Страна тела једњака - Дијагноза

Дијагноза страних тела у једњаку заснива се на подацима анамнезе, клиничким карактеристикама на различитим нивоима фиксације страних тела у једњаку, рендгенском и ендоскопском прегледу једњака и околних ткива. Значајне дијагностичке тешкоће настају код одојчади и мале деце због могућности асимптоматског продирања и присуства у једњаку страних тела прогутаних у одсуству родитеља, узимајући у обзир недовољну осетљивост слузокоже једњака, слабу радиопацијност ткива вратног подручја, анксиозност деце током прегледа. Педијатри сматрају да је етиологија симптома као што су штуцање, повраћање, дисфагија код детета грешке у исхрани деце, диспепсија, хелминтска инвазија.

Дијагноза страних тела у једњаку почиње испитивањем и прегледом жртве. Типичан показатељ уноса страног тела је изјава пацијента да је у тренутку гутања течне (обично) хране или грудвице хране дошло до осећаја „пробадајућег“ бола и надутости иза грудне кости. Међутим, овај симптом није поуздан показатељ да се страно тело зауставило у једњаку. Ако интензитет бола не јењава, већ се, напротив, спонтано повећава и погоршава покретима врата или трупа, онда то може указивати на уношење страног тела. Присилни положај главе и трупа у мировању, карактеристични покрети главе током гутања требало би да повећају сумњу на присуство унетог страног тела. Регургитација пљувачке и прогутане хране такође може указивати на присуство страног тела, али може бити узрокована и рефлексним грчем једњака, који настаје као резултат оштећења његовог зида транзитним страним телом које је прошло у желудац. Ови и други физички знаци су само индиректни (секундарни) симптоми који нам не дозвољавају да потврдимо присуство страног тела у једњаку. Поуздан дијагностички резултат може се добити рендгенским прегледом. Међутим, чак и са овом прилично објективном методом идентификације страног тела у једњаку, није увек могуће добити поуздан резултат. Само са радионепрозирним страним телима препознатљивог облика (на пример, зихерица, ексер, протеза), визуализованим у лумену једњака, можемо потврдити присуство страних тела.

Анамнеза утврђује вероватну природу страног тела, трајање његовог присуства у једњаку, редослед развоја клиничких података који указују на могућност компликација, природу и обим претходно пружене медицинске неге или друге врсте неге (родитељи понекад покушавају сами да уклоне страно тело, узрокујући значајну трауму ларингофаринкса прстима). Од великог значаја су анамнестички подаци о болестима једњака које претходе уношењу страног тела (конгенитални рефлукс, дивертикули једњака, хемијске опекотине, претходне хируршке интервенције на једњаку итд.) ради спречавања компликација приликом уклањања страног тела.

Физиолошки преглед

Палпација предела врата, једноставна и контрастна радиографија једњака. Контрастна страна тела су видљива током обичне флуороскопије и радиографије грудног коша. Уколико постоји сумња на гутање неконтрастног страног тела, врши се студија са контрастним средством (пацијенту се даје једна кашичица или десертна кашика густе суспензије баријума, затим попије 2-3 гутљаја воде, нормално вода испира баријум, али ако постоји страно тело, део контрастног средства се задржава на њему - метода С. В. Иванове-Подобед). Уколико је страно тело локализовано у цервикалном делу једњака, врши се латерална радиографија ларингофаринкса у пројекцији Г. М. Земцова, што такође омогућава дијагностиковање истовремених инфламаторних промена у периезофагеалном региону. Када су неконтрастна страна тела локализована у грудном и дијафрагмалном делу једњака, утврђује се „симптом бацања“ - покрети контрастне суспензије попут клатна - кретање навише при гутању контраста фиксираног на страном телу.

Дијагнозу страних тела у стенотичном једњаку олакшава: визуелизација супрастенотичког проширења једњака са веома слабом перисталтиком услед његове атоније; индикације о претходним операцијама, опекотинама, повредама; корекција конгениталне атрезије, сондирање и поновљено задржавање страних тела у једњаку. Основа за постављање прелиминарне дијагнозе цикатрицијалне стенозе једњака је поновљено задржавање у једњаку страних тела или предмета који обично слободно пролазе кроз једњак (мали комадићи хране, ситни новчићи), као и индикације у анамнези оштећења једњака. Велика страна тела прати блокада храном изнад њихове локализације, која има облик локалног проширења превертебралних меких ткива, хоризонталног нивоа течности са ваздухом који се налази изнад њега у облику троугла.

Приликом дијагностиковања страних тела у једњаку, неприхватљиве су технике попут гутања коре хлеба ради откривања болне реакције, тест са гутљајем воде (пацијенту се тражи да попије пола чаше воде у једном гутљају и ако нема тешкоћа или бола, закључује се о одсуству страног тела) и рендгенски преглед помоћу куглица од вате натопљених суспензијом баријума (тзв. Франкелов тест).

Лабораторијска истраживања

Општеприхваћени клинички тестови за разјашњење тежине инфламаторних појава.

Инструментално истраживање

Фарингоскопија, огледалска ларингоскопија, ендоскопија (ригидна ендоскопија и фиброендоскопија).

Када се у једњак унесу предмети који нису радиографски контрастни, резултати рендгенске дијагностике могу бити сумњиви, посебно када се заглаве мали предмети, рибље кости и танке пластичне плоче. Приликом постављања рендгенске дијагнозе треба имати на уму да се већина (70-80%) таквих предмета заглави у ларингофаринксу и цервикалном делу једњака. Већа страна тела се фиксирају у средњим деловима једњака.

За откривање рендгенски непрозирних страних тела користе се различите методе у зависности од нивоа страних тела. Тако, за откривање страних тела у цервикалном једњаку, метод који је предложила С. И. Иванова (1932) даје прилично поуздане резултате: од пацијента се тражи да директно током флуороскопије (пожељно у присуству ендоскописте) попије 1-2 гутљаја суспензије баријум сулфата средње густине. Посматра се и чин гутања и кретање контрастне смеше дуж једњака. Студија се спроводи у првој и другој косој пројекцији. У присуству страних тела, примећује се потпуно или делимично задржавање контрастног средства у зависности од величине, облика и локације страних тела, док је рендгенски непрозирно страно тело обавијено контрастним средством и постаје видљиво. Накнадни гутљаји воде лако испиру контрастну смешу са зидова једњака, док део остаје на страном телу, омогућавајући одређивање локализације страних тела. На овај начин је могуће детектовати мање или више велика страна тела са неравном површином која задржава контрастно средство, али мали и глатки линеарни објекти, попут игличастих рибљих костију, обично се не детектују овом методом. У овим случајевима се препоручује извођење радиографије врата коришћењем методе без контраста, чија је суштина да се рендгенска цев инсталира на растојању од 150 цм од филма (13x18 цм), налази се уз врат у висини од доње ивице доње вилице до главе рамена на растојању ширине рамена. Слика се снима при анодном напону од 80-90 kV и струји од 50-60 mA са експозицијом од 0,5-1 s са задржавањем даха. Према речима аутора, ова метода може да детектује најситније рибље кости и друга страна тела ниског контраста у гркљану, ждрелу и цервикалном делу једњака. Аутор истиче да приликом тумачења снимљене рендгенске снимке без контраста треба узети у обзир старосне и полне карактеристике ларинкса како се подручја калцификације ларингеалне хрскавице не би помешала са страним телима, што се обично јавља након 40 година код мушкараца, а касније код жена.

Код слепих прострелних рана ждрела, гркљана или цервикалног једњака, В. И. Војачек је предложио увођење „металног оријентира“ – сонде – у канал ране ради одређивања локализације страних тела. Код рендгенске дијагностике страних тела у цервикалном једњаку, као и прострелних пројектила у меким ткивима врата, треба узети у обзир низ фактора, од којих су два од најважнијег значаја: суперпозиција сенке страних тела на сенку једњака и померање страних тела и, последично, његове сенке при окретању главе. Узимајући у обзир ове појаве, К. Л. Хилов (1951) је предложио, поред горе поменутих I и II косих пројекција, да се направи и трећа слика радиопактном „сондом“ уметнутом у канал ране у положају пацијента у ком ће се налазити током операције. Уз помоћ ове технике прецизира се локализација страног тела у односу на органе врата – ждрело, гркљан, трахеју, једњак. Ова метода олакшава употребу индукционих сонди током операције, које, када се убаце у рану и приближе им се метално страно тело, производе звучни сигнал. Савремена видеохируршка технологија у комбинацији са интраоперативном флуороскопијом и доплероскопијом омогућава откривање и уклањање страног тела под визуелном контролом на екрану ТВ монитора.

За откривање неметалних страних тела у присуству комуникирајуће фистуле или канала ране, препоручљиво је користити метод фистулографије, који је први пут предложио 1897. године А. Граф, који је користио 10% раствор јода у глицерину као радиографско контрастно средство - методу рендгенског прегледа фистулних путева. Главни циљ ове методе је идентификација правца, величине и облика фистулног путева, његових грана и успостављање веза и односа са патолошким жариштима - апсцесном шупљином, фокусом остеомијелитиса, секвестром компликованим гнојним процесом, страним телима, суседним органима. Уљани раствори органских једињења јода или његових једињења растворљивих у води (монокомпонентни лекови - Тразограф, Омнипак, Ултравист-240; комбиновани лекови - Урографин) се обично користе као контрастно средство у фистулографији. Пре пуњења канала фистуле једним од назначених препарата, врши се прегледна радиографија подручја које се испитује у најмање две пројекције.

Након тога, ивице отвора фистуле се подмазују 5-10% алкохолним раствором јода и патолошки садржај који се налази у њему се аспирира из фистулног тракта. Контрастно средство се примењује непосредно пре прегледа у рендгенској соби док је пацијент у хоризонталном положају. Контрастно средство се претходно загреје на 37°C и полако, без силе, убризгава у фистулни тракт, водећи рачуна да се клип шприца помера равномерно без додатне силе, што ће указивати на то да контрастно средство улази само у патолошке шупљине, без формирања лажног тракта. Уколико се током примене контрастног средства јави значајан бол, поступак фистулографије треба извести под локалном анестезијом. Да би се то урадило, у фистулни тракт се убризгава 1-2 мл 2% раствора новокаина или 1 мл ултракаина током 10 минута, након чега се аспирирају остаци анестетика и примењује контрастно средство. Да би се отвор фистуле херметички затворио шприц канилом (игла се не користи), потребно је на њега ставити посебан врх С. Д. Терновског или повећати његов пречник намотавањем траке лепљиве траке. Након постизања чврстог пуњења канала фистуле, њен отвор треба затворити лепљивом траком. Ако у тренутку чврстог пуњења фистуле изненада дође до лакшег увођења контрастног средства, то може значити или руптуру зида канала фистуле са продором контрастног средства у међупросторе, или да је контрастно средство доспело до патолошке шупљине и почело да продире у њу. У савременим условима, метода фистулографије може се користити код ЦТ и МРИ.

Користећи радиографију, могуће је дијагностиковати компликације перфорација једњака као што су периезофагитис и флегмон периезофагеалног ткива.

Након дијагностичке флуороскопије, која служи као индикативни дијагностички алат за страна тела у једњаку, врши се езофагоскопија, која се користи за уклањање страних тела ако се открију. Стога је приликом припреме за езофагоскопију неопходно имати комплетан сет инструмената за ову операцију.

Езофагоскопија за страна тела у једњаку је контраиндикована само у присуству поузданих знакова перфорације или руптуре зида једњака. Уколико постоји сумња на страна тела, езофагоскопију изводи са великим опрезом лекар са довољним искуством у уклањању страних тела из једњака. Младим лекарима, пре него што почну са извођењем езофагоскопије, препоручује се да буду обучени за ову сложену и одговорну процедуру на посебним луткама. Приликом извођења езофагоскопије треба узети у обзир могућност четири главне грешке:

1. немогућност препознавања постојећег страног тела;
2. погрешно „детектовање“ страног тела, које се често сматра фрагментима оштећене слузокоже;
3. Погрешна идентификација страног тела у једњаку као страног тела у трахеји; разлог за ову грешку је тај што страно тело значајне запремине може да компресује трахеју и изазове симптоме карактеристичне за страно тело у трахеји (отежано дисање);
4. немогућност препознавања перфорације једњака; ова грешка се може избећи темељним клиничким и радиолошким прегледом пацијента, који открива поткожни и медијастинални емфизем.

Лаксативи су строго забрањени пацијентима код којих се сумња да им је страно тело пролапсирало у желудац. Такви пацијенти подлежу посматрању у болници. Да би се олакшао пролаз страног тела кроз гастроинтестинални тракт, препоручује се исхрана са високим садржајем биљних влакана. Пролаз металних страних тела кроз гастроинтестинални тракт прати се помоћу неколико узастопних рендгенских прегледа у различито време. Такође је потребно прегледати пацијентов измет како би се осигурало да је страно тело изашло.

Диференцијална дијагностика

Изводи се код конгениталних малформација једњака и посттрауматских деформација његовог лумена, неоплазми једњака и суседних органа.

Индикације за консултације са другим специјалистима

У случају периезофагеалних компликација, у случајевима отежаног уклањања страних тела током ригидне ендоскопије или фиброендоскопије, а посебно у случајевима потребе за уклањањем страног тела езофаготомијом, неопходна је консултација са торакалним хирургом. У случајевима тешких компликација, природа и обим детоксикационе терапије се договарају са реаниматологом.

Ако пацијент има пратеће болести унутрашњих органа и система, након консултација са терапеутом и анестезиологом, одређује се врста анестезиолошке неге.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]