Тренутне и нове опције лечења за пацијенте са COVID-19

Пандемијско ширење инфекције COVID-19 имало је велики утицај на глобални здравствени систем. Многи стручњаци су били приморани да обуставе нека текућа истраживања у корист развоја и тестирања нових лекова за лечење пацијената оболелих од коронавируса. Главни задатак научника постао је избор постојећих и стварање нових ефикасних лекова, уз истовремено стварање јасне базе доказа о њиховом позитивном дејству.

Имамо прилику да размотримо најрелевантније лекове који се данас користе за COVID-19.

Ремдесивир

Антивирусни лек широког спектра који инхибира РНК-зависну РНК полимеразу укључен је у протокол лечења COVID-19 у Сједињеним Државама, Уједињеном Краљевству и неколико европских земаља.

Европски и енглески специјалисти су дозволили употребу лека код деце узраста од 12 и више година, тежине преко 40 кг, као и код одраслих са упалом плућа и потребом за терапијом кисеоником. У Сједињеним Државама, захтеви за прописивање Ремдесивира су исти, укључујући и хитну помоћ за педијатријске пацијенте.

Међутим, СЗО не одобрава употребу Ремдесивира код хоспитализованих пацијената као додатне компоненте стандардног терапијског режима, без обзира на тежину патологије. То је због недостатка ефекта лека на смањење стопе смртности од COVID-19, или на рани нестанак симптома болести, у поређењу са стандардном терапијом. [ 1 ]

Мишљење представника Националног института за здравље Сједињених Држава је следеће:

• Ремдесивир је индикован за самосталну употребу (код пацијената са минималном потребом за терапијом кисеоником) или у комбинацији са дексаметазоном (код пацијената којима је потребна додатна оксигенација).
• Употреба Ремдесивира у комбинацији са дексаметазоном препоручује се пацијентима којима је потребна терапија кисеоником високог протока или неинвазивна механичка вентилација. Уколико постоје индикације за инвазивну механичку вентилацију или екстракорпоралну мембранску кисеонику, лек не треба прописивати.
• Ремдесивир се може прописати пацијентима којима није потребна терапија кисеоником, али који су склони прогресији патологије.
• Препоручује се употреба Ремдесивира 5 дана (или до отпуста из болнице, ако се то деси раније). Дозвољено је продужење курса лечења до 10 дана (у одсуству значајног клиничког побољшања).
• Лек не треба рутински користити за стационарно лечење пацијената којима није потребна оксигенација, са вредностима засићености кисеоником већим од 94%.

Због супротстављених препорука, пре употребе овог лека треба консултовати регионално специфичне смернице за лечење COVID-19.

Имдевимаб / Цасиривимаб (РЕГН-ЦОВ2)

Интравенски лек, мешавина хуманих имуноглобулина Г-1 антитела активних против патогена COVID-19, подвргава се даљим истраживањима. Међутим, у америчким клиникама лек је одобрен као хитна терапија за благу до умерену коронавирусну инфекцију код одраслих и деце. Велика Британија и европске земље још увек нису одобриле REGN-COV2, али Европска фармацеутска агенција наставља да проучава материјал у оквиру клиничких испитивања.

Прелазне студије су показале да Имдевимаб/Касиривимаб смањује вирусно оптерећење од почетног нивоа до 7. дана, првенствено код пацијената са незрелим имунолошким одговором или са високим почетним вирусним оптерећењем. [ 2 ]

Лек се показао неефикасним када се користи код хоспитализованих пацијената или код пацијената којима је потребна оксигенација. Истражује се могућност прописивања лека у случајевима када оксигенација није потребна или код пацијената којима је потребна терапија кисеоником са ниским протоком.

Показано је да лек успешно неутралише циркулишуће типове SARS-CoV-2 B.1.1.7 и B.1.351.

Објављени су подаци о позитивној употреби неутралишућих моноклонских антитела за превенцију болести код људи који су имали кућни контакт са оболелима од COVID-19: према студији, пасивна вакцинација са REGN-COV2 спречила је симптоматску патологију у 100% случајева и преполовила укупне стопе симптоматске и асимптоматске инфекције.

Пре него што се пропише лек, неопходно је да се упознате са специфичностима локалног протокола лечења.

Бамланивимаб

Још један представник интравенских неутралишућих моноклонских антитела, Бамланивимаб (LY-CoV555), је у фази истраживања. Амерички стручњаци су већ одобрили хитну употребу лека у терапијским режимима за благи и умерени COVID-19 код деце и одраслих. Друге земље још нису добиле одобрење. [ 3 ]

Према препорукама америчких стручњака, употреба Бамланивимаба може бити индикована код пацијената са повећаним ризиком од погоршања патологије. Контраиндикације укључују тешки COVID-19, касни стадијум болести, као и свакодневну амбулантну праксу.

Према најновијим подацима, Бамланивимаб у комбинацији са Етесевимабом смањује вирусно оптерећење 11. дана (монотерапија није показала такав ефекат). Није откривена неутрализација циркулишућих патологија типа Б.1.1.7 и Б.1.351.

Према резултатима студије BLAZE-2, лек смањује вероватноћу инфекције у кући (дому за старе) за 80%. [ 4 ]

Лек пролази кроз још једну фазу истраживања, тако да се не може препоручити за широку употребу: потребно је фокусирати се на локалне протоколе лечења.

Реконвалесцентна плазма

Крвни серум људи који су се опоравили од COVID-19 је биоматеријал који садржи готова антитела. Овај лек је дозвољен за употребу као хитна помоћ пацијентима на стационарним одељењима америчких клиника. Друге земље настављају да проучавају лек, сматрајући да су информације о њему недовољне.

Према најновијим подацима, реконвалесцентна плазма смањује стопу смртности хоспитализованих пацијената са COVID-ом за 9% (ако се пропише у року од три дана након дијагнозе) или за 12% (ако се пропише 4. дана или касније). Постоје информације о повећању клиренса вируса и повећању стопе клиничког побољшања као резултат употребе реконвалесцентне плазме. Доказан је позитиван ефекат ране примене лека на смањење прогресије патологије и инхибирање њене трансформације у тешки облик. [ 5 ]

Тренутно се спроводе додатне студије како би се проценила безбедност и ефикасност реконвалесцентног серума. [ 6 ]

Барицитиниб

Инхибитор Јанус киназе, барицитиниб, спречава поремећај регулације производње инфламаторних цитокина. У Сједињеним Државама, лек се користи као хитна терапија у комбинацији са Ремдесивиром, у случајевима сумње или потврђеног COVID-19 код пацијената (деца од две године и одрасли) којима је потребна додатна оксигенација, инвазивна механичка вентилација или екстракорпорална мембранска кисеонична терапија.

Барицитиниб се користи у комбинацији са ремдесивиром када се кортикостероиди не могу применити код хоспитализованих неинтубираних пацијената којима је потребна терапија кисеоником. Монотерапија леком тренутно није одобрена. [ 7 ]

Локални протоколи лечења могу се разликовати од региона до региона и од земље до земље, зато их детаљно прегледајте пре почетка терапије. [ 8 ]

Лекови који инхибирају интерлеукин-6

Инхибитори интерлеукина-6 везују се за рецепторе и инхибирају пренос импулса. Интерлеукин-6 је проинфламаторни цитокин. Код синдрома ослобађања цитокина изазваног COVID-19, пацијентима се препоручује да се подвргну пробној примени ових лекова - посебно силтуксимаба, тоцилизумаба. Такви лекови су добили одобрење у бројним земљама, али се налазе на листи лекова који нису прописани за употребу.

Британски стручњаци препоручују прописивање таквих лекова одраслим пацијентима који су у критичном стању на одељењу интензивне неге са тешком упалом плућа и којима је потребна респираторна подршка. Ова препорука се заснива на доказаним информацијама о смањењу стопе смртности за 24% уз употребу ових инхибитора ИЛ-6 у року од 24 сата од тренутка пријема пацијента на одељење интензивне неге. Такође је утврђено значајно смањење периода болничког боравка на интензивној нези: такав ефекат се успешно допуњује употребом глукокортикостероида. [ 9 ]

Једнократна доза тоцилизумаба у комбинацији са дексаметазоном може се применити код особа којима је потребна механичка вентилација или терапија кисеоником високог протока због погоршања респираторне инсуфицијенције. [ 10 ], [ 11 ]

Предности инхибитора ИЛ-6:

• смањити ризик од механичке вентилације код хоспитализованих пацијената;
• смањити морталитет без повећања ризика од секундарне инфекције (у поређењу са стандардном терапијом).

Не препоручује се примена инхибитора ИЛ-6 пацијентима којима није потребан премештај на одељење интензивне неге.

Инхибитори интерлеукина-6 нису укључени у све протоколе лечења COVID-19, па треба размотрити локално одобрене режиме лечења.

Ивермектин

Антипаразитски лек широког спектра, Ивермектин, показао је ефикасност против инфекције коронавирусом коришћењем ин витро технологије. Међутим, лек се тренутно даљим тестирањем.

Више студија, које стручњаци још нису проценили, открило је контрадикторне чињенице:

• Према неким подацима, узимање Ивермектина нема клинички позитиван ефекат, а у неким случајевима чак погоршава ток патологије;
• Према другим подацима, на позадини Ивермектина, симптоматски период и трајање елиминације патогена из тела су значајно смањени, инфламаторни маркери и стопе смртности су смањени.

Да би се добили јасни и поуздани резултати, тренутно се спроводе снажнија и опсежнија клиничка испитивања, чији ће напредак бити објављен у блиској будућности. [ 12 ]

Анакинра

Ињекциони (IV, SC) лек који инхибира интерлеукин-1, Анакинра, прописује се пацијентима у тест верзији за лечење синдрома ослобађања цитокина изазваног COVID-19. Лек је добио одобрење у многим земљама, али тренутно не постоји потпуна база доказа о ефикасности, безбедности и економској исплативости лечења пацијената са компликацијом у облику секундарне хемофагоцитне лимфохистиоцитозе овим леком.

Бројне студије су пронашле већу стопу преживљавања код пацијената са акутним респираторним дистресом и тешком упалом: њима је давана Анакинра у већим дозама уз неинвазивну механичку вентилацију и стандардни третман хидроксихлорокином, лопинавиром/ритонавиром. Постоје докази о смањеној потреби за инвазивном механичком вентилацијом и смањењу морталитета код пацијената са тешким обликом COVID-19 уз употребу Анакинре.

Лек може бити користан код синдрома ослобађања цитокина ако се примени што је пре могуће. У благим до умереним случајевима инфекције коронавирусом, употреба Анакинре се не препоручује.

Имуноглобулин за интравенозну примену

Ово је биопроизвод крви направљен од плазме здравих људи. Имуноглобулин делује као имуномодулатор, сузбијајући преактиван имуни одговор. Производ је добио одобрење у многим земљама, иако се његова база доказа сматра донекле ограниченом (првенствено због недостатка времена). [ 13 ]

Ретроспективна анализа је показала да додатна употреба интравенског имуноглобулина током прва 2 дана након хоспитализације помаже у смањењу потребе за механичком вентилацијом и скраћивању периода лечења. [ 14 ]

Због недостатка довољних доказа, имуноглобулин се још увек не може сматрати препорученим третманом: одлука о његовој употреби треба да буде у складу са прихваћеним локалним терапијским протоколом. [ 15 ]

Матичне ћелије

Проучавање имуномодулаторне активности мезенхималних матичних ћелија је активно започело. Научници верују да су оне способне да смање степен оштећења респираторног система и сузбију процес ћелијски посредоване имунолошке упале. [ 16 ]

Тренутно се мезенхималне матичне ћелије од одраслих донора проучавају као терапијски биопрепарат за умерени до тешки акутни дистрес синдром код пацијената којима је потребна механичка вентилација. [ 17 ]

Интерферони

Стручњаци разматрају могућност употребе интерферона са антивирусним својствима. Док се не постигне потпуна база доказа, не препоручује се употреба интерферона код пацијената са тешким и критичним облицима COVID-19. [ 18 ]

Тренутно су познате следеће тачке:

• Интерферон β-1а није показао посебну ефикасност.
• Показано је да инхалирани интерферон β-1а повећава шансе за клиничку оптимизацију и убрзава опоравак.
• Пегинтерферон λ је показао смањење вирусног оптерећења и повећање учесталости негативних назофарингеалних брисева 7. дана код пацијената са благим до умереним обликом COVID-19.

Пре употребе интерферона, важно је добити савет у складу са протоколом лечења релевантног региона.

Витамини

Неки стручњаци указују на препоручљивост прописивања суплемената витамина Д. Иако је база доказа за овај лек изузетно ограничена, мета-анализе су показале да такви суплементи имају потенцијал да смање тежину болести. Веће дозе ергокалциферола значајно су смањиле учесталост пријема на одељење интензивне неге и помогле у оптимизацији исхода болести. [ 19 ]

Суплементи витамина Ц генерално позитивно утичу на ток вирусних патологија. Међутим, нема довољно доказа о ефикасности аскорбинске киселине код тешких и критичних облика COVID-19. [ 20 ]

Пилотска рандомизована студија је показала да интравенска ињекција високих доза аскорбинске киселине потенцијално побољшава оксигенацију и смањује морталитет код критично болесних пацијената. Међутим, овај рад је сматран лошег квалитета.[ 21 ],[ 22 ]

Нема довољно доказа о ефикасности лекова као што су Лопинавир/Ритонавир (орални инхибитори протеазе) и Хидроксихлорокин/Хлорокин (антиреуматски, антиинфламаторни и имуномодулаторни лекови). [ 23 ] СЗО не може препоручити употребу лекова са ниским или умереним доказима о ефикасности и безбедности.