, али у тежим случајевима, развој хиперкапније захтева вештачку вентилацију. Тежина хипоксемије у великој мери зависи од степена оштећења плућа, као и од перзистентне плућне хипертензије. Док се благи случајеви могу лечити терапијом кисеоником током неколико сати или дана, тешки случајеви могу развити респираторни дистрес или захтевати продужену (данима, недељама) вештачку вентилацију. Респираторне компликације као што су цурење ваздуха, секундарна инфекција и бронхопулмонална дисплазија продужавају опоравак. Комбиноване компликације, укључујући хипоксично-исхемијску енцефалопатију, бубрежну инсуфицијенцију, коагулопатију и некротизирајући ентероколитис, узроковане су перинаталном асфиксијом, а не аспирацијом меконијума.

Лечење синдрома аспирације меконијума у порођајној сали

• усисавање садржаја орофаринкса одмах након рођења главе док беба не удахне први пут;
• додатно грејање за дете;
• уклањање меконијума из уста, грла, носних пролаза и желуца након рођења детета;
• трахеална интубација праћена санитацијом трахеобронхијалног стабла;
• Ручна вентилација помоћу Амбу кесе кроз маску или интубациону цев.

Затим се одређује метод кисеоничног лечења: кроз маску, кисеонички шатор за благу аспирацију; вештачка вентилација за масивну аспирацију након уклањања меконијума из трахеје убризгавањем 1-2 мл стерилног изотоничног раствора натријум хлорида у трахеју. Санација у прва 2 сата живота се понавља сваких 30 минута, користећи постуралну дренажу и масажу леђа.

Спречавање аспирације меконијума

Ради побољшања могућности превенције синдрома неонаталне аспирације, развијена је и проучена нова метода интраамнионске перфузије амнионске течности током порођаја са њеном микрофилтрацијом.

Треба нагласити да се у савременој литератури велика пажња посвећује одређивању концентрације меконијума у амнионској течности, која се дели на недавно излучени меконијум („свеж“), чије повећање концентрације захтева брзу испоруку, и „стари“. Стога су научници развили метод за спектрофотометријско одређивање концентрације меконијума у водама користећи принцип одређивања билирубина код хемолитичке болести фетуса и новорођенчета. Меконијум се одређује у спектру од 410 nm (405-415 nm) и количина може да флуктуира у интервалима поверења од 370 до 525 nm. Вајцнер и др. су такође развили објективну методу за одређивање садржаја меконијума у водама, пошто се количина меконијума обично одређује субјективно, визуелно и дели се на две врсте: мања примеса и значајна примеса меконијума у водама. Аутори су развили једноставну, брзу и јефтину методу за одређивање меконијума у водама („Meconium crit“) и његове концентрације у водама. Метода је била следећа: узето је 15 г свежег неонаталног меконијума (не старијег од 3 сата), стављено у бистру амнионску течност и посматрано 15 минута. Затим је 15 г меконијума разблажено у 100 мл амнионске течности, а затим разблажено у концентрацији од 10 г, 7,5 г, 5 г, 3 г и 1,5 г на 100 мл амнионске течности. Након тога, 1 мл сваког узорка је додатно разблажено чистом водом 0,5 мл, 1 мл, 2 мл, 4 мл и 9 мл. 10 мл смеше меконијума и воде је стављено у стандардну епрувету за одређивање хематокрита, центрифугирано, а затим је количина меконијума одређена како се одређује хематокрит. Ове методе су важне, јер развој аспирационог синдрома (око 2%) може довести до неонаталног морталитета код више од 40% новорођенчади. У присуству такозваног „густог“ меконијума, учесталост компликација код новорођенчади се повећава. Стога, бројни аутори врше амниоинфузију у присуству „густог“ меконијума. За разлику од методе Молча и др., која захтева веома јако разблажење меконијума испод клинички значајне (1 г / 100 мл је била максимална концентрација), метода Вајцнера и др. обично користи оне концентрације меконијума које се примећују у клиничкој пракси и захтева само присуство центрифуге у порођајној сали. Нуклеарна магнетна резонанца се такође користи за одређивање меконијума у амнионској течности. У две независне студије, лекари су утврдили присуство „густог“ меконијума у амнионској течности помоћу ехографије. Охи, Кобајаши, Сугимура, Тегао развили су нову методу за одређивање меконијума у амнионској течности коришћењем моноклонских антитела са одређивањем компоненте меконијума - гликопротеина муцинског типа. Хориучи и др. такође су изоловали и идентификовали цинк копропорфирин као главну флуоресцентну компоненту меконијума.

Рад Дејвија, Бекера и Дејвиса описује нове податке о синдрому аспирације меконијума: физиолошке и инфламаторне промене на моделу новорођених прасади. Показано је да синдром аспирације меконијума изазива акутно смањење размене гасова и динамичке пластичности плућа, који се враћају на почетни ниво након 48 сати. Функција ендогеног сурфактанта је такође значајно инхибирана меконијумом. Сви знаци оштећења плућа били су значајно израженији у групи животиња са меконијумом у води. Према Каринијемију и Харели, ово друго је више повезано са плацентном инсуфицијенцијом у поређењу са инсуфицијенцијом протока крви из пупчане врпце. На основу ових података, амниоинфузију треба извршити што је раније могуће у порођају, јер истовремено побољшава стање фетуса и спречава фетални дистрес.

Треба нагласити да, према Парсонсу, синдром аспирације меконијума остаје константан унутар 6,8-7%. Други аутори одређују учесталост од око 2%, упркос активном усисавању меконијума из горњих дисајних путева. Истовремено, у раду Карсона и др., где није вршено усисавање слузи, учесталост синдрома аспирације је остала ниска. Стога, Гудлин сматра да је ефикаснија метода лечења синдрома аспирације меконијума изазивање апнеје код фетуса лековима, посебно код фетуса са повећаном моторичком активношћу у присуству меконијума у води. Потврда прикладности овога је рани рад Гудлина, који је открио да се синдром аспирације не јавља код новорођенчади чије су мајке примале седативе и наркотике. Међутим, ово питање захтева даља истраживања, јер учесталост синдрома аспирације меконијума остаје висока до данас - до 7%.

Лекари су развили следећи метод перфузије интраамнионске течности микрофилтрацијом. Амнионска шупљина се катетеризује катетером са двоструким луменом, након чега се покреће перфузија бебином сопственом амнионском течношћу кроз спољашњи систем који садржи микрофилтере са пречником отвора од 4 μм, брзином од 10-50 мл/мин док се беба не роди. Заптивна манжетна се доводи до предњег дела фетуса, омогућавајући дуготрајну перфузију без значајног губитка амнионске течности.

У 29 случајева значајног примеса меконијума у амнионској течности у првој фази порођаја, њено потпуно пречишћавање се догодило 60-80 минута након почетка перфузије у одсуству поновљеног уласка меконијума. Поновљени улазак меконијума је откривен код 14 породиља (49%). У овим случајевима, потпуно пречишћавање перфузионог система се такође догодило у року од 60-80 минута. Паралелно са микрофилтрацијом воде, с обзиром на то да присуство меконијума може послужити као знак могућег почетка феталне асфиксије, вршено је периодично праћење стања фетуса помоћу Залинговог теста. Заиста, знаци феталне хипоксије су откривени код 24 породиље на основу pH, pO2 _и pCO2 _{феталне} крви. У овим случајевима, коришћена је једна од метода за лечење феталне хипоксије употребом антихипоксанта, антиоксиданата и других средстава. Перфузија је настављена у случајевима довољне ефикасности антихипоксичне терапије. Код 22 породиље (76%) са задовољавајућим стањем фетуса током порођаја, коришћена је интраамнионска перфузиона метода од тренутка детекције меконијума до рођења детета, са просечним трајањем перфузије од 167 минута.

Стање новорођенчади према Апгар скали одговарало је 8-10 поена у 18 случајева (82%), у 4 посматрања (18%) - 6-7 поена. Није било случајева перинаталног морталитета. Код деце током њиховог свеобухватног прегледа у наредних 10 дана није откривен респираторни дистресни синдром нити поремећаји спољашњег дисања.

С обзиром на високу учесталост респираторних поремећаја код новорођенчади са присуством меконијума у амнионској течности, метода интраамнионске перфузије амнионске течности са њеном микрофилтрацијом може постати ефикасна превентивна метода при откривању примесе меконијума у води у првом периоду порођаја и уз довољну терапију хипоксичних стања фетуса, која се често јављају у овим случајевима.