Трансплантација: индикације, припрема, техника трансплантације

Клиничка трансплантологија је комплекс медицинских знања и вештина које омогућавају употребу трансплантације као методе лечења различитих болести које нису подложне традиционалним методама лечења.

Главне области рада у области клиничке трансплантологије:

• идентификација и избор потенцијалних прималаца донорских органа;
• извођење одговарајуће хируршке интервенције;
• спровођење адекватног имуносупресивног третмана како би се максимизирало преживљавање трансплантата и примаоца.

Клиничка трансплантологија се развија на основу најсавременијих метода дијагностике, хирургије, анестезиологије и реаниматологије, имунологије, фармакологије итд. Заузврат, практичне потребе клиничке трансплантологије подстичу развој назначених области медицинске науке.

Развој клиничке трансплантологије олакшан је експерименталним радом руског научника В. П. Демихова 40-60-их година прошлог века. Он је поставио темеље хируршким методама трансплантације различитих органа, али се клинички развој његових идеја одвијао у иностранству.

Први успешно трансплантирани орган био је бубрег (Мареј Џ., Бостон, САД, 1954). Била је то сродна трансплантација: донор је био идентични близанац примаоца, који је патио од хроничне бубрежне инсуфицијенције. Године 1963, Т. Старцл у Денверу (САД) је покренуо клиничку трансплантацију јетре, али је прави успех постигнут тек 1967. Исте године, Х. Баријард у Кејптауну (Јужна Африка) је извршио прву успешну трансплантацију срца. Прву трансплантацију кадаверичног панкреаса човеку извршили су 1966. В. Кели и Р. Лилехеј на Универзитетској клиници у Минесоти (САД). Сегмент панкреаса и бубрег су имплантирани пацијенту са дијабетес мелитусом са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом. Као резултат тога, први пут је постигнута готово потпуна рехабилитација пацијента - одбијање инсулина и дијализе. Панкреас је други чврсти орган после бубрега који је успешно трансплантиран са живог сродног донора. Слична операција је такође изведена на Универзитету у Минесоти 1979. године. Прву успешну трансплантацију плућа извршио је Џ. Харди 1963. године у клиници у Мисисипију (САД), а 1981. године Б. Рајц (Станфорд, САД) је постигао успех трансплантацијом комплекса срце-плућа.

Година 1980. се сматра почетком „циклоспоринске“ ере у историји трансплантологије, када је, након експеримената Р. Калнеа у Кембриџу (Велика Британија), у клиничку праксу уведен фундаментално нови имуносупресор, циклоспорин. Употреба овог лека значајно је побољшала резултате трансплантације органа и омогућила постизање дугорочног преживљавања прималаца са функционалним трансплантатима.

Крај осамдесетих и почетак деведесетих година 20. века обележен је појавом и развојем новог правца у клиничкој трансплантологији - трансплантацијом фрагмената јетре од живих донора (Raya S, Бразил, 1988; Strong RV, Аустралија, 1989; Brolsh H., САД, 1989).

У нашој земљи, прву успешну трансплантацију бубрега извршио је академик Б. В. Петровски 15. априла 1965. године. Ова трансплантација са живог сродног донора (са мајке на сина) означила је почетак развоја клиничке трансплантологије у домаћој медицини. Године 1987, академик В. И. Шумаков извршио је прву успешну трансплантацију срца, а 1990. године, група специјалиста из Руског научног центра за хирургију Руске академије медицинских наука (РНЦХ РАМН) предвођена професором А. К. Ерамишанцевим извршила је прву ортотопску трансплантацију јетре у Русији. Године 2004. извршена је прва успешна трансплантација панкреаса (коришћењем његовог дисталног фрагмента од живог сродног донора), а 2006. године - танког црева. Од 1997. године, РНЦХ РАМН обавља сродне трансплантације јетре (С. В. Готје).

Сврха трансплантације

Медицинска пракса и бројне студије домаћих аутора указују на присуство великог броја пацијената који пате од неизлечивих болести јетре, бубрега, срца, плућа и црева, код којих уобичајено коришћене методе лечења само привремено стабилизују стање пацијената. Поред хуманитарног значаја трансплантације као радикалног облика помоћи који омогућава очување живота и обнављање здравља, очигледна је и њена социо-економска ефикасност у поређењу са дугорочним, скупим и узалудним конзервативним и палијативним хируршким лечењем. Као резултат примене трансплантације, друштво се враћа својим пуноправним члановима са очуваном радном способношћу, могућношћу стварања породице и рађања деце.

Индикације за трансплантацију

Светско искуство у трансплантацији показује да резултати интервенције у великој мери зависе од исправности процене индикација, контраиндикација и избора оптималног времена за операцију код конкретног потенцијалног примаоца. Ток болести захтева анализу са становишта животне прогнозе како у одсуству, тако и након трансплантације, узимајући у обзир потребу за доживотном имуносупресијом лекова. Неефикасност терапијских или хируршких метода лечења је главни критеријум у избору потенцијалних прималаца донорских органа.

Приликом одређивања оптималног времена за трансплантацију код деце, старост детета је од великог значаја. Уочено побољшање резултата трансплантације органа са повећањем старости и телесне тежине није разлог за одлагање, на пример, код трансплантације јетре код билијарне атрезије или акутне инсуфицијенције јетре. С друге стране, релативно стабилно стање детета, на пример, са холестатским лезијама јетре (билијарна хипоплазија, Каролијева болест, Бајлерова болест итд.), хронична бубрежна инсуфицијенција са ефикасном перитонеалном или хемодијализом омогућава одлагање операције док дете не постигне стабилније стање на позадини конзервативног лечења. Истовремено, период за који се трансплантација одлаже не би требало да буде неразумно дуг, како кашњење у физичком и интелектуалном развоју детета не би постало неповратно.

Стога се постулирају следећи принципи и критеријуми за избор потенцијалних прималаца за трансплантацију органа:

• Индикације за трансплантацију:
  • неповратно прогресивно оштећење органа, које се манифестује једним или више синдрома који угрожавају живот;
  • неефикасност конзервативне терапије и хируршких метода лечења.
• Нема апсолутних контраиндикација.
• Повољна животна прогноза након трансплантације (у зависности од нозолошког облика болести).

Индикације за трансплантацију су веома специфичне за сваки одређени орган и одређене су спектром нозолошких облика. Истовремено, контраиндикације су прилично универзалне и треба их узети у обзир приликом одабира и припреме прималаца за трансплантацију било ког органа.

Припрема за трансплантацију

Преоперативна припрема се спроводи са циљем могућег побољшања здравственог стања потенцијалног примаоца и елиминисања фактора који могу негативно утицати на ток операције и постоперативни период. Дакле, можемо говорити о две компоненте преоперативног третмана потенцијалних прималаца донорских органа:

• лечење усмерено на елиминисање или минимизирање релативних контраиндикација за трансплантацију;
• лечење усмерено на одржавање живота пацијента док чека трансплантацију и оптимизацију његовог физичког стања у време операције.

Листа чекања - документ за регистрацију пацијената којима је потребна трансплантација одређеног органа. Садржи податке о пасошу, дијагнозу, датум њеног успостављања, тежину болести, присуство компликација, као и податке неопходне за избор донорског органа - крвну групу, антропометријске параметре, резултате ХЛА типизације, ниво претходних антитела итд. Подаци се стално ажурирају због укључивања нових пацијената на листу, промена у њиховом статусу итд.

Пацијент се не ставља на листу чекања за донорски орган ако постоје жаришта инфекције ван органа који се замењује, јер могу изазвати озбиљне компликације на позадини имуносупресивне терапије у посттрансплантационом периоду. У складу са природом инфективног процеса, спроводи се његово лечење, ефикасност се прати серијским бактериолошким и вирусолошким испитивањима.

Имуносупресија лековима, која се традиционално спроводи ради минимизирања аутоимуних манифестација хроничних болести јетре, бубрега, срца, плућа и предвиђа примену великих доза кортикостероида, ствара повољне услове за развој различитих инфективних процеса и постојање патогене флоре, која се може активирати након трансплантације. Као резултат тога, терапија кортикостероидима се отказује током преоперативне припреме, након чега се санирају сва жаришта бактеријске, вирусне и/или гљивичне инфекције.

Током прегледа пацијената, посебно деце, откривају се поремећаји нутритивног статуса различитог степена тежине, чија је корекција висококалоричним смешама које садрже велику количину протеина тешка код пацијената са болестима јетре и бубрега. Из тог разлога, препоручљиво је користити нутритивне препарате који се састоје углавном од аминокиселина са разгранатим ланцима, кето аналога есенцијалних аминокиселина и биљних протеина, уз надокнађивање недостатка витамина и минерала растворљивих у мастима. Пацијенти са синдромом цревне инсуфицијенције који чекају трансплантацију танког црева треба да се подвргну комплетној парентералној исхрани.

Важна компонента преоперативне неге потенцијалног примаоца је психолошка припрема.

Интегрисана процена индикатора стања пацијента нам омогућава да одредимо прогнозу болести и доделимо пацијента једној или другој групи према степену хитности трансплантације:

• Пацијентима којима је потребна континуирана интензивна нега потребна је хитна хируршка интервенција.
• Пацијентима којима је потребна болничка медицинска помоћ обично је потребна операција у року од неколико недеља.
• Пацијенти у стабилном стању могу чекати неколико месеци на трансплантацију, уз периодичну хоспитализацију како би се спречило напредовање хроничних компликација болести.

Донорски органи за трансплантацију

Сродна трансплантација постала је могућа због присуства парних органа (бубрези, плућа) и посебних анатомских и физиолошких својстава неких непарних чврстих људских органа (јетра, панкреас, танко црево), као и због сталног усавршавања хируршких и парахируршких технологија.

Истовремено, односи унутар троугла „пацијент-живи донор-лекар“ граде се не само на општеприхваћеним деонтолошким позицијама, када је прерогатив у потпуности дат пацијенту, већ уз информисано и добровољно доношење одлуке донора.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Карактеристике хируршке интервенције током трансплантације

Идеолошка основа операције на живом донору је комбинација минимизирања ризика од донора и добијања висококвалитетне трансплантације. Ове интервенције имају низ карактеристичних карактеристика које не дозвољавају да се класификују као опште хируршке манипулације:

• операција се изводи на здравој особи;
• компликације представљају претњу по живот и здравље две особе одједном - донора и примаоца;
• Мобилизација органа или одвајање његовог фрагмента врши се под условима континуиране циркулације крви датог органа.

Главни задаци хируршке технике и анестезиолошке неге код живих донора:

• минимизирање хируршке трауме;
• минимизирање губитка крви;
• искључивање исхемијског оштећења органа током хируршких процедура;
• смањење времена термалне исхемије током трансплантације.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Перфузија и очување фрагментираног трансплантата

Без обзира на врсту добијеног трансплантата, одмах након вађења из тела донора, трансплантат се ставља у посуду са стерилним ледом, где се након канулације доводног суда започиње перфузија конзервансним раствором на температури од +40 °C. Тренутно се у пракси сродних трансплантација најчешће користи конзервансни раствор „Кустодиол“. Критеријум за довољност перфузије је проток чистог (без примеса крви) конзервансног раствора из ушћа трансплантационе вене. Затим се трансплантат ставља у конзервансни раствор на температури од +40 °C, где се чува до имплантације.

Радне карактеристике

Трансплантација може бити компликована последицама претходних операција на органима абдомена или грудног коша, па се одлука о укључивању таквих пацијената међу потенцијалне примаоце доноси у зависности од индивидуалног искуства хирурга који изврши трансплантацију.

Контраиндикације за трансплантацију

Контраиндикације за трансплантацију подразумевају присуство било којих болести или стања код пацијента која представљају непосредну претњу по живот и не само да се не могу елиминисати трансплантацијом, већ се могу и погоршати као резултат њене примене или накнадне имуносупресивне терапије, што доводи до фаталног исхода. Постоји одређена група стања код којих трансплантација, чак и ако постоје индикације, делује очигледно бесмислено или штетно са становишта животне прогнозе за одређеног пацијента.

Контраиндикације за трансплантацију органа деле се на апсолутне и релативне. Следеће се сматрају апсолутним контраиндикацијама:

• некорективне дисфункције виталних органа, укључујући централни нервни систем;
• инфективни процес ван органа који треба заменити, као што је присуство туберкулозе, АИДС-а или било које друге неизлечиве системске или локалне инфекције;
• онколошке болести ван органа који треба заменити;
• присуство развојних дефеката повезаних са основном болешћу, који се не могу исправити и нису компатибилни са дуговечношћу.

У процесу акумулирања искуства у клиничкој трансплантологији, усавршаване су методе припреме прималаца и одржавања њихових виталних функција док чекају операцију. Сходно томе, неке контраиндикације које су се раније сматрале апсолутним постале су релативне контраиндикације, односно стања која повећавају ризик интервенције или компликују њено техничко спровођење, али у случају успеха не погоршавају повољну прогнозу након операције.

Унапређење хируршких и анестезиолошких техника омогућило је оптимизацију услова за трансплантацију чак и у неонаталном периоду. На пример, рани узраст детета је искључен са листе контраиндикација. Границе максималног узраста потенцијалног примаоца се постепено померају, јер контраиндикације нису толико одређене њиме колико пратећим болестима и могућношћу спречавања компликација.

У процесу припреме пацијента за трансплантацију одређеног органа, успешна корекција статуса је могућа уз минимизирање, па чак и елиминисање низа релативних контраиндикација (инфекције, дијабетес мелитус итд.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Реакција одбацивања и имуносупресивна терапија

Приликом уласка у тело примаоца, трансплантат постаје узрок и објекат имунолошког одговора. Реакција на донорски орган обухвата читав комплекс секвенцијалних ћелијских и молекуларних процеса, који заједно одређују клиничку слику синдрома одбацивања. Главним компонентама његовог настанка сматрају се претходно постојећа донор-специфична HLA антитела и „препознавање“ од стране имуног система генетски страних HLA антигена. Према механизму деловања на ткива донорског органа, разликују се одбацивање са превлашћу активности антитела (хуморално, хиперакутно одбацивање) и акутно ћелијско одбацивање. Треба узети у обзир да оба механизма могу бити укључена у развој ове реакције. У каснијим фазама након трансплантације може се развити хронично одбацивање донорског органа, које се заснива углавном на механизмима имуних комплекса.

Избор протокола имуносупресивног лечења зависи од многих фактора: врсте донорског органа, подударности крвне групе, компатибилности ткива, квалитета трансплантата и почетног стања примаоца. Имуносупресија у различитим фазама посттрансплантационог периода мења се у складу са манифестацијама реакције одбацивања и општим стањем пацијента.

Употреба сродних трансплантата значајно поједностављује спровођење имуносупресије лековима. Ово је посебно приметно када најближи сродници примаоца постану донори: родитељи или браћа и сестре. У таквим случајевима, подударање се примећује за три или четири HLA антигена од шест стандардно дијагностикованих. Упркос чињеници да је реакција одбацивања свакако присутна, њене манифестације су толико безначајне да се могу зауставити мањим дозама имуносупресора. Вероватноћа кризе одбацивања сродног трансплантата је веома мала и може се изазвати само неовлашћеним повлачењем лекова.

Добро је познато да трансплантација органа подразумева имуносупресивни третман током целог периода функционисања донорског органа у телу примаоца. У поређењу са другим трансплантабилним органима, као што су бубрег, панкреас, плућа, срце и танко црево, јетра заузима посебан положај. То је имунокомпетентан орган који је толерантан на имуни одговор примаоца. Више од 30 година искуства у трансплантацији показало је да уз правилну имуносупресију, просечно време преживљавања трансплантата јетре значајно премашује време преживљавања других трансплантабилних органа. Око 70% прималаца донора јетре показује десетогодишње преживљавање. Дугорочна интеракција трансплантата јетре са телом примаоца ствара такозвани микрохимеризам, који пружа повољне услове за постепено смањење доза имуносупресива до прекида примене кортикостероида, а затим, код неких пацијената, до потпуног прекида примене имуносупресије лековима, што је реалније за примаоце сродних трансплантата због очигледно веће почетне компатибилности ткива.

Методологија и накнадна нега

Принципи добијања трансплантата од донора са можданом мртвом функцијом

Донорски органи се ваде из тела преминулог током сложене хируршке интервенције, која подразумева добијање максималног могућег броја кадаверских органа погодних за трансплантацију пацијентима који чекају трансплантацију (вишеорганско вађење). Срце, плућа, јетра, панкреас, црева и бубрези се добијају у оквиру вишеорганског вађења. Дистрибуцију донорских органа врши регионални центар за координацију донирања органа у складу са општом листом чекања свих трансплантационих центара који послују у региону на основу индивидуалних показатеља компатибилности (крвна група, типизација ткива, антропометријски параметри) и информација о императиву пацијентових индикација за трансплантацију. Поступак вишеорганског вађења органа развила је светска трансплантациона пракса. Постоје различите модификације које омогућавају максимално очување квалитета органа. Хладна перфузија органа конзервансним раствором се врши директно у телу преминулог, након чега се органи ваде и стављају у контејнере у којима се транспортују до одредишта.

Коначна припрема донорских органа за имплантацију врши се директно у операционој сали где се налази прималац. Сврха припреме је прилагођавање анатомских карактеристика трансплантата онима примаоца. Истовремено са припремом донорског органа, операција се изводи и на примаоцу у складу са изабраном опцијом имплантације. Савремена клиничка трансплантологија у трансплантацији срца, јетре, плућа, срчано-плућног комплекса и танког црева подразумева уклањање погођеног органа са накнадном имплантацијом донорског органа на његово место (ортотопска трансплантација). Истовремено, бубрег и панкреас се имплантирају хетеротопски, без обавезног уклањања сопствених органа примаоца.

Добијање органа или њихових фрагмената од живих (сродних) донора

Органи који се могу добити од живог донора без наношења штете по његово здравље су бубрег, фрагменти јетре, дистални фрагмент панкреаса, део танког црева и режањ плућа.

Неоспорна предност трансплантације од живог донора је независност од система снабдевања кадаверичним органима и, сходно томе, могућност планирања времена операције у зависности од стања примаоца.

Главна предност трансплантације од живог донора је предвидљив квалитет органа селекцијом и, у неким случајевима, припремом сродних донора. То је због чињенице да су код сродне донације негативни хемодинамски и лековити ефекти у периоперативној фази практично искључени за донора. На пример, када се користи кадаверична јетра, вероватноћа тежег почетног оштећења паренхима је увек већа него код сродне трансплантације. Тренутни ниво хирургије јетре и метода очувања органа омогућава добијање висококвалитетног трансплантата од живог донора са минималним исхемијским и механичким оштећењима.

За разлику од трансплантације органа добијеног постхумно, употреба органа или фрагмента органа од блиског сродника омогућава очекивање његове повољније имунолошке адаптације у организму примаоца због сличних HLA карактеристика хаплотипова. У крајњој линији, резултати водећих светских трансплантационих центара указују на боље дугорочно преживљавање прималаца и трансплантата након сродне трансплантације него након трансплантације кадаверичних органа. Конкретно, „полуживот“ кадаверичне трансплантације бубрега је око 10 година, док за сродне трансплантације прелази 25 година.

Период након трансплантације

Посттрансплантациони период је живот примаоца са функционалним трансплантираним органом. Његов нормалан ток код одраслог примаоца подразумева опоравак од основне болести, физичку и социјалну рехабилитацију. Код деце, посттрансплантациони период треба да гарантује додатне услове, као што су физички раст, интелектуални развој и полно сазревање. Тежина почетног стања потенцијалних прималаца донорских органа, траума и трајање операције у комбинацији са потребом за посттрансплантационим имуносупресивним лечењем одређују специфичности управљања овим контингентом пацијената. То подразумева активну превенцију, дијагнозу и елиминацију компликација, супституциону терапију усмерену на компензацију претходно оштећених функција, као и праћење процеса рехабилитације.

Посебности постоперативног лечења код прималаца

Присуство вишеструких фактора ризика, као што су продужена опсежна операција, присуство дренова, имуносупресија лековима и продужена употреба централних венских катетера, основа је за масивну и продужену антибиотску профилаксу. У ту сврху, интраоперативна интравенска примена цефалоспоринских лекова треће или четврте генерације се наставља у дози од 2000-4000 мг/дан [код деце - 100 мг/кг x дан)]. Антибактеријски лекови се мењају у зависности од клиничке и лабораторијске слике и у складу са осетљивошћу микрофлоре откривеном бактериолошким тестирањем. Свим пацијентима се прописује флуконазол у дози од 100-200 мг/дан од првог дана након трансплантације ради спречавања гљивичних инфекција и ганцикловир у дози од 5 мг (D кг x дан) ради спречавања цитомегаловирусних, херпес и Епштајн-Барових инфекција. Период употребе флуконазола одговара периоду антибиотске терапије. Профилактички курс ганцикловира је 2-3 недеље.

Корекција нутритивног статуса уз максимално адекватно надокнађивање енергетских утрошака и благовремену компензацију поремећаја метаболизма протеина постиже се уравнотеженом парентералном и ентералном исхраном. У прва 3-4 дана сви примаоци добијају комплетну парентералну исхрану [35 kcal/(kg x дан)], која је укључена у протокол инфузионе терапије. Заменска терапија се спроводи инфузијом свеже замрзнуте плазме у комбинацији са раствором албумина.

Потреба за сталном применом кортикостероида, као и склоност ка развоју ерозивних и улцеративних лезија горњег гастроинтестиналног тракта на позадини стресне ситуације у раном постоперативном периоду, захтевају обавезну примену блокатора Х2-хистаминских рецептора, антацида и омотача.

Трансплантација органа омогућава спасавање живота и враћање здравља великом броју пацијената са озбиљним болестима које се не могу излечити другим методама. Клиничка трансплантологија захтева од лекара трансплантолога опсежно знање не само из хирургије, већ и из области парахируршких специјалности, као што су интензивна нега и екстракорпорална детоксикација, имунологија и имуносупресија лековима, превенција и лечење инфекција.

Даљи развој клиничке трансплантологије у Русији подразумева успостављање, организовање и непрекидно функционисање система обезбеђивања органа према концепту мождане смрти. Успешно решавање овог проблема зависи, пре свега, од нивоа свести становништва у области реалних могућности трансплантације органа и високог хуманизма донирања органа.