Трахеотомија

Трахеотомија је хитна, а у другим случајевима планирана, хируршка интервенција која се изводи када дође до респираторне опструкције гркљана или трахеје, што доводи до гушења. Главни циљ хитне трахеотомије је спасавање живота пацијента, а затим ради интубационе анестезије, давања лекова у трахеју и бронхије, усисавања патолошког садржаја из субглотичног простора и испод њега се налазећих делова итд.

Трахеотомија се дели на горњу и доњу, у зависности од тога да ли се трахеја дисецира изнад или испод истмуса штитне жлезде. Место отварања трахеје увек треба да буде испод места њеног сужавања, у супротном операција не постиже свој циљ. Узима се у обзир и старост: код деце је растојање између истмуса штитне жлезде и грудне кости релативно веће него код одраслих, код којих је физиолошко померање гркљана надоле током његовог развоја већ завршено; поред тога, код мале деце, истмус покрива горње прстенове трахеје и чврсто је причвршћен фасцијом за доњу ивицу крикоидне хрскавице, због чега га је немогуће повући надоле да би се извршила горња трахеотомија; стога је код деце пожељније извршити доњу трахеотомију, а код одраслих - горњу трахеотомију, што је технички погодније. Међутим, код тешких инфламаторних појава у гркљану, посебно код ларингеалног тонзилитиса, апсцеса и флегмона гркљана, перихондритиса, препоручљиво је извршити доњу трахеотомију, чиме се дистанцира од извора упале.

У хитним случајевима, трахеотомија се изводи уз минималне припремне мере, понекад чак и без њих, без анестезије, па чак и поред пацијентовог кревета или у теренским условима импровизованим средствима. Тако је једном О. Хилов морао да отвори трахеју на одморишту виљушком за сто; резултат је био успешан.

Најпогодније је извести трахеотомију „на цеви“, односно са интубираном трахејом. Обично се таква трахеотомија изводи када је интубациона цев у трахеји дуже од 5-7 дана, а пацијенту је и даље потребна или вештачка вентилација или се може пребацити на самостално дисање, што се, међутим, не може обавити природним путем. Пребацивање пацијента на „трахеотомско“ дисање спречава декубитусе у гркљану и омогућава да се у њему, ако је потребно, изврше разне интервенције.

Постоје две врсте отварања трахеје ради обезбеђивања параларингеалног дисања пацијента: трахеотомија и трахеостомија. Трахеотомија је ограничена на отварање трахеје (попречно или уздужно) ради привремене употребе трахеотомске каниле или интубационе цеви. Трахеостомија се користи када постоји потреба за дугорочном или трајном употребом отвора направљеног у трахеји, на пример, у случају предстојеће пластичне операције на гркљану или након његове екстирпације због рака. У овом другом случају, отвор пречника до 10-12 мм се исеца у зиду трахеје и његове ивице се ушивају за кожу. На овај начин се формира трахеостома за дуготрајну употребу. Када потреба за трахеостомијом прође, она се пластично затвара кожним режњем на нози за храњење.

Главни инструменти који се користе за извођење трахеотомије су шиљати (трахеотомијски) скалпел, Трусоов дилататор са две или три оштрице, сет трахеотомијских цеви различитих величина (бр. 1-7 мм, бр. 2-8 мм, бр. 3-9 мм, бр. 4-10 мм, бр. 5-10,75 мм, бр. 6-11,75 мм), као и бројни помоћни инструменти (једнокрака кука, куке, ретрактори, Кохерове и Пеанове стезаљке итд.).

Током планиране (уобичајене) трахеотомије предвиђају се следеће припремне мере (према В. К. Супрунову, 1963). Дан раније, пацијенту се прописују седативи, а ноћу - таблета за спавање. 20 минута пре хируршке интервенције, примењује се стандардна премедикација уношењем атропина и дифенхидрамина. Обично се пацијент поставља на леђа са главом забаченом уназад и испод леђа му се ставља јастук у висини лопатица. Ако пацијент има отежано дисање као резултат опструкције гркљана, онда овај положај нагло повећава ову отежаност, у таквим случајевима, пацијенту се даје овај положај непосредно пре реза. Након третирања коже алкохолом, прави се вертикална огреботина дуж средње линије задњом страном скалпела, чиме се обележава линија будућег реза.

Анестезија се производи убризгавањем анестетичког раствора под кожу и у дубља ткива, фокусирајући се на положај гркљана и трахеје (20-30 мл 0,5-1% раствора новокаина са додатком 1 капи раствора адреналина 1:1000 на 1 мл новокаина). Места убризгавања и правци убризгавања анестетичког раствора приказани су на слици 353, а.

Техника горње трахеотомије

Хирург стоји са десне стране пацијента, асистент са друге стране, операциона сестра за столом за хируршке инструменте десно од асистента. Хирург фиксира гркљан првим и трећим прстом, а други прст поставља у простор између штитне и крикоидне хрскавице. Ово обезбеђује поуздану фиксацију гркљана и његово задржавање у медијалној равни. Рез се прави на кожи дуж претходно означене средње линије; почиње испод избочине штитне хрскавице и наставља се надоле за 4-6 цм код одраслих и 3-4 цм код деце. Кожа са поткожним ткивом и апонеурозом се дисецира; крварење из артерија и вена се зауставља стезањем хемостатским стезаљкама и превија.

Исправан редослед је: прво се крај каниле убацује у лумен трахеје са стране; тек након што крај каниле уђе у трахеју, трахеотомска цев се помера у вертикални положај, док се штитник каниле поставља хоризонтално.

Приликом извођења горње трахеотомије неопходно је избегавати повреду крикоидне хрскавице, јер то може довести до њеног хондроперихондритиса са накнадним развојем перзистентне стенозе. Крварећи судови, ако стање пацијента дозвољава, најбоље се лигирају пре отварања трахеје, у супротном их треба оставити под стезаљкама. Непоштовање овог правила доводи до уласка крви у трахеју, што изазива кашаљ, повећан интраторакални и артеријски притисак и повећано крварење.

Доња трахеотомија

Доња трахеотомија је компликованија операција од горње, јер трахеја на овом нивоу дубоко одступа уназад и испреплетена је густом мрежом венских судова. У 10-12% случајева, кроз ово подручје пролази абнормални крвни суд (a. thyroidea ima) - најнижа и најдубља артерија, чија повреда изазива јако крварење које је тешко зауставити.

Кожа се инцизира од доње ивице крикоидне хрскавице низ средњу линију до југуларне јаме. Након што се кожа, поткожно ткиво и апонеуроза инцизирају, тупи рез се прави између стернохиоидних мишића, растресито везивно ткиво које лежи на трахеји се пресеца и трахеја се огољава.

Рез меких ткива предње површине врата врши се на такав начин да се не повреди истмус штитне жлезде и нестабилни пирамидални наставак који из њега извире. Код горње трахеотомије треба знати да горња ивица истмуса лежи у висини I трахеалне хрскавице, ређе - II или III. Код деце се налази нешто више, додирујући крикоидну хрскавицу и покривајући је. Истмус покрива 2-3 горња прстена трахеје, стога се код горње трахеотомије одваја и повлачи надоле тупом куком. Приликом извођења ове фазе операције треба узети у обзир да је истмус спреда покривен стернохиоидним мишићима, изнад којих се налази претрахеална плоча, затим површинска плоча цервикалне фасције и, коначно, кожа. Дуж средње линије врата, која одговара размаку између медијалних ивица стернохиоидних мишића, истмус је на овом месту прекривен само прираслицама са фасцијалним листовима и кожом. Да би се истмус одвојио и померио надоле како би се открили горњи прстенови трахеје, десни и леви стернохиоидни мишићи се тупо развлаче, претходно их ослободивши од фасцијалног лежишта, а затим се дисецирају влакна која повезују истмус са фасцијалним листовима и кожом. II и III прстен трахеје, изложени на овај начин, дисецирају се одоздо нагоре, пробијајући скалпел сечивом ка споља како се не би повредио задњи зид трахеје, лишен хрскавице (лонгитудинална трахеотомија). Уздужним резом меких ткива могуће је попречно отварање трахеје (уздужно-попречна трахеотомија према В. И. Војачеку), изведено између II и III прстена, док се скалпел пробија у празнину између њих, која се састоји од густог фиброзног ткива, са стране, сечивом нагоре, до дубине која омогућава тренутни продор у трахеалну шупљину. Знак овога је ослобађање ваздуха кроз рез, праћено прскањем слузи и крви, као и кашљањем. Ова фаза је изузетно важна, јер се код неких инфламаторних и заразних болести трахеје њена слузокожа посебно лако одваја од перихондријума, што може створити лажни утисак продора у лумен трахеје, што повлачи за собом грубу грешку - уметање трахеотомијске цеви не у лумен трахеје, већ између њеног зида и одљуштене слузокоже. За трахеостомију у предњем зиду трахеје, асистент повлачи трахеју напред куком и држи је строго дуж средње линије, а хирург је отвара уздужним или попречним резом.

Карактеристике, тешкоће и компликације трахеотомије

У случају тешке ларингеалне стенозе, постављање јастука испод пацијентових рамена и забацивање главе уназад нагло повећава стенозу, све до асфиксије. У овим случајевима, трахеотомија се изводи у седећем положају: глава пацијента се мало забаци уназад и у том положају је држи асистент, а оперишући лекар седи на ниској столици испред пацијента. Све остале радње се изводе као што је горе описано.

Понекад, ако асистент, након што је ухватио трахеју заједно са меким ткивима, помери је у страну, јављају се потешкоће у проналажењу трахеје. Ситуација у овим случајевима може постати претећа, посебно у случају хитне трахеотомије. Ако се трахеја може пронаћи у року од 1 минута, а пацијент је у стању потпуне или скоро потпуне опструкције респираторног тракта, тада се одмах изводи једна од следећих хируршких интервенција:

1. дисекција лука крикоидне хрскавице заједно са lig. cricothyroideum;
2. дисекција тироидне хрскавице (тиреотомија);
3. дисекција целог гркљана (ларинготомија), а затим, када се успостави дисање и спроведу неопходне мере реанимације, врши се типична трахеотомија, а дисецирани делови гркљана се ушивају слој по слој.

Ако трахеотомија не успе да заобиђе оштро увећану штитну жлезду, њен истмус се укршта између две претходно примењене хемостатске стезаљке. Таква хируршка интервенција на трахеји назива се средња, или интермедијарна, трахеотомија.

У неким случајевима, ако анатомске промене у гркљану дозвољавају, пре трахеотомије се врши трахеална интубација са вештачком вентилацијом, а након неког побољшања стања пацијента, трахеотомија се изводи „на туби“, а затим се трахеотомија изводи у „удобним“ условима.

Компликације током трахеотомије обично настају или зато што се касно изводи (тзв. трахеотомија на „лешу“, тј. током приближавања или већ наступиле клиничке смрти, или у случају акутне кардиоваскуларне инсуфицијенције). У првом случају је потребно што пре отворити трахеју, започети вештачку вентилацију и мере реанимације, у другом случају, истовремено са хитним отварањем трахеје и давањем кисеоника, спроводи се комплексна терапија ради одржавања срчане активности. Остале компликације и грешке укључују повреду задњег зида трахеје, великог крвног суда, одвајање слузокоже и уметање цеви између ње и трахеалних прстенова, што знатно повећава асфиксију. У првом случају се не предузимају никакве мере, пошто уметнута канила покрива оштећење, које се спонтано затвара кроз процес зарастања. У другим случајевима, грешке се исправљају током операције.

Након трахеотомије, најчешће компликације су поткожни емфизем и аспирациона пнеумонија. Поткожни емфизем настаје након чврстог шивења ивица ране око каниле, при чему се ова не приања чврсто уз отвор направљен у трахеји, а ваздух делимично пролази између каниле и ивице отвора у ткиво. Емфизем се, уз непажљив преглед пацијента (преглед након трахеотомије се врши сваких 10-15 минута током наредног сата), може проширити на велике делове тела (груди, стомак, леђа), што, генерално, није преплављено озбиљним последицама за пацијента. Истовремено, ширење емфизема на медијастинум је озбиљна компликација, јер изазива компресију великих крвних судова, плућа и срца.

Субкутани емфизем се обично јавља одмах након постављања завоја и препознаје се по отоку коже на предњем зиду врата и карактеристичној крепитацији при палпацији овог отока. У овом случају је потребно уклонити завој, делимично олабавити шавове и нанети нови завој у олабављеном облику.

Озбиљна компликација трахеотомије је пнеумоторакс, који настаје као резултат руптуре паријеталне или висцералне плеуре, алвеола или бронхија. Ова компликација може настати код лоше изведене трахеотомије, код које долази до вентилског механизма - лаког удисаја и тешког издисаја. Пнеумоторакс је накупљање ваздуха у плеуралној шупљини услед повреде заптивности плућа, трахеје или бронха. Ако се током удисаја ваздух усисава у плеуралну шупљину, а током издисаја постоји препрека за његов излаз (механизам неповратног вентила) због затварања дефекта, настаје вентилски (затезни, вентилски) пнеумоторакс. Пнеумоторакс који настаје услед трахеотомије може се класификовати као спонтани и трауматски пнеумоторакс. Главни симптоми спонтаног пнеумоторакса су изненадни бол у грудима, осећај недостатка ваздуха због компресије плућа ваздухом који се накупља у грудној шупљини или његовог колапса. Понекад се јављају цијаноза и тахикардија, у ретким случајевима могућ је пад крвног притиска. Током прегледа се примећује заостајање половине грудног коша током дисања. Код мале деце се понекад примећује испупчење захваћене половине грудног коша. На захваћеној страни нема палпабилног вокалног фремитуса, одређује се кутијасти перкусиони звук, респираторни звуци су ослабљени или се не чују. Коначна дијагноза се поставља рендгенским прегледом (открива се накупљање гаса у плеуралној шупљини и, сходно томе, колапс плућа). За ублажавање бола примењују се морфин, омнопон; спроводи се терапија кисеоником. У случају прогресивног погоршања стања пацијента (повећање диспнеје, цијаноза, нагли пад крвног притиска итд.) изазваног валвуларним пнеумотораксом, неопходно је хитно извршити плеуралну пункцију у другом међуребарном простору дуж средњоклавикуларне линије, кроз коју се аспирира ваздух из плеуралне шупљине. Такви пацијенти се евакуишу на одељење за торакалну хирургију, где добијају специјализовану негу.

Појава аспирационе пнеумоније спречава се пажљивом хемостазом пре отварања трахеје и прописивањем антибиотика. Ретке компликације укључују крварење са брзим (у року од неколико минута) фаталним исходом из брахиоцефаличног трункуса, оштећеног током операције или касније као последица декубитуса од трахеотомске каниле или ерозије зида крвног суда услед инфекције.

Нега трахеотомираног пацијента у одсуству другог патолошког стања које захтева посебну помоћ је једноставна. Периодично се чисти унутрашња цев, у њу се укапају протеолитички ензими како би се разблажио сушећи мукозни секрет, а по потреби се примењују антибиотици помешани са хидрокортизоном како би се смањио постоперативни едем слузокоже. У неким случајевима, код обилног секрета из трахеје, врши се аспирација танким гуменим катетером. Потреба за променом спољашње цеви јавља се ретко, углавном у првим данима након операције. Приликом промене спољашње цеви, пацијент се позиционира на исти начин као током операције, а пре уметања цеви, рана се шири кукама, а отвор трахеотомије се шири Трусо дилататором. Треба имати на уму да отвор трахеотомије без каниле у њему има способност брзог затварања, у року од неколико минута, тако да уклањање спољашње цеви и њена замена новом треба да се деси готово одмах, ово је посебно важно у случају доње трахеотомије, када се отвор трахеотомије налази у дубокој рани.

На крају операције, ставља се посебан завој, кроз уши штитника трахеотомске каниле провлаче се две дугачке газе везице, које формирају 4 краја, везане око врата чвором са „машном“ са стране. Испод штитника се одоздо стављају такозване панталоне - неколико газаних салвета пресавијених заједно са прорезом у средини до половине, у које се ставља цев. Испод горњих крајева ове салвете ставља се друга салвета пресавијена у неколико слојева. Затим се изнад отвора трахеотомске цеви ставља завој од газе. Након овога, директно испод штитника се ставља „кецеља“ од медицинског мушемног платна са прорезом за цев како секрети из ње не би натопили завој. „Кецеља“ се везује за врат помоћу везица причвршћених за његове горње крајеве на исти начин као и трахеотомска канила.

Важно је неговати кожу око трахеостоме, која је, чак и уз адекватне мере, често подложна мацерацији и упали. Завој треба увек да буде сув, а кожу треба густо подмазати цинковом машћу помешаном са кортикостероидима и антибиотицима (ако се појаве пустуларне компликације) пре стављања завоја или приликом његове промене.

Деканулација - уклањање трахеотомијске каниле - је важна у лечењу трахеотомираног пацијента. Деканулација се врши када се проходност гркљана и трахеје трајно обнови, што се одређује способношћу пацијента да слободно дише дуже време са затвореним спољашњим отвором цеви или када је она уклоњена, као и у присуству звучног гласа и одговарајућих ларингоскопских података.

Како су приметили В. Ф. Ундриц (1950), А. И. Коломијченко (1958) и други, код акутних болести гркљана и трахеје, деканулација се често може извршити након неколико сати или дана, под условом да је опструкција која је изазвала стенозу гркљана (страно тело или инфламаторни едем) стабилно елиминисана одговарајућим терапијским мерама. Само оштећење дубоких ткива гркљана и трахеје (продужена интубација и присуство страног тела, траума и поремећај носећег скелета гркљана, перихондритис итд.) спречавају рану деканулацију. Како је приметио А. И. Коломијченко (1958), понекад, чешће код деце, деканулација је отежана због одређених функционалних поремећаја (спазмофилија итд.): одмах након деканулације, дете почиње да се гуши, протестујући против пролаза ваздуха који је постао мање погодан за њега. Овај инсталациони рефлекс може се сузбити периодичним привременим ограничењима дисања кроз цев, након чега дете уклањање ове друге доживљава са олакшањем. Код хроничних процеса који узрокују трајне промене у гркљану (тумори, склеротични инфилтрати, папиломатоза, цикатрицијални процес, парализа итд.), деканулација у раним фазама је немогућа, а у каснијим фазама је увек мање или више отежана.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]