Трахома

Трахома је специфична, контактно преносива хронична инфективна, обично билатерална, упала коњунктиве ока, изражена њеном дифузном инфилтрацијом са формирањем фоликула (зрна), њиховом дегенерацијом, распадањем и накнадним ожиљавањем.

Епидемиологија

Тренутно, трахом погађа око 400 милиона људи широм света, а постоји 4 до 5 милиона људи који су слепи због трахома. Првенствено се јавља у Африци, на Блиском истоку, у Азији, Централној и Јужној Америци, посебно у подручјима са пренасељеношћу и лошим санитарним условима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци трахоми

Узрочник трахома је Chlamydia trachoma A, B, C, коју су 1907. године открили Провазек и Халберштатер. Хламидије су облигатни интрацелуларни паразити. Трахома се преноси са ока на око преко контаминираних руку или заједничких предмета (пешкир). Муве такође играју важну улогу у преношењу инфекције.

Инкубациони период трахома траје од 5 до 12 дана. Главна суштина болести коњунктиве код трахома је формирање фоликула и инфилтрација, карактеристична особина је неизбежан развој ожиљака на коњунктиви на месту инфилтрације и фоликула за типичан трахом. Нестанак инфилтрације и трансформација фоликула у ожиљно ткиво завршава трахом. Трахом погађа само коњунктиву ока и није локализован на другим слузокожама. У експерименталној студији трахома на животињама није било могуће добити типичан трахом на коњунктиви чак ни антропоидних мајмуна.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми трахоми

Трахома је хронична. Обично почиње неприметно, једва приметним мукопурулентним исцедком из коњунктивалне шупљине, понекад праћеним сврабом, фотофобијом, лакримацијом, псеудоптозом (због отока капака). Процес је обично билатеран, израженији на коњунктиви горњег прелазног набора горњег капка.

Симптоми варирају у зависности од степена инфилтрације, зрна и папила, и пратећих компликација. Међутим, могуће је поделити ток трахома у 4 фазе.

Трахом карактерише ширење процеса на рожњачу. У површинском слоју горње ивице (лимбуса) рожњаче појављују се мали тачкасти инфилтрати, којима се приближавају танке петље коњунктивалних крвних судова. У овом случају, пацијенти доживљавају лакримацију, фотофобију, блефароспазам. Почетни знаци трахома рожњаче могу се појавити већ у његовим најранијим фазама, што је од великог значаја у дијагностици. Често, посебно уз рано лечење, оштећење рожњаче трахомом може бити ограничено на ово. Затим се инфилтрати решавају, очи се смирују, али мрежа танких површинских крвних судова остаје доживотно.

У тежим случајевима, може се појавити већи број нових инфилтрата, али испод места где су крвни судови срасли. Инфилтрати се могу ширити низ обод рожњаче, спајати једни са другима, формирајући тако дифузно површинско замућење рожњаче, које је прожето крвним судовима. Епител рожњаче изнад замућења постаје нераван и храпав. Таква површинска васкуларна упала рожњаче назива се панус (од грчког pannus - „завеса“).

Обично панус, спуштајући се низ рожњачу, достиже њен центар и нагло се прекида, али се може проширити и даље на целу рожњачу. Степен инфилтрације рожњаче и развој крвних судова у њој код пануса су веома различити. Постоје 2 облика пануса: танак панус, код кога постоји незнатна и једва изражена васкуларизована инфилтрација рожњаче; васкуларни панус, код кога рожњача, због значајне инфилтрације и обиља новоформираних крвних судова, поприма облик меснатих израслина и стога се назива и „саркоматозни панус“.

Трахоматозни панус се јавља у било којој фази трахома, без обзира на тежину и обим процеса у коњунктиви. Трахоматозни панус може настати кроз захваћену коњунктиву капака са усном мембраном или као резултат ширења процеса коњунктиве очне јабучице на рожњачу. Трахоматозни панус, у зависности од његове распрострањености, природе и степена промена на рожњачи, смањује вид. Панус има велику склоност ка рецидиву. Оштећење рожњаче је готово стални пратилац трахома и служи као важан диференцијално-дијагностички знак, посебно у почетној фази, када нема знакова ожиљавања. Стога, ако се сумња на трахом, горњи део лимбуса треба веома пажљиво прегледати лупом.

Као што је већ напоменуто, у већини случајева трахома почиње непримећено и развија се постепено и споро. Често пацијенти, не доживљавајући никакву посебну патњу, дуго не траже медицинску помоћ, не знајући шта им болест прети у будућности. Истовремено, пацијенти су извор инфекције за друге. Често такви пацијенти траже помоћ тек када имају гнојни исцедак из очију или када почну да губе вид.

Пацијенти који траже помоћ на самом почетку болести, када се могу видети почетни облици трахома описани горе, жале се на осећај страног тела у оку, топлоту, пецкање, појаву мукозног секрета ујутру и слепљене трепавице.

Насупрот томе, неки пацијенти, упркос присуству знакова цветања трахома, па чак и узнапредовалог процеса ожиљавања, не доживљавају никакве непријатне сензације. Ови пацијенти се идентификују током превентивних прегледа одређених група становништва, посебно школске деце, јер трахома код деце обично протиче много лакше него код одраслих. Питање могућности акутног почетка трахома, када болест почиње акутним инфламаторним појавама уз присуство фотофобије, лакримације, оштрог бола и велике количине гнојног исцедка, је контроверзно; затим све ове акутне појаве нестају, а фоликули и инфилтрација, тј. знаци прве фазе трахома, долазе до изражаја. Тада болест протиче у свом уобичајеном хроничном облику. Више научника категорично пориче могућност акутног трахома, верујући да се у тим случајевима обичном трахому придружује нека пратећа инфекција (Кох-Вилксови бацили, веома чести код трахома, пнеумококе итд.).

Фазе

Прва фаза трахома у почетној фази има изражену инфилтрацију слузокоже капака и развој фоликула само у прелазним наборима: у развијеном облику, дифузна инфилтрација и фоликули се шире на хрскавицу, посебно на горњи капак. Све појаве се постепено повећавају, али знаци ожиљака су потпуно одсутни. Прва фаза трахома може постојати месецима, годинама.

Друга фаза трахома је даљи развој зрелих сочних фоликула који изгледају као устајале малине; панус и инфилтрати у рожњачи; појава појединачних ожиљака на коњунктиви услед некрозе фоликула. Међутим, у овој фази, феномени хипертрофије превладавају над феноменима ожиљавања; пацијенти у овој фази су најопаснији као извор нових инфекција, јер се презрели фоликули лако прекривају и њихов садржај истиче. Са постепеним смањењем упале (хиперемија, инфилтрација фоликула) и повећањем ожиљавања, процес трахоматозе прелази у трећу фазу.

Трећа фаза трахома је широко распрострањено ожиљавање коњунктиве са комбинацијом резидуалне инфламаторне инфилтрације и фоликула. У ожиљцима измењеној коњунктиви, појединачна подручја црвенила и инфилтрације су и даље видљива. Трећа фаза трахома траје дуго и често може бити праћена погоршањима инфламаторног процеса и компликацијама. У овој фази, последице трахома већ дају до знања.

Четврта фаза трахома је коначно ожиљавање коњунктиве без запаљенских процеса: хиперемије и видљиве инфилтрације. Коњунктива има изглед беличасте, тетивасте површине, пошто је потпуно или делимично замењена ожиљним ткивом у облику мрежице и малих потеза. Четврта (ожиљна) фаза трахома одређује клинички опоравак (али присуство дубоке инфилтрације није увек лако искључити). Ова фаза трахома није заразна, за разлику од прве три, које могу трајати годинама.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Компликације и посљедице

Последице трахома су разноврсне. Замена инфилтрата и фоликула везивним ткивом доводи до цикатрицијалне дегенерације коњунктиве, услед чега се прелазни набори скраћују; сводови се смањују или уништавају, што ограничава покретљивост очне јабучице. Приликом спуштања капка, посебно доњег, може се приметити како се коњунктива растеже у облику вертикалних набора (симблефарон).

Цикатрицијална промена дебљине хрскавице и коњунктиве доводи до контракције и, као резултат тога, до коритастог закривљења хрскавице, што потом узрокује инверзију капака. У овом случају, цилијарна ивица капка окренута ка рожњачи стално је иритира и повређује.

Уз инверзију, а понекад и независно, јавља се трихијаза - неправилан положај трепавица. Трепавице - све или део њих - су приликом трептања усмерене ка очној јабучици, трљајући рожњачу, изазивајући иритацију. Развој трихијазе повезан је са ширењем трахома на ивицу капка, када се инфламаторна инфилтрација замењује везивним ткивом и ожиљци нарушавају правилан положај фоликула длаке. Ожиљавање ивице капака такође доводи до затварања изводних канала мејболичких жлезда, њиховог цистичног истезања и задебљања хрскавице.

Код распрострањеног ожиљавања коњунктиве, њен жлездани апарат одумире, изводни канали сузних жлезда се затварају, влажење коњунктиве и рожњаче се смањује или престаје, њихова осетљивост се смањује, а метаболички процеси су оштро поремећени. Као резултат тога, на коњунктиви се појављују одвојене мат-беле суве плоче; исте плоче се формирају на рожњачи, њен епител постаје дебљи, кератинизује се и добија карактер епидермиса. Рожњача постаје замућена, непрозирна, а вид је оштро смањен. Ово стање се назива дубока паренхиматозна ксероза.

Ток хроничне трахоматозе може бити компликован акутним инфламаторним процесима у коњунктиви, рожњачи и сузним органима.

Акутни инфективни коњунктивитис је честа компликација трахома и узрокован је микроорганизмима као што су Кох-Виксов бацил, пнеумококус и гонокок.

Инфекције које се надовезују на процес трахоматозе погоршавају његов ток и мењају слику трахома, стварајући тешкоће у његовој дијагнози. Компликација трахома са акутним коњунктивитисом доприноси ширењу трахома и представља велику опасност за рожњачу.

Тешка компликација трахома су чиреви рожњаче. У неким случајевима, ово је типичан чир трахома, у другим случајевима, чир се развија на извесној удаљености од њега на било ком делу рожњаче. Чиреви се могу ширити у ширину и дубину и понекад доводе до перфорације рожњаче на месту чира, накнадно формирајући густи непрозирни леуком, узрокујући нагли пад вида и често слепило. Развој чирева олакшава трење трепавица о рожњачу и еверзија капака, што се често јавља код трахома.

Често се код трахома јавља хронична упала сузне кесице, услед чега је поремећен сузни пролаз из коњунктивалне кесице у носну шупљину и развија се панични коњунктивитис. Ово има неповољан утицај на ток трахома.

Ток трахома је дуг. Траје месецима, годинама, понекад и целог живота. Опште стање организма и његова реактивност су од примарног значаја у току трахома. Трахом постаје упорнији и теже га је лечити код оних који пате од општих болести као што су туберкулоза, скрофулоза, маларија и хелминтска инвазија. Опште болести, смањујући реактивност организма, погоршавају ток трахома.

Трахома је блажа и мање приметна код деце. Управо код деце се чешће примећују случајеви спонтаног зарастања без посебно тешких промена на коњунктиви.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Дијагностика трахоми

Дијагноза трахома се заснива на карактеристичној клиничкој слици и подацима лабораторијских тестова, као што су превласт полиморфонуклеарних леукоцита у стругању коњунктиве, откривање интраназалних инклузија (Провазек-Халберштатерова тела) у епителним ћелијама стругања коњунктиве и откривање хламидијских честица у стругању коњунктиве имунофлуоресценцијом коришћењем моноклонских антитела.

[ 21 ]

Третман трахоми

Хемотерапија се састоји од дуготрајне локалне и опште употребе антибиотика и сулфонамида, који делују на узрочника трахома и елиминишу пратећу бактеријску флору. За трахом се користе две методе лечења: континуирана и интермитентна.

Континуирано лечење трахома обухвата примену локалних антибиотских масти (1% тетрациклин, 0,5% еритромицинска маст) 3 пута дневно током 2 месеца и сулфонамида (5% етазолна маст, 10% раствор натријум сулфацила) 3 пута дневно током 1,5 месеца.

Код интермитентног лечења трахома, препоручује се употреба антибиотика са продуженим ослобађањем (дибиомицин, дитетрациклин, диметилхлортетрапиклин) у облику 1% масти 2 пута 5 дана заредом месечно током 6 месеци. Антибиотици и сулфонамиди се прописују орално за тешке облике трахома током 1 недеље (тетрациклин, еритромицин 250 мг 4 пута дневно, доксициклин 1,5 мг/кг 1 пут дневно). Ретко, не више од 2-3 пута током лечења антибиотицима и сулфонамидима, врше се фоликуларне екскреције. Трахоматозна зрна се исцеђују. За исцеђивање се користи Беларминов пинцета. У случају обилног исцедка и чира на рожњачи, екскреција се припрема као пре операције. Хирург ставља наочаре како исцедак из очију пацијента не би доспео у очи. Примењује се анестезија - двострука инстилација 0,5% раствора дикаина или 1 мл 1% раствора новокаина у коњунктивалну шупљину. Након измузавања, очи се испирају раствором калијум перманганата (1:5000) и наноси се антибиотска маст. Ова врста лечења трахома назива се комбинована. Најефикаснија је.

Успех лечења трахома зависи од раног препознавања болести, благовременог започињања и активности лечења, узимајући у обзир опште стање и индивидуалне карактеристике пацијента са трахомом.

Главни задаци са којима се лекар суочава приликом лечења трахома су:

• учинити инфективни трахом са исцедком неинфективним;
• што пре превести активну фазу трахома у регресивну фазу;
• ограничити процес ожиљавања;
• спречити развој компликација, посебно на рожњачи;
• повећати одбрамбене снаге организма.

Трахома се шири тамо где је санитарна култура становништва ниска; лоши социо-економски услови такође доприносе ширењу болести. Стога је у комплексу превентивних мера за сузбијање трахоме важан активан санитарни и едукативни рад.