Лечење акромегалије и гигантизма

Лечење акромегалије треба да буде свеобухватно и да се спроводи узимајући у обзир облик, стадијум и фазу активности болести. Пре свега, усмерено је на смањење нивоа хормона раста у крвном серуму сузбијањем, уништавањем или уклањањем активног тумора који лучи СТХ, што се постиже коришћењем радиолошких, хируршких, фармаколошких метода лечења и њихове комбинације. Прави избор методе лечења и његова адекватност су превенција развоја накнадних компликација. У присуству компликација повезаних са губитком тропских функција хипофизе, поремећајем функционалне активности различитих органа и система, у лечење се додају средства која коригују неуролошке, ендокрине и метаболичке поремећаје.

Најчешће методе лечења болести укључују различите врсте спољашњег зрачења (рендгенска терапија, теле-γ-терапија интерстицијално-хипофизне регије, зрачење хипофизе протонским снопом). Ређе се користе имплантација радиоактивних изотопа у хипофизу - злата ( ¹⁹⁸ Au) и итријума ^90I ) - ради уништавања туморских ћелија, као и криодеструкција тумора употребом течног азота. Зрачење хипофизе изазива периваскуларну хијалинозу, која се јавља 2 или више месеци након зрачења. Међу наведеним методама, најперспективнија је зрачење хипофизе протонским снопом (у дози од 45 Gy до 150 Gy у зависности од запремине тумора). Зрачење је индиковано у активној фази акромегалије и одсуству брзог развоја визуелних и неуролошких поремећаја, тешког цефалгичног синдрома, као и у случајевима неефикасности претходног хируршког лечења или контраиндикација за њега.

Индикације за хируршко лечење су сада значајно проширене. Ако је тумор хипофизе мали и не протеже се ван турског седла (sella turcica), метода избора је селективна трансназална транссфеноидална аденомектомија, која пружа директан утицај на тумор хипофизе уз минималну трауму околних ткива. Компликације повезане са операцијом (ликвореја, менингитис, хеморагија) су ретке (мање од 1% случајева). Код значајних величина тумора хипофизе и екстраселарног раста, аденомектомија се изводи трансфронталним приступом. Индикације за такву операцију су прогресивно сужавање видних поља, неуролошки поремећаји, упорне главобоље и сумња на малигни тумор.

Рани знаци клиничке ремисије укључују нестанак знојења, смањење дебљине кожних набора и величине меког ткива, смањење отока, нормализацију крвног притиска и индекса метаболизма угљених хидрата. Објективни критеријум за адекватност лечења је смањење нивоа соматотропног хормона у крвном серуму, губитак почетне парадоксалне осетљивости соматотропног хормона на тиролиберин, L-допу и парлодел. Описане методе су једине адекватне за контролу соматотропне секреције код пацијената са хипофизним обликом акромегалије. Позитиван ефекат зрачења примећен је у 60% случајева. Смањење нивоа хормона раста у крви и ремисија болести обично се примећују 1-2 године након зрачења. У случају хируршке интервенције, позитиван ефекат се открива много раније. Оптимална опција у овом случају је комбинација хируршког лечења са накнадном радиотерапијом.

Идеја о централном пореклу акромегалије допринела је увођењу у клиничку праксу лекова који селективно утичу на одређене моноаминергичке системе мозга и исправљају соматотропну секрецију. Описан је позитиван ефекат алфа-адреноблокатора (фентоламин) и антисеротонергичких лекова (ципрохептадин, метисергид) код акромегалије.

Доказан је позитиван ефекат стимуланса допаминергичких рецептора (Л-допа, апоморфин, бромокриптин и његови аналоги - абергин, перголид, норпролак) код болести. Најперспективнији од лекова ове серије је парлодел (2-бромо-а-ергокриптин, бромокриптин) - полусинтетички алкалоид ергот, који има селективно, продужено дејство, блокирајући соматотропну секрецију. Нормално, лек доприноси повећању нивоа хормона раста у крви, док код акромегалије, према различитим ауторима, у приближно 40-60% случајева постоји парадоксална реакција на примену лека, изражена у значајном смањењу нивоа соматотропног хормона. Манифестација овог феномена повезана је са променом рецепторске активности аденоматозних ћелија, што је карактеристично за хипоталамички облик акромегалије. Употреба парлодела побољшава клиничко стање, обнавља оштећене функције и корелира са нормализацијом биохемијских и хормонских параметара. Под утицајем парлодела, који изазива реверзибилну блокаду хиперсекреције соматотропног хормона, примећује се повећање броја електронски густих гранула у цитоплазми туморских ћелија и кршење егзоцитозе, што указује на промене у секрецији хормона, а не на синтетичке могућности туморских ћелија.

Пре почетка лечења, степен осетљивости на лек треба утврдити једнократном применом 2,5 мг (1 таблета) парлодела. Смањење нивоа соматотропног хормона у крвном серуму за 50% или више од почетног нивоа у року од 4 сата након узимања лека је критеријум за његову ефикасност уз накнадну дуготрајну употребу. Почетна доза лека је 2,5 мг са постепеним повећањем. Парлодел се примењује 6 сати (4 пута дневно) након оброка. Оптимална терапијска доза је 20-30 мг лека дневно. На ефикасност терапије не утиче почетни ниво соматотропног хормона, претходни третман, као ни разлике у полу и старости. Уз дуготрајну употребу може се приметити синдром „бекства“, односно губитак осетљивости на лек, што захтева повећање дозе или промену методе лечења.

Употреба лека у случају осетљивости на њега је индикована у комбинацији са рутинским методама лечења. Парлодел се препоручује за употребу као средство преоперативне припреме, као и у периоду након завршетка радиотерапије док се не појави клинички ефекат зрачења. Као монотерапија, може се користити у случају неефикасности или контраиндикација за рутинске методе лечења акромегалије. У овом случају, терапију парлоделом треба спроводити доживотно, јер чак и уз дуготрајну употребу лека, његово повлачење доводи до поновног повећања нивоа соматотропног хормона и погоршања болести.

Обећавајући агенс за контролу соматотропне секреције код акромегалије је соматостатин, али његово кратко трајање дејства ограничава његову широку клиничку употребу. Тренутно су се појавили аналози соматостатина са трајањем дејства до 9 сати. Увођење продужених облика соматостатина омогућиће ефикасну физиолошку корекцију соматотропне функције код облика повезаних са хиперсекрецијом хормона раста. Тренутно се користе следећи аналози соматостатина: октреотид (200-300 мцг/дан), депо-октреотид - сандостатин-ЛАР (3-30 мг интрамускуларно једном на 28 дана), интраназални облик октреотида (500 мцг/дан).

Симптоматско лечење акромегалије првенствено је повезано са корекцијом постојећих ендокриних и соматских поремећаја. Пошто дијабетес мелитус код акромегалије карактерише изражена инсулинска резистенција, пожељно је користити оралне хипогликемијске лекове, углавном из групе бигванида. У присуству секундарне хипофункције штитне жлезде, надбубрежних жлезда и полних жлезда, спроводи се компензаторна хормонска терапија замене.

Прогноза, превенција акромегалије и гигантизма

Прогноза за акромегалију је првенствено одређена тежином туморског синдрома и карактеристикама болести. Код бенигног тока, прогноза за живот и радну способност је повољна. Адекватан третман подстиче дугорочну ремисију током многих година. Код малигног тока, прогнозу одређује благовременост уклањања тумора. Смртни исход је обично последица кардиоваскуларне и плућне инсуфицијенције, као и церебралних поремећаја и дијабетес мелитуса. Способност за рад зависи од стадијума и тока болести. Код бенигног тока акромегалије, радна способност се одржава дуго времена. Перзистентни губитак радне способности повезан је са развојем панхипопитуитаризма, визуелних и неуролошких поремећаја, израженим променама у мишићно-скелетном систему, прогресијом кардиопулмоналне инсуфицијенције и тешким дијабетес мелитусом.

Пацијентима са акромегалијом је потребан стални медицински надзор ендокринолога, неуролога и офталмолога.

Не постоје јасни подаци о ефикасности превенције акромегалије. Појава пролазних акромегалоидних промена код жена током пубертета или трудноће је релативна контраиндикација за наредне трудноће. Такве пацијенткиње треба да се уздрже од абортуса и кастрације. Са ове тачке гледишта, правилан третман хипергонадотропног хипогонадизма и климактеријског синдрома је превенција акромегалије. Превенција компликација повезаних са болешћу своди се на благовремену дијагнозу акромегалије и адекватност лечења.