Лечење шока

Лечење шокних стања код деце има за циљ обнављање испоруке кисеоника ткивима и оптимизацију равнотеже између перфузије ткива и метаболичких потреба ткива. То захтева побољшање оксигенације крви, повећање срчаног излаза и његове дистрибуције, смањење потрошње кисеоника у ткивима и корекцију метаболичких поремећаја. Интензивни програм лечења пацијента у шоку обухвата следеће медицинске мере:

• надокнађивање дефицита БЦЦ и обезбеђивање оптималног пре- и пост-оптерећења;
• одржавање контрактилне функције миокарда;
• респираторна подршка;
• аналгоседација;
• употреба стероидних хормона;
• антибиотска терапија;
• спречавање реперфузионих повреда;
• корекција поремећаја хемостазе (хипо- и хипергликемија, хипокалцемија, хиперкалемија и метаболичка ацидоза).

Надокнада дефицита БЦЦ и обезбеђивање оптималног нивоа преттерета и посттерета мора се увек спроводити. Апсолутни или релативни дефицит БЦЦ елиминише се инфузионом терапијом под контролом ЦВП и сатне диурезе, која нормално треба да буде најмање 1 мл/кг х). ЦВП треба да буде 10-15 мм Хг, док је преттерет адекватан, а хиповолемија не изазива циркулаторну инсуфицијенцију. Интензитет инфузионе терапије и потреба за употребом инотропних средстава могу бити ограничени појавом симптома као што су повећање величине јетре, појава влажног кашља, повећање тахипнеје и влажно звиждање у плућима. Смањење преттерета испод нормале готово увек доводи до смањења срчаног излаза и појаве знакова циркулаторне инсуфицијенције. Упркос чињеници да неуроендокрине реакције детета на крварење одговарају одраслом организму, степен хипотензије и смањење срчаног излаза који прате умерени (15% волумена крви) губитак крви су релативно већи код детета, тако да компензација чак и умереног губитка крви игра важну улогу. Запремине инфузионих средстава и њихови међусобни односи у великој мери зависе од фазе медицинске неге и стадијума шока. Допуњавање базалномозне крвне артерије доводи до повећања венског повратка са накнадним повећањем крвног притиска, срчаног излаза, што заузврат повећава перфузију и оксигенацију ткива. Запремина и брзина инфузије зависе од очекиване величине хиповолемије. Препоручује се започињање инфузионе терапије применом болусног давања физиолошког раствора. Први болус - 20 мл/кг - примењује се 5-10 минута, уз накнадну клиничку процену његовог хемодинамског ефекта. Код хиповолемијског, дистрибутивног и опструктивног шока, запремина инфузије у првом сату може бити до 60 мл/кг, а код септичког шока чак и до 200 мл/кг. Код кардиогеног шока и тровања (бета-блокатори и блокатори калцијумових канала), запремина првог болуса не би требало да буде већа од 5-10 мл/кг, примењена 10-20 минута раније.

Након увођења изотоничних кристалоида у дози од 20-60 мл/кг и ако је неопходна примена течности, могу се користити колоидни раствори, посебно код деце са ниским онкотским притиском (са дистрофијом, хипопротеинемијом).

Код хеморагичног шока, еритроцити (10 мл/кг) или пуна крв (20 мл/кг) се користе за надокнаду губитка крви. Трансфузија крви повећава концентрацију хемоглобина, што доводи до смањења тахикардије и тахипнеје.

Позитивна динамика од инфузионе терапије назначена је смањењем срчане фреквенције, повећањем крвног притиска и смањењем индекса шока (HR/BP).

Перзистентна артеријска хипотензија повећава стопу смртности два пута сваког сата.

Ако се таквом брзином не постигне ефекат до краја првог сата, онда је потребно наставити инфузију и истовремено прописати допамин. Понекад је потребно прибећи млазној ињекцији раствора, што се сматра брзином већом од 5 мл/кг x мин). Такође треба узети у обзир да једноставна компензација дефицита БЦЦ може бити отежана на позадини распрострањеног васкуларног спазма, због утицаја патолошких аферентних импулса, укључујући и фактор бола. У том смислу, индиковано је спровођење неуровегетативне блокаде са 0,25% раствором дроперидола у дози од 0,05-0,1 мл/кг. Нормализација микроциркулације може се обезбедити и увођењем антитромбоцитних средстава, као што су дипиридамол (курантил) 2-3 мг/кг, пентоксифилин (трентал) 2-5 мг/кг, хепарин 300 У/кг.

Смањење посттерећења је важно за побољшање функције миокарда код деце. У фази децентрализоване циркулације у шоку, висок системски васкуларни отпор, лоша периферна перфузија и смањен срчани излаз могу се компензовати смањењем посттерећења. Таква комбинација утицаја на посттерећење са инотропним ефектом може обезбедити оптималне услове рада за оштећени миокард. Натријум нитропрусид, нитроглицерин изазивају вазодилатацију, смањују посттерећење, генеришу азот-оксид - фактор који опушта ендотел, смањују поремећаје вентилације-перфузије. Доза натријум нитропрусида за децу је 0,5-10 мцг/кг x мин), нитроглицерин - 1-20 мцг/кг x мин).

Плућни васкуларни корито игра патогенетски важну улогу код пацијената са хемодинамским поремећајима у шоку комбинованом са високом плућном хипертензијом услед неких урођених срчаних мана, респираторног дистреса и сепсе. Пажљиво праћење и одржавање волумена циркулишуће крви су неопходни када се користе вазодилататори за смањење плућног васкуларног отпора. Блокатори калцијумових канала као што су нифедипин и дилтиазем могу смањити плућни васкуларни отпор, али искуство са њиховом употребом код деце је тренутно ограничено.

Један од најважнијих проблема у лечењу шокних стања је одржавање контрактилне функције миокарда. Срчани индекс треба да буде најмање 2 л/мин xм² ⁾ код кардиогеног и од 3,3 до 6 л/мин xм² ⁾ код септичког шока. Тренутно се у ову сврху широко користе различити агенси који утичу на инотропну функцију срца. Најрационалнији од ових лекова је допамин, који стимулише α-, β- и допаминергичке симпатичке рецепторе и има разноврсне ефекте. У малим дозама - 0,5-2 мцг/кг x мин) - првенствено изазива дилатацију бубрежних крвних судова, одржавајући бубрежну перфузију, смањује артериовенски шант у ткивима, повећавајући периферни проток крви, побољшавајући коронарну и мезентеричну циркулацију. Ефекти малих доза се чувају при деловању на плућну циркулацију, што помаже у отклањању плућне хипертензије. У просечним дозама - 3-5 мцг/кг x мин) - његов инотропни ефекат се манифестује повећањем ударног волумена и срчаног излаза, појачава се контрактилност миокарда. У овој дози, допамин незнатно мења срчану фреквенцију, смањује венски повратак крви у срце, односно смањује прелоутеритет. Допамин, имајући вазоконстрикторну активност, смањује периферну и бубрежну перфузију, повећавајући постлоутеритет на миокард. Преовладава повећање систолног и дијастолног крвног притиска. Степен испољавања ових ефеката је индивидуалан, па је неопходно пажљиво праћење како би се проценио одговор пацијента на допамин. Добутамин се такође користи као инотропни вазодилататор, примењује се у дози од 1-20 мцг/кг x мин). Пошто је добутамин бета1-адренергички антагонист са позитивним инотропним и хронотропним ефектом, шири периферне судове у системској и плућној циркулацији, слаби плућни вазоспазам као одговор на хипоксију. У дозама већим од 10 мцг/кг x мин), посебно код деце млађе од 2 године, добутамин може изазвати хипотензију због значајног смањења постлоутеритета изазваног блокадом ослобађања норепинефрина из пресинапси посредованом _2- рецептором. Добутамин нема својства селективног стимуланса бубрежне перфузије и тренутно се сматра леком који најбоље испуњава концепт „чистог инотропног лека“.

Епинефрин (адреналин) у дози од 0,05-0,3 мцг/кг/мин) стимулише алфа- и бета _1-, _Б2- адренорецепторе, изазивајући генерализовану симпатичку реакцију: ово повећава срчани излаз, крвни притисак, повећава потрошњу кисеоника, повећава се плућни васкуларни отпор и јавља се бубрежна исхемија.

Епинефрин повећава контрактилност миокарда и изазива контракцију заустављеног срца. Међутим, његова употреба у екстремним случајевима је ограничена многим нежељеним ефектима, као што су анафилактички шок и кардиопулмонална реанимација. Велике дозе адреналина могу успорити циркулацију крви у срцу или чак погоршати снабдевање миокарда крвљу. Парасимпатомиметици (атропин) су обично бескорисни у лечењу шока код деце, иако повећавају осетљивост на ендогене и егзогене катехоламине, посебно приликом обнављања срчане активности кроз фазу спорог ритма. Тренутно се атропин користи за смањење бронхореје приликом примене кетамина. Употреба активних препарата калцијума (калцијум хлорид, калцијум глуконат) за стимулацију срчане активности, донедавно традиционално коришћених у пракси реанимације, тренутно делује упитно. Само код хипокалцемије препарати калцијума пружају изразит инотропни ефекат. Код нормокалцемије, интравенозна болусна примена калцијума само изазива повећање периферног отпора и доприноси интензивирању неуролошких поремећаја на позадини церебралне исхемије.

Срчани гликозиди као што су дигоксин, строфантин, гликозид биљке ђурђевка (коргликон) способни су да побољшају параметре циркулације крви у шоку због свог позитивног дејства на срчани излаз и хронотропног дејства. Међутим, код развоја акутне срчане инсуфицијенције и аритмије у шоку, срчани гликозиди не би требало да буду лекови прве линије због њихове способности да повећају потребу миокарда за кисеоником, узрокујући хипоксију ткива и ацидозу, што нагло смањује њихову терапијску ефикасност и повећава вероватноћу интоксикације. Срчани гликозиди се могу прописати тек након почетне терапије шока и обнављања хомеостазе. У овим случајевима се чешће користи брза дигитализација, код које се половина дозе лека примењује интравенозно, а половина интрамускуларно.

Корекција метаболичке ацидозе побољшава функцију миокарда и других ћелија, смањује системски и плућни васкуларни отпор и смањује потребу за респираторном компензацијом за метаболичку ацидозу. Треба имати на уму да је метаболичка ацидоза само симптом болести, те стога сви напори треба да буду усмерени на елиминисање етиолошког фактора, нормализацију хемодинамике, побољшање бубрежног протока крви, елиминисање хипопротеинемије и побољшање процеса оксидације ткива давањем глукозе, инсулина, тиамина, пиридоксина, аскорбинске, пантотенске и пангаминске киселине. Ацидоза са знацима недовољне перфузије ткива која перзистира током лечења шока може указивати на неадекватност терапије или континуирани губитак крви (код хеморагичног шока). Корекција ацидобазне равнотеже давањем пуферских раствора треба да се врши тек након елиминације хиповолемије и хипогликемије у присуству декомпензоване ацидозе са pH мањим од 7,25 и у случају метаболичке ацидозе са ниским анјонским јазом повезаним са великим бубрежним и гастроинтестиналним губицима бикарбоната. У шоку, корекцију ацидозе натријум бикарбонатом треба спроводити са опрезом, јер конверзија ацидозе у алкалозу погоршава особине транспорта кисеоника у крви због померања криве дисоцијације оксихемоглобина улево и подстиче акумулацију натријума у организму, посебно код смањене бубрежне перфузије. Постоји ризик од развоја хиперосмоларног синдрома, који може изазвати интракранијалну хеморагију, посебно код новорођенчади и превремено рођене деце. Код деце првих месеци живота, оптерећење натријума није компензовано повећаном натриурезом, задржавање натријума доводи до развоја едема, укључујући церебрални едем. Натријум бикарбонат се примењује полако интравенозно у дози од 1-2 ммол/кг. Код новорођенчади се користи раствор концентрације од 0,5 ммол/мл како би се избегла акутна промена осмоларности крви. Често је пацијенту потребно 10-20 ммол/кг да би се кориговала дубока ацидоза. Натријум бикарбонат се може прописати за мешовиту респираторну и метаболичку ацидозу на позадини механичке вентилације. Трометамин (трисамин), који је ефикасан пуфер који елиминише екстра- и интрацелуларну ацидозу, такође је индикован за корекцију метаболичке ацидозе. Користи се у дози од 10 мл/кг х) уз додатак натријум и калијум хлорида и глукозе у раствор, пошто трометамол повећава излучивање натријума и калијума из организма. Новорођенчади се трометамол примењује само уз додатак глукозе. Трометамин није индикован за централне респираторне поремећаје и анурију.

Терапија стероидним хормонима се већ годинама широко користи у лечењу шока. Најчешће коришћени лекови су хидрокортизон, преднизолон и дексаметазон. Теорија лечења ГЦ заснива се на различитим ефектима, укључујући и својство ових лекова да повећају срчани излаз. Они имају стабилизујући ефекат на активност лизозомалних ензима, антиагрегацијски ефекат на тромбоците и позитиван ефекат на транспорт кисеоника. Антихипотензивни ефекат, заједно са мембранско-стабилизујућим и антиедематозним ефектима, као и ефекат на микроциркулацију и инхибицију ослобађања лизозомалних ензима, чине основу њиховог антишокног дејства и способности да спрече развој вишеструке органске инсуфицијенције. Приликом одређивања индикација за употребу глукокортикоида, неопходно је проценити етиологију шока. Дакле, анафилактички шок је апсолутна индикација за глукокортикоидну терапију након примене адреналина и антихистаминика. Код хеморагичног и септичког шока, глукокортикоиди се користе на позадини специфичне терапије. За ове врсте шока биће неопходна супституциона терапија или стресне дозе кортикостероида. Код адреналне инсуфицијенције користе се физиолошке [12,5 мг/кг x дан)] или стресне дозе од 150-100 мг/(кг x дан)| хидрокортизона. Релативне контраиндикације у шокним стањима су минималне, јер су индикације увек виталне природе. Успех стероидне терапије очигледно зависи од времена њеног почетка: што се раније започне лечење стероидним хормонима, то су мање изражени симптоми вишеструке инсуфицијенције органа. Међутим, уз позитивне ефекте стероидне терапије, тренутно се примећују и негативни аспекти њиховог деловања код септичког шока. Примећено је да масивна стероидна терапија доприноси развоју екстраваскуларног инфективног фактора, јер инхибиција полиморфонуклеарних ћелија успорава њихову миграцију у екстрацелуларни простор. Такође је познато да стероидна терапија доприноси појави гастроинтестиналног крварења и смањује толеранцију пацијентовог тела у стању шока на оптерећење глукозом.

Имунотерапеутски приступи лечењу септичког шока стално напредују. У сврху детоксикације користе се поликлонални ФФП са високим титром антиендотоксичних антитела, имуноглобулински препарати - нормални хумани имуноглобулин (пентаглобин, интраглобин, имуновенин, октагам). Пентаглобин се примењује интравенозно код новорођенчади и одојчади у дози од 1,7 мл/(кг х) помоћу перфузора. Старијој деци се даје 0,4 мл/кг х) континуирано док се не постигне доза од 15 мл/кг у року од 72 сата.

Рекомбинантни аналог хуманог интерлеукина-2 (рИЛ-2), посебно рекомбинантни аналог квасца - домаћи лек ронколеукин, доказао се као ефикасно средство имунотерапије код тешке гнојно-септичке патологије. Код деце се ронколеукин примењује интравенозно путем капања. Шеме за употребу ронколеицина код деце и одраслих су исте. Лек се разблажује у изотоничном раствору натријум хлорида за ињекције. Једнократна доза лека код деце зависи од узраста: од 0,1 мг за новорођенчад до 0,5 мг код деце старије од 14 година.

Ова циљана имунокорекција омогућава постизање оптималног нивоа имунолошке заштите.

Шокови код деце праћени су супресијом ретикулоендотелног система, стога антибиотици треба да буду укључени у комплекс лечења, али треба имати на уму да њихова примена није толико важна у првим сатима хитних мера у поређењу са циљаном имунотерапијом. Лечење почиње цефалоспоринима треће генерације [цефотаксим 100-200 мг/кг x дан), цефтриаксон 50-100 мг/кг x дан), цефоперазон/сулбактам 40-80 мцг/(кг x мин)] у комбинацији са аминогликозидима [амикацин 15-20 мг/кг x дан)]. Од посебног интереса је оштећење црева у шоку, јер је синдром опште реактивне упале, који доводи до вишеструке инсуфицијенције органа, повезан са цревима. Метод селективне деконтаминације црева и ентеросорпције се користе као варијанта антибактеријске терапије. Селективна деконтаминација употребом ентералне смеше полимиксина, тобрамицина и амфотерицина селективно сузбија нозокомијалну инфекцију. Ентеросорпција уз употребу лекова као што су смектит доктоедрално (смекта), колоидни силицијум диоксид (полисорб), вулен и хитозан омогућава смањење не само активности азотних отпада, већ и степена ендотоксемије.

Аналгезија и седација су неопходне компоненте програма лечења многих врста шока, у којима фактори бола и хиперактивност ЦНС-а играју значајну улогу. У овим случајевима је индикована употреба инхалационих и неинхалационих анестетика. Из опсежног арсенала неинхалационих наркотичних лекова користе се натријум оксибат (натријум оксибутират) и кетамин. Предност ових лекова повезана је са антихипоксичним ефектом и одсуством депресивног ефекта на циркулацију крви. Натријум оксибат се примењује на позадини константне терапије кисеоником у дози од 75-100 мг/кг. Кетамин у дози од 2-3 мг/кг [0,25 мг/кг х) накнадно] изазива дисоцирану анестезију - стање у којем су неки делови мозга потиснути, а други побуђени. У лечењу шока важно је да је манифестација овог процеса изражен аналгетички ефекат у комбинацији са површинским сном и стимулацијом циркулације крви. Поред тога, кетамин, ослобађајући ендогени норепинефрин, има инотропни ефекат на миокард, а такође, блокирајући производњу интерлеукина-6, смањује тежину системског инфламаторног одговора. Комбинације фентанила са дроперидолом и метамизол натријумом (баралгин) се такође користе као лекови прве линије за синдром бола. Опиоидни аналгетици: омнопон и тримеперидин (промедол) - као метода ублажавања бола код шока код деце имају знатно више ограничења него индикација због способности повећања интракранијалног притиска, сузбијања респираторног центра и рефлекса кашља. Потребно је избегавати укључивање папаверина у аналгетичке смеше, што може изазвати срчану аритмију и повећање артеријске хипотензије.

Висока ефикасност антиоксиданата као што су витамин Е (токоферол*), ретинол, каротен, алопуринол, ацетилцистеин и глутатион у интензивној терапији шока је јасно доказана.

Један од главних циљева у терапији шока јесте обезбеђивање оптималне испоруке кисеоника. Засићење мешовитих венских (плућних артерија) артерија је препознато као идеална метода за процену потрошње кисеоника. Засићење горње шупље вене веће од 70% еквивалентно је 62% засићења мешовитим венским артеријама. Засићење крви горње шупље вене може се користити као сурогатни маркер испоруке кисеоника. Њена вредност већа од 70% са хемоглобином већим од 100 г/Л, нормалним артеријским притиском и временом капиларног пуњења мањим од 2 с може указивати на адекватну испоруку и потрошњу кисеоника. Код деце са шоком, хипоксија се развија не само као резултат оштећене перфузије ткива, већ и због хиповентилације и хипоксемије изазване смањеном функцијом респираторних мишића, као и интрапулмоналног шантовања услед респираторног дистреса. Долази до повећања пуњења крвљу у плућима, јавља се хипертензија у плућном васкуларном систему. Повећан хидростатички притисак на позадини повећане васкуларне пермеабилности подстиче прелазак плазме у интерстицијални простор и у алвеоле. Као резултат тога, долази до смањења плућне компатибилности, смањења производње сурфактанта, кршења реолошких својстава бронхијалног секрета и микроателектазе. Суштина дијагнозе акутне респираторне инсуфицијенције (АРФ) код шока било које етиологије састоји се у доследном решавању три дијагностичка проблема:

• процена степена акутне респираторне инсуфицијенције, јер то диктира тактику и хитност мера лечења;
• одређивање врсте респираторне инсуфицијенције, неопходно при избору природе мера које треба предузети;
• процена одговора на примарне мере за постављање прогнозе претећег стања.

Општи режим лечења састоји се од обнављања проходности дисајних путева побољшањем реолошких својстава спутума и трахеобронхијалног испирања; обезбеђивања функције размене гасова у плућима оксигенацијом у комбинацији са константним позитивним експираторним притиском. Ако су друге методе лечења респираторне инсуфицијенције неефикасне, индикована је вештачка вентилација. Вештачка вентилација је главна компонента супституционе терапије која се користи у случају потпуне декомпензације спољашње респираторне функције. Ако жртва не успе да елиминише артеријску хипотензију у року од првог сата, то је такође индикација за прелазак на вештачку вентилацију са FiO2 ₌ 0,6. У овом случају треба избегавати високе концентрације кисеоника у гасној смеши. Важно је напоменути да неадекватна респираторна терапија такође представља потенцијалну претњу од развоја тешких неуролошких поремећаја. На пример, продужена вентилација коришћењем високих концентрација кисеоника без праћења pO2 _и pCO2 _може довести до хипероксије, хипокапније, респираторне алкалозе, насупрот којима се развија тешки спазм церебралних судова са накнадном церебралном исхемијом. Ситуацију значајно погоршава комбинација хипокапније и метаболичке алкалозе, чији развој олакшава неразумно честа употреба фуросемида (ласикс).

Аналгоседација и механичка вентилација такође смањују потрошњу кисеоника.

Потребно је напоменути карактеристике лечења таквих врста шока као што су опструктивни, анафилактички и неурогени. Препознавање и елиминисање узрока опструктивног шока је главни задатак терапије, уз инфузију. Обнављање ударног волумена и перфузије ткива настаје након перикардиоцентезе и дренаже перикардијалне шупљине код срчане тампонаде, пункције и дренаже плеуралне шупљине код тензионог пнеумоторакса, тромболитичке терапије (урокиназа, стрептокиназа или алтеплаза) код плућне емболије. Непосредна континуирана инфузија простагландина Е1 или Е2 током целог дана код новорођенчади са дуктус-зависним срчаним манама спречава затварање артеријског канала, што им спасава живот код таквих мана. У случају функционалног дуктус артериосуса и сумње на дуктус-зависни дефект, примена простина се започиње ниским дозама од 0,005-0,015 мцг/(кг x мин). Уколико постоје знаци затварања дуктуса артериозуса или ако је дуктус артериозус поуздано затворен, инфузија се започиње максималном дозом од 0,05-0,1 мцг/(кг x мин). Након тога, након отварања дуктуса артериозуса, доза се смањује на 0,005-0,015 мцг/(кг x мин). У случају анафилактичког шока, прво се интрамускуларно примењују адреналин у дози од 10 мцг/кг, антихистаминици (ефикаснија је комбинација блокатора Х2- и Х3-хистаминских рецептора) и глукокортикоидни хормони. За ублажавање бронхоспазма, салбутамол се инхалира путем небулизатора. Да би се елиминисала хипотензија, неопходна је инфузиона терапија и употреба инотропних средстава. Приликом лечења неурогеног шока, истиче се неколико специфичних тачака:

• потреба да се пацијент постави у Тренделенбургов положај;
• употреба вазопресора код шока рефракторног на инфузиону терапију;
• загревање или хлађење по потреби.

Циљеви лечења

Принципи и методе интензивне терапије шока код деце развијени и имплементирани у клиничкој пракси доприносе оптимизацији и побољшању резултата лечења. Непосредни циљ у терапији шока је постизање нормализације артеријског притиска, учесталости и квалитета периферног пулса, загревање коже дисталних делова екстремитета, нормализација времена пуњења капилара, менталног статуса, засићења венске крви више од 70%, појаве диурезе веће од 1 мл/(кг х), смањења серумског лактата и метаболичке ацидозе.