Пејсмејкер

Срчани пејсмејкер је употреба пулсирајуће електричне струје да би се срце приморало на одређени ритам контракција. Такав спољашњи пејсмејкер је потребан када унутрашњи пејсмејкери (срчане ћелије са посебним својствима генерисања електричних импулса који изазивају срчане контракције) и проводни систем не могу да обезбеде нормалну функцију срца.

[ 1 ]

Индикације за срчани пејсмејкер

Привремена срчана стимулација је индикована за атриовентрикуларне блокаде високог степена са фреквенцијом контракције комора мањом од 40-45 у минути, праћене тешким хемодинамским поремећајима, истовременим поремећајима ритма (пароксизми вентрикуларне тахикардије), Адамс-Стокс-Морганијевим нападима, прогресивном циркулаторном инсуфицијенцијом итд.

Дефибрилација се не сме изводити код утврђене асистоле (штетни ефекат дефибрилационог пражњења на миокард је већ описан). У овом случају, треба користити спољашњу, ендокардијалну или интраезофагеалну електричну стимулацију срца уз позадину масаже и вештачке вентилације срца. Понекад је то једини начин да се спасе живот пацијента у случајевима када је терапија лековима апсолутно неефикасна.

Срчани пејсинг је ретко ефикасан код потпуне асистоле са одсуством П таласа на електрокардиограму (стога се не препоручује као рутинска метода).

Важно је запамтити да ће срчани пејсинг бити ефикасан само ако је миокард и даље у стању да реагује на стимулативне импулсе.

Производња електричних импулса у срцу

Људско срце има функције аутоматизма, ексцитабилности, проводљивости и контрактилности. Аутоматизам се схвата као способност срчаног проводног система да самостално генерише импулсе који индукују миокард на контракцију.

Центар аутоматизма првог реда је синусни чвор, који се налази у десној преткомори на ушћу шупљих вена. Ритам који извире из овог чвора назива се синусни ритам. Овај ритам је норма за све здраве људе.

У присуству патолошких промена у миокарду, атриовентрикуларни чвор, центар аутоматизма другог реда (производи 40-60 импулса у минути), може постати извор ритма. Ако атриовентрикуларни чвор није у стању да генерише импулсе способне да изазову контракцију миокарда (или ако је спровођење импулса из њега поремећено), активира се центар аутоматизма трећег реда, систем проводљивости комора, способан да произведе 20-50 импулса у минути.

Провођење импулса кроз миокард

Из синусног чвора, импулс се шири кроз миокард преткомора, затим пролази кроз атриовентрикуларни чвор, Хисов сноп и проводни систем комора. Интравентрикуларни проводни систем је подељен на десну ногу Хисовог снопа, главно стабло леве ноге Хисовог снопа и његове две гране (предњу и задњу) и Пуркињеова влакна, која преносе импулс на мишићна влакна комора. Најрањивија подручја проводног система су атриовентрикуларни чвор, десна нога Хисовог снопа и лева предња грана. Повреда нормалне проводљивости синусног импулса кроз проводни систем срца може се посматрати дуж целе његове путање.

У зависности од нивоа на којем је дошло до поремећаја проводљивости импулса, разликују се:

• поремећај интраатријалне проводљивости (блок синусног импулса у преткоморама);
• поремећај атриовентрикуларне проводљивости (атриовентрикуларни блок);
• поремећај интравентрикуларне проводљивости (интравентрикуларни блокови).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Атриовентрикуларни блокови

Атриовентрикуларни блокови се карактеришу кашњењем или престанком спровођења импулса из преткомора кроз атриовентрикуларни чвор. Хисов сноп и његове ноге до комора. Атриовентрикуларни блокови су непотпуни (I и II степен) и потпуни (III степен или потпуни попречни блок). Атриовентрикуларни блок се често развија код миокардитиса, исхемијске болести срца, предозирања срчаним гликозидима итд.

Парцијални атриовентрикуларни блок првог степена карактерише се само продужењем PQ интервала преко 0,20 s и нема клиничких манифестација.

Непотпуни атриовентрикуларни блок другог степена карактерише се израженијим поремећајима срчане проводљивости, услед чега се губи једна или више вентрикуларних контракција.

Постоје три типа атриовентрикуларног блока другог степена. Код типа I (Мобиц I), електрокардиограм показује постепено продужавање PQ интервала са периодичним губитком вентрикуларних комплекса (Венкебах-Самојловљеви периоди).

Код другог типа (Мобиц II), периодични губитак вентрикуларних комплекса се примећује без повећања дужине PQ интервала.

У тренутку када непотпуна блокада пређе у потпуну блокаду, може доћи до вентрикуларне фибрилације и изненадне смрти.

Код блока трећег степена, један од атријалних комплекса не допире до комора, што узрокује независну контракцију комора и преткомора. Фреквенција откуцаја комора може бити нижа од 40-50 откуцаја у минути. Комплетан трансверзални блок је понекад асимптоматски, али чешће су палпитације, вртоглавица, несвестица и напади (Адамс-Стокс-Морганијев синдром) забрињавајући.

Атриовентрикуларни блокови високог степена заслужују посебну пажњу код пацијената са инфарктом миокарда. Комплетан атриовентрикуларни блок (атриовентрикуларни блок трећег степена) јавља се код 5-7% пацијената.

Његов развој је прогностички повољнији код пацијената са инфарктом задњег доњег зида леве коморе. Пејсмејкер се најчешће налази у атриовентрикуларном чвору. На електрокардиограму, QRS комплекс није проширен, срчана фреквенција прелази 40 у 1 минуту. Блокада се сама повлачи у року од неколико дана.

Код пацијената са комплетним трансверзалним блоком, прогноза је знатно лошија код предњег инфаркта. То је због чињенице да постоји опсежна некроза предњег септалног региона леве коморе са тешком инсуфицијенцијом леве коморе или кардиогеним шоком. Пејсмејкер се често налази испод атриовентрикуларног чвора. QRS комплекс је деформисан и проширен, срчана фреквенција је мања од 40 у минути.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Које врсте срчаног пејсинга постоје?

Методе срчане стимулације подељене су на:

• по природи примене:
  • терапеутска стимулација срца;
  • дијагностички срчани пејсинг;
• по локализацији:
  • спољашњи срчани пејсмејкер (перкутани);
  • трансезофагеални (електрода се налази у једњаку);
  • миокардни срчани пејсинг (електрода се налази у зиду срца);
  • ендокардијални (електрода се налази унутар срца);
• по трајању догађаја:
  • привремено срчано пејсмејкерисање;
  • трајни срчани пејсмејкер.

Поступак за спровођење електричне стимулације

Најчешће, због тежине стања и претње потпуним прекидом циркулације крви, срчана стимулација се обично изводи у две фазе. Прво се започиње спољашња електрична стимулација као привремена мера, која траје врло мало времена. Касније, након стабилизације хемодинамских параметара, централна вена се пунктира и кроз њу се инсталира ендокардијална електрода у пределу врха десне коморе.

Спољни срчани пејсинг

Привремена спољашња срчана стимулација је релативно једноставна метода која омогућава спасавање живота пацијента у хитним случајевима. За њену имплементацију користе се исти мултифункционални системи за реанимацију као и за дефибрилацију, који имају модуле вештачког пејсмејкера (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller, итд.).

Спољашњи срчани пејсмејкер изазива болне контракције скелетних мишића, што узрокује нелагодност или бол код пацијента.

Модерне универзалне адхезивне електроде за дефибрилацију могу смањити ове негативне ефекте обезбеђивањем доброг контакта са кожом и, када се користи правоугаони импулс од 40 мс, смањењем болних контракција мишића изазваних високом густином струје.

Припрема. Потребно је уклонити длаке са места примене електрода помоћу бријача или маказа. Уклонити вишак влаге са коже пацијента. Причврстити електроде за електрокардиографско праћење (ако пејсмејкер не обезбеђује ову функцију аутоматски).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Положај електрода

Оптималним постављањем електрода се сматра антериорно-постериорно, код кога се дорзална електрода (+) поставља на пределу леве лопатице, а прекордијална електрода (-) близу доње ивице грудне кости са леве стране. Овакво постављање електрода се чешће користи када се јави „перистална аритмија“.

Ако се током реанимације врши срчана стимулација, онда је стандардни положај електрода индикованији: једна од електрода се поставља на предњу површину грудног коша испод кључне кости на десној ивици грудне кости, а друга у висини 5. међуребарног простора дуж предње аксиларне линије (места причвршћивања ЕКГ електрода у одводу V5-V6). Ово се ради како се не би прекидале мере реанимације и како електроде не би ометале њихово спровођење.

Режими срчаног пејсинга

Типично, за срчани пејсинг се користе режими на захтев и фиксне брзине.

У „фиксном“ режиму, модул испоручује стимулативне импулсе са подешавањима струје и фреквенције које је подесила особа која врши пејсинг. Изабрани срчани ритам остаје константан и на њега не утиче сопствена срчана активност пацијента. Овај режим је пожељнији када је срчана активност престала.

У режиму на захтев, пејсмејкер не испоручује импулсе док сопствени срчани ритам пејсмејкера не пређе подешени ритам пејсмејкера.

Ако сопствена брзина контракције срца падне испод брзине стимулације, пејсмејкер почиње да шаље стимулативне импулсе.

Да би се постигла адекватна стимулација миокарда, користе се подешавања фреквенције стимулације и интензитета струје стимулације (обично су фабричка подешавања 70 стим/мин и 0 мА, респективно). Постизање „електричног захвата“ је назначено пратњом сваког електричног стимулуса накнадним ширим QRS комплексом, што указује на контракцију комора. Присуство „механичког захвата“ је назначено појавом опипљивог пулса на позадини електричног захвата. Након што се утврди присуство електричних и механичких захвата, препоручује се повећање струје за 10% више од струје захвата (безбедна граница).

Ендокардијални пејсинг

Привремена ендокардијална стимулација срца може се извршити уметањем ендокардијалне електроде кроз централни венски катетер. Технички најједноставнија и најпогоднија метода је пункцијско уметање сонде кроз субклавијалне вене, посебно са леве стране.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Техника постављања електрода

Електрода се убацује кроз вене у десне коморе срца, где додирује ендокардијум преткоморе или коморе. Најчешће коришћени приступ је кроз субклавијалну вену. Субклавијална вена се катетеризује и убацује се катетер унутрашњег пречника 3 мм и дужине 40 цм. Улазак катетера у шупљину десне коморе одређује се наглим повећањем венског притиска и појавом пулсације. Привремена ендокардијална електрода се убацује кроз лумен катетера, катетер се уклања. Стимулација се врши преко електроде из спољашњег пејсмејкера.

Провера исправног положаја

Исправан положај електроде потврђује се рендгенском контролом или променама на електрокардиографској слици током тест стимулације (стимулација миокарда десне коморе је назначена електрокардиографском сликом блока леве гране снопа).

Режими срчаног пејсинга

Јачина импулса се бира индивидуално. Прво се бира минимална јачина импулса која изазива контракцију срца (тј. индивидуални праг осетљивости). По правилу, радна јачина импулса се подешава 150-200% више од прага. Оптимална локација се сматра дисталним делом електроде у трабекуларним мишићима врха десне коморе. Праг јачине импулса је обично од 0,8 до 1 mA, а радна не прелази 1,5-2 mA. Неправилно постављање електрода доводи до повећања јачине прага струје. Ова метода је прилично једноставна и може се користити (ако је доступна одговарајућа опрема) у прехоспиталној фази.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Трајање догађаја

Трајање електричне стимулације зависи од природе и трајања поремећаја ритма. Након обнављања срчаног ритма, електрода треба да остане на месту 2-3 дана (у случају рецидива). Ако се након престанка електричне стимулације појаве изражени знаци циркулаторне инсуфицијенције, потребно је одлучити о имплантацији сталног пејсмејкера.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Интраезофагеални срчани пејсинг

Електрода се провлачи кроз једњак и поставља у положај који пружа најбоље „хватање“ срчане активности. Ова метода се ретко користи у реанимацији.

Срчани пејсинг за одређене поремећаје срчаног ритма и проводљивости

Кардијална стимулација је препоручљива не само код асистоле, већ и када је срчана фреквенција мања од 50 у минути. По правилу, изводи се у случајевима потпуног атриовентрикуларног блока, брадикардије и брадиаритмије (синдром болесног синуса, непотпуни атриовентрикуларни блок високог степена). У случајевима тешких хемодинамских поремећаја, неопходна је и при 50-60 откуцаја у минути.

Срчана стимулација се користи за заустављање пароксизмалних тахиаритмија када је терапија лековима неефикасна. Користе се следеће врсте електричне стимулације:

• ултрафреквентна срчана стимулација (супресија ектопичног фокуса ексцитације ултрафреквентном трансезофагеалном срчаном стимулацијом фреквенцијом од 500-1000 импулса у минути);
• програмирана срчана стимулација једним електричним импулсом (стимулација се врши једним импулсом, чије је време примене синхронизовано са Р таласом, а интервал између овог таласа и електричног стимулуса се аутоматски повећава док следећи импулс не прекине пароксизам тахикардије);
• успоравање срчане стимулације (примена упарених стимулуса, сваки други импулс, који није праћен контракцијом срца, продужава рефракторни период након претходне спонтане ексцитације, смањујући број вентрикуларних контракција).

Срчани пејсинг код пацијената са инфарктом миокарда

Привремена срчана стимулација код пацијената са инфарктом миокарда има своје карактеристике, због пролазне природе поремећаја који настају. Стога, срчану стимулацију треба спроводити узимајући у обзир постојећу електричну активност пацијентовог срца. Није потребно дозволити ситуацију у којој је срце истовремено под утицајем природног пејсмејкера (синусног чвора) и пејсмејкера. Сматра се да је таква ситуација препуна развоја озбиљних поремећаја срчаног ритма (до вентрикуларне фибрилације).

Срчани пејсинг код пацијената са инфарктом миокарда је индикован за:

• Адамс-Стокс-Моргани напади;
• тешка, посебно прогресивна, циркулаторна инсуфицијенција;
• атриовентрикуларни блок, праћен другим поремећајима ритма (пароксизми вентрикуларне тахикардије);
• број контракција срчаних комора је мањи од 40-45 у минути.

Трајање привремене ендокардијалне електричне стимулације зависи од трајања поремећаја ритма. Обично су код акутног инфаркта миокарда поремећаји атриовентрикуларне проводљивости привремени. Најчешће, блокаде које се јављају у акутном периоду пролазе саме од себе или под утицајем лечења лековима. Ређе, атриовентрикуларна проводљивост се не обнавља.

Ако се након искључивања пејсмејкера појаве знаци циркулаторне инсуфицијенције или други поремећаји у пумпној функцији срца, треба размотрити имплантацију сталног пејсмејкера.

Када је пејсинг привремен, препоручује се периодично прекидање како би се проценио срчани ритам пацијента.

Типично, електрода остаје на месту почетног уметања 3-5 дана (до две недеље) након што се ритам вратио у нормалу (у зависности од присутних поремећаја).

Срчани пејсинг и терапија лековима

Кардијална стимулација у већини случајева омогућава брзо „наметање“ срца на готово било коју фреквенцију, због чега има значајне предности у односу на лечење лековима код пацијената са хитним стањима. Може се брзо започети и одмах зауставити ако је потребно.

Срчана стимулација ни на који начин не омета терапију лековима. Напротив, на позадини електричне стимулације, нема потребе за страхом од погоршања атриовентрикуларног блока изазваног употребом антиаритмичких и других лекова.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Имплантабилни кардиовертер дефибрилатори

Имплантабилни кардиовертер-дефибрилатори су најефикасније средство за спречавање изненадне смрти код пацијената са животно угрожавајућим вентрикуларним аритмијама.

Ови уређаји се састоје од два главна дела: генератора импулса (који садржи извор напајања, кондензаторе, електронска кола и меморију) и система електрода у контакту са срцем. Електроде обезбеђују дијагностику тахиаритмија континуираним праћењем срчаног ритма, дефибрилацијом и кардиоверзијом, а код неких модела и спровођењем честих ЕКС-а за заустављање тахиаритмија и њихово убрзавање код брадиаритмија.

Уређаји се убацују трансвенозно. У тунелима створеним испод коже, електроде се доводе до генератора, који се имплантира у џеп створен за њега испод коже или испод мишића у горњем делу стомака или, ако величина дозвољава, испод великог грудног мишића са леве стране.

Присуство имплантираног кардиовертер-дефибрилатора код пацијента не омета кардиопулмоналну реанимацију.

Механички пејсмејкер

У случајевима тешке брадикардије, која изазива клиничке манифестације циркулаторног застоја, индикована је механичка стимулација миокарда тапкањем по грудима. Ова метода ће бити најефикаснија код пацијената са вентрикуларним застојем уз одржавање атријалне активности.

Механичка срчана стимулација (пејсинг песницом) се врши применом благих удараца у прекордијалну област лево од грудне кости. Тапкање се примењује са висине од око 10 цм и свесни пацијенти би требало да га задовољавајуће толеришу. Ако први ударци не резултирају појавом QRS комплекса на електрокардиограму, онда треба променити тачку примене удараца, фокусирајући се на појаву електрокардиографских знакова контракције комора. Приликом извођења „механичког хватања“ и јасних знакова контракција комора, силу удараца треба смањити на минимум, при коме је контрактилна активност комора још увек очувана.

Механички пејсинг је мање ефикасан од електричног пејсинга. Ако не произведе перфузиони ритам, треба одмах започети компресије грудног коша и вентилацију.

Типично, метода механичке стимулације се користи током испоруке и припреме опреме за срчану стимулацију.

Компликације срчаног пејсинга

Постоји мало компликација са срчаним пејсингом. Главне компликације трансвенског ендокардијалног срчаног пејсинга су флебитис. Код тешких пацијената, флебитис и тромбофлебитис се развијају неколико дана након постављања сонде (посебно кроз периферне вене екстремитета), чак и ако је цео поступак изведен у складу са правилима асепсе и антисепсе. У ретким случајевима може доћи до сепсе.

Механичка иритација срчаног зида приликом уметања сонде може изазвати екстрасистолу. Веома ретко, ово изазива друге аритмије, укључујући вентрикуларну фибрилацију.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]