Дисциркулаторна енцефалопатија - узроци и патогенеза

Узроци цереброваскуларне инсуфицијенције

Узроци и акутних и хроничних цереброваскуларних инцидента су исти. Атеросклероза и артеријска хипертензија се сматрају једним од главних етиолошких фактора; често се открива комбинација ова два стања. Хроничну цереброваскуларну инсуфицијенцију могу изазвати и друге кардиоваскуларне болести, посебно оне праћене знацима хроничне срчане инсуфицијенције, поремећајима срчаног ритма (и константним и пароксизмалним облицима аритмије), што често доводи до пада системске хемодинамике. Аномалије крвних судова мозга, врата, раменог појаса, аорте, посебно њеног лука, такође су важне; оне се можда неће манифестовати док се у овим крвним судовима не развије атеросклеротски, хипертензивни или други стечени процес. У последње време, велика улога у развоју цереброваскуларне инсуфицијенције приписује се венској патологији, не само интра-, већ и екстракранијалној. Компресија крвних судова, како артеријских тако и венских, може играти одређену улогу у развоју хроничне церебралне исхемије. Потребно је узети у обзир не само спондилогени утицај, већ и компресију измењеним суседним структурама (мишићима, фасцијом, туморима, аневризмама). Низак крвни притисак има негативан утицај на церебрални проток крви, посебно код старијих особа. Ова група пацијената може развити оштећење малих артерија главе повезано са сенилном артериосклерозом. Још један узрок хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције код старијих пацијената је церебрална амилоидоза - таложење амилоида у крвним судовима мозга, што доводи до дегенеративних промена у зиду крвног суда са могућом руптуром.

Веома често се цереброваскуларна инсуфицијенција открива код пацијената са дијабетес мелитусом, развијају се не само микро-, већ и макроангиопатија различитих локализација. Други патолошки процеси такође могу довести до хроничне цереброваскуларне инсуфицијенције: реуматизам и друге болести из групе колагеноза, специфични и неспецифични васкулитиси, болести крви итд. Међутим, у МКБ-10, ова стања су сасвим исправно класификована у наслове наведених нозолошких облика, што одређује исправну тактику лечења.

По правилу, клинички детектована енцефалопатија је мешовите етиологије. У присуству главних фактора развоја хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције, сва остала разноликост узрока ове патологије може се тумачити као додатни узроци. Идентификација додатних фактора који значајно погоршавају ток хроничне церебралне исхемије неопходна је за развој исправног концепта етиопатогенетског и симптоматског лечења.

Узроци цереброваскуларне инсуфицијенције

Главно:

• атеросклероза;
• артеријска хипертензија.

Додатно:

• срчана болест са знацима хроничне циркулаторне инсуфицијенције;
• поремећаји срчаног ритма;
• васкуларне аномалије, наследне ангиопатије;
• венска патологија;
• васкуларна компресија;
• артеријска хипотензија;
• церебрална амилоидоза;
• дијабетес мелитус;
• васкулитис;
• болести крви.

Патогенеза цереброваскуларне инсуфицијенције

Горе наведене болести и патолошка стања доводе до развоја хроничне церебралне хипоперфузије, односно до дуготрајног недовољног пријема главних метаболичких супстрата (кисеоника и глукозе) у мозак који се испоручују крвотоком. Са спорим напредовањем мождане дисфункције која се развија код пацијената са хроничном церебралном циркулаторном инсуфицијенцијом, патолошки процеси се одвијају првенствено на нивоу малих церебралних артерија (церебрална микроангиопатија). Распрострањено оштећење малих артерија узрокује дифузно билатерално исхемијско оштећење, углавном беле масе, и вишеструке лакунарне инфаркте у дубоким деловима мозга. То доводи до поремећаја нормалне функције мозга и развоја неспецифичних клиничких манифестација - енцефалопатије.

Висок ниво снабдевања крвљу је неопходан за адекватно функционисање мозга. Мозак, који чини 2,0-2,5% телесне тежине, троши 20% крви која циркулише у телу. Просечан церебрални проток крви у хемисферама је 50 мл на 100 г/мин, али је у сивој маси 3-4 пута већи него у белој маси, а постоји и релативна физиолошка хиперперфузија у предњим деловима мозга. Са годинама се церебрални проток крви смањује, а фронтална хиперперфузија нестаје, што игра улогу у развоју и повећању хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције. У условима мировања, потрошња кисеоника у мозгу је 4 мл на 100 г/мин, што одговара 20% целокупног кисеоника који улази у тело. Потрошња глукозе је 30 μmol на 100 г/мин.

У васкуларном систему мозга постоје 3 структурна и функционална нивоа:

• главне артерије главе - каротидне и вертебралне, које доводе крв у мозак и регулишу волумен церебралног крвотока;
• површинске и перфорирајуће артерије мозга, које дистрибуирају крв у различите делове мозга;
• микроциркулаторни судови који обезбеђују метаболичке процесе.

Код атеросклерозе, промене се у почетку развијају углавном у главним артеријама главе и артеријама површине мозга. Код артеријске хипертензије, првенствено су погођене перфорирајуће интрацеребралне артерије које хране дубоке делове мозга. Временом, код обе болести, процес се шири на дисталне делове артеријског система и долази до секундарне реорганизације судова микроциркулаторног корита. Клиничке манифестације хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције, које одражавају ангиоенцефалопатију, развијају се када је процес локализован углавном на нивоу микроциркулаторног корита и у малим перфорантним артеријама. У том смислу, мера за спречавање развоја хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције и њене прогресије је адекватно лечење основне болести или болести.

Церебрални проток крви зависи од перфузионог притиска (разлике између системског артеријског притиска и венског притиска на нивоу субарахноидног простора) и отпора церебралних крвних судова. Нормално, због механизма ауторегулације, церебрални проток крви остаје стабилан, упркос флуктуацијама артеријског притиска од 60 до 160 mm Hg. У случају оштећења церебралних крвних судова (липогијалиноза са развојем ареактивности васкуларног зида), церебрални проток крви постаје зависнији од системске хемодинамике.

Код дуготрајне артеријске хипертензије примећује се померање горње границе систолног притиска, при којем церебрални проток крви остаје стабилан и поремећаји ауторегулације се не јављају прилично дуго. Адекватна перфузија мозга одржава се повећањем васкуларног отпора, што заузврат доводи до повећања оптерећења на срце. Претпоставља се да је адекватан ниво церебралног протока крви могућ све док не дође до значајних промена у малим интрацеребралним судовима са формирањем лакунарног стања карактеристичног за артеријску хипертензију. Сходно томе, постоји одређена резерва времена када благовремено лечење артеријске хипертензије може спречити стварање неповратних промена у судовима и мозгу или смањити степен њихове тежине. Ако се хронична церебрална циркулаторна инсуфицијенција заснива само на артеријској хипертензији, онда је употреба термина „хипертензивна енцефалопатија“ оправдана. Тешке хипертензивне кризе увек подразумевају слом ауторегулације са развојем акутне хипертензивне енцефалопатије, која сваки пут погоршава симптоме хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције.

Познат је одређени редослед атеросклеротских васкуларних лезија: прво се процес локализује у аорти, затим у коронарним судовима срца, па у судовима мозга и касније у екстремитетима. Атеросклеротске васкуларне лезије мозга су, по правилу, вишеструке, локализоване у екстра- и интракранијалним деловима каротидних и вертебралних артерија, као и у артеријама које чине Вилисов круг и његове гране.

Бројне студије су показале да се хемодинамски значајне стенозе развијају са сужавањем лумена главних артерија главе за 70-75%. Али церебрални проток крви не зависи само од тежине стенозе, већ и од стања колатералне циркулације, способности церебралних судова да промене свој пречник. Наведене хемодинамске резерве мозга омогућавају асимптоматским стенозама да постоје без клиничких манифестација. Међутим, чак и са хемодинамски безначајном стенозом, готово сигурно ће се развити хронична церебрална циркулаторна инсуфицијенција. Атеросклеротски процес у судовима мозга карактерише се не само локалним променама у облику плакова, већ и хемодинамским реструктурирањем артерија у подручју локализованом дистално од стенозе или оклузије.

Структура плакова је такође од великог значаја. Такозвани нестабилни плакови доводе до развоја артерио-артеријске емболије и акутних цереброваскуларних инцидента, најчешће типа транзиторног исхемијског напада. Крварење у такав плак праћено је брзим повећањем његове запремине са повећањем степена стенозе и погоршањем знакова хроничне цереброваскуларне инсуфицијенције.

Када су захваћене главне артерије главе, церебрални проток крви постаје веома зависан од системских хемодинамских процеса. Такви пацијенти су посебно осетљиви на артеријску хипотензију, што може довести до пада перфузионог притиска и повећања исхемијских поремећаја у мозгу.

Последњих година разматране су две главне патогенетске варијанте хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције. Оне се заснивају на морфолошким знацима - природи оштећења и претежној локализацији. Код дифузног билатералног оштећења беле масе разликује се леукоенцефалопатска, или субкортикална Бисвангерова, варијанта цереброваскуларне инсуфицијенције. Друга је лакунарна варијанта са присуством вишеструких лакунарних жаришта. Међутим, у пракси се често срећу мешовите варијанте. На позадини дифузног оштећења беле масе налазе се вишеструки мали инфаркти и цисте, у чијем развоју, поред исхемије, важну улогу могу играти поновљене епизоде церебралних хипертензивних криза. Код хипертензивне ангиоенцефалопатије, лакуне се налазе у белој маси фронталног и паријеталног режња, путамену, понсу, таламусу и каудатном једру.

Лакунарна варијанта је најчешће узрокована директном оклузијом малих крвних судова. У патогенези дифузног оштећења беле масе, водећу улогу играју поновљене епизоде пада системске хемодинамике - артеријска хипотензија. Узрок пада крвног притиска може бити неадекватна антихипертензивна терапија, смањење срчаног излаза, на пример, код пароксизмалних срчаних аритмија. Значајан је и упорни кашаљ, хируршке интервенције, ортостатска артеријска хипотензија услед вегетативно-васкуларне инсуфицијенције. У овом случају, чак и благо смањење крвног притиска може довести до исхемије у крајњим зонама суседног снабдевања крвљу. Ове зоне су често клинички „тихе“ чак и током развоја инфаркта, што доводи до формирања мултиинфарктног стања.

У условима хроничне хипоперфузије, главне патогенетске карике у хроничној церебралној циркулаторној инсуфицијенцији, механизми компензације могу бити исцрпљени, снабдевање мозга енергијом постаје недовољно, што прво доводи до функционалних поремећаја, а затим и до неповратних морфолошких оштећења. Хроничну церебралну хипоперфузију карактерише успоравање церебралног протока крви, смањење садржаја кисеоника и глукозе у крви (енергетско гладовање), оксидативни стрес, померање метаболизма глукозе ка анаеробној гликолизи, лактатна ацидоза, хиперосмоларност, капиларна стаза, склоност ка тромбози, деполаризација ћелијских мембрана, активација микроглије, која почиње да синтетише неуротоксине, што, заједно са другим патофизиолошким процесима, доводи до ћелијске смрти. Грануларна атрофија кортикалних подручја се често открива код пацијената са церебралном микроангиопатијом.

Мултифокално патолошко стање мозга са претежним оштећењем дубоких делова доводи до поремећаја веза између кортикалних и субкортикалних структура и формирања такозваних синдрома дисконекције.

Смањен церебрални проток крви нужно је комбинован са хипоксијом и доводи до развоја енергетског дефицита и оксидативног стреса - универзалног патолошког процеса, једног од главних механизама оштећења ћелија код церебралне исхемије. Развој оксидативног стреса је могућ у условима и недостатка и вишка кисеоника. Исхемија има штетан ефекат на антиоксидативни систем, што доводи до патолошког пута искоришћења кисеоника - формирања његових активних облика као резултат развоја цитотоксичне (биоенергетске) хипоксије. Ослобођени слободни радикали посредују у оштећењу ћелијских мембрана и митохондријалној дисфункцији.

Акутни и хронични облици исхемијског цереброваскуларног инцидента могу се трансформисати један у други. Исхемијски мождани удар, по правилу, развија се на већ измењеној позадини. Пацијенти показују морфофункционалне, хистохемијске, имунолошке промене изазване претходним цереброваскуларним процесом (углавном атеросклеротском или хипертензивном ангиоенцефалопатијом), чији се знаци значајно повећавају у пост-можданом периоду. Акутни исхемијски процес, заузврат, покреће каскаду реакција, од којих се неке завршавају у акутном периоду, а неке перзистирају неодређено време и доприносе појави нових патолошких стања, што доводи до повећања знакова хроничне цереброваскуларне инсуфицијенције.

Патофизиолошки процеси у пост-можданом периоду манифестују се даљим оштећењем крвно-мождане баријере, поремећајима микроциркулације, променама имунореактивности, исцрпљивањем антиоксидативног одбрамбеног система, прогресијом ендотелне дисфункције, исцрпљивањем антикоагулантних резерви васкуларног зида, секундарним метаболичким поремећајима и поремећајем компензаторних механизама. Долази до цистичне и цистично-глијалне трансформације оштећених подручја мозга, одвајајући их од морфолошки неоштећених ткива. Међутим, на ултраструктурном нивоу, ћелије са реакцијама сличним апоптози покренутим у акутном периоду можданог удара могу перзистирати око некротичних ћелија. Све ово доводи до погоршања хроничне церебралне исхемије која се јавља пре можданог удара. Прогресија цереброваскуларне инсуфицијенције постаје фактор ризика за развој рекурентног можданог удара и васкуларних когнитивних поремећаја, све до деменције.

Пост-мождани период карактерише повећање кардиоваскуларне патологије и поремећаји не само церебралне већ и опште хемодинамике.

У резидуалном периоду исхемијског можданог удара, примећује се смањење антиагрегационог потенцијала васкуларног зида, што доводи до стварања тромба, повећања тежине атеросклерозе и прогресије недовољног снабдевања мозга крвљу. Овај процес је од посебног значаја код старијих пацијената. У овој старосној групи, без обзира на претходни мождани удар, примећује се активација система коагулације крви, функционална инсуфицијенција антикоагулационих механизама, погоршање реолошких својстава крви, поремећаји системске и локалне хемодинамике. Процес старења нервног, респираторног, кардиоваскуларног система доводи до поремећаја ауторегулације церебралне циркулације, као и до развоја или повећања хипоксије мозга, што заузврат доприноси даљем оштећењу механизама ауторегулације.

Међутим, побољшање церебралног протока крви, елиминисање хипоксије и оптимизација метаболизма могу смањити тежину дисфункције и помоћи у очувању можданог ткива. У том смислу, благовремена дијагноза хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције и адекватан третман су веома важни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]