Симптоми тромбоцитопатија

Симптоми стечене и наследне тромбоцитопатије карактеришу се крварењем васкуларно-тромбоцитарног (микроциркулаторног) типа: петехије, екхимозе (крварење у поткожном масном ткиву), крварење из слузокоже носа, десни и генитоуринарних органа.

Хеморагични синдром карактерише полиморфизам, асиметрија, полихромија и комбинована природа (петехије или екхимозе и крварење из слузокоже), различит степен хеморагије у зависности од дејства егзогених инхибитора тромбоцита. Типично је дуготрајно крварење код малих посекотина и повреда. За разлику од хемофилије, хемартроза и мишићни хематоми нису типични.

Код различитих варијанти дефекта тромбоцита, тежина болести варира од благог крварења (склоност ка „модрицама“ код мањих повреда, крварења на кожи код „трљања“ одеће, на месту компресије гуменим тракама или код снажног притиска на уд, периодична мања крварења из носа, „породична“ продужена менструација код жена итд.) до обилних назалних, материчних, гастроинтестиналних крварења, распрострањене пурпуре коже. Мање хируршке интервенције често изазивају обилна крварења. Кожни хеморагични синдром може бити у облику петехија, екхимозе. Често је „минимално крварење“ толико често међу рођацима да се објашњава „породичном васкуларном слабошћу“, „породичном осетљивошћу“ итд. Управо код пацијената са наследном тромбоцитопатијом крварење се обично развија као компликација након узимања лекова који не изазивају ову реакцију код милиона људи. Такође често имају крварење из носа током инфекција. Дуготрајна хематурија торпидна до конвенционалне терапије такође може бити манифестација тромбоцитопатије (обично је код таквих пацијената у анамнези или у време прегледа могуће открити друге манифестације повећаног крварења). Време појаве првих знакова крварења може бити веома различито, али најчешће је то рани или предшколски узраст. У пролеће и зиму крварење је израженије. Најперзистентнији и најтежи хеморагични синдром наведене наследне тромбоцитопатије примећује се код тромбастеније.

Гланцманова тромбастенија

Болест се заснива на генетски одређеном смањењу садржаја гликопротеина IIb-IIIa на површини мембрана тромбоцита, што резултира немогућношћу тромбоцита да се вежу за фибриноген, формирају агрегацију између ћелија и изазову ретракцију крвног угрушка. Дијагноза Гланцманове тромбастеније заснива се на одсуству агрегације тромбоцита као одговор на дејство физиолошких активатора (АДП, тромбин, колаген, адреналин) и одсуству или недовољној ретракцији крвног угрушка. Истовремено, агрегација тромбоцита ристоцетином није нарушена.

Бернар-Сулијеов синдром

Тромбопатија се наслеђује рецесивним аутозомним путем, чија је основа одсуство рецептора за гликопротеин б (гликокалцин) на површинској мембрани тромбоцита. Клиничку слику карактерише умерена тромбоцитопенија, гигантске величине тромбоцита (до 5-8 μм), недостатак агрегације тромбоцита као одговор на додавање ристоцетина, говеђег фибриногена; агрегација са АДП-ом или колагеном је очувана.

Конгенитални или имуни облик тромбоцитопеније

Конгенитална изоимуна тромбоцитопенија се јавља када фетус има тромбоцитни антиген PLAI, а мајка га нема. Као резултат тога, трудница постаје сензибилизована и синтетише антитромбоцитна антитела која продиру кроз плаценту до фетуса и изазивају лизу тромбоцита.

Симптоми Бернар-Сулијеовог синдрома. У првим сатима живота, на кожи новорођенчета појављују се петехијалне и ситно-тачкасте хеморагије. Код тежег тока и касније појаве хеморагичног синдрома могу се јавити хеморагије на слузокожи, као и крварење из пупчане врпце и интракранијалне хеморагије. Примећује се увећана слезина.

Дијагноза Бернар-Сулијеровог синдрома. Дијагноза се потврђује присуством тромбоцитопеније и позитивном реакцијом тромбоаглутинације тромбоцита крви детета у серуму крви мајке. Тромбоцитопенија траје од 2-3 до 12 недеља, упркос чињеници да се хеморагични синдром зауставља од почетка терапије у првим данима живота.

Трансимуна, конгенитална пролазна тромбоцитопенија новорођенчета

Овај облик тромбоцитопеније развија се код новорођенчади рођених од мајки са идиопатском тромбоцитопеничном пурпуром. Разлог за развој овог облика тромбоцитопеније је тај што мајчина аутоантитела пролазе кроз плаценту до фетуса и изазивају лизу тромбоцита. Клиничка слика може бити блага, тромбоцитопенија је пролазна.

Утврђивање врсте крварења и његове врсте (наследно или стечено) на основу клиничких и анамнестичких података допуњује се лабораторијским тестовима за процену хемостазе ради идентификације тромбоцитопатије, за које се одређује следеће: број, величина и морфологија тромбоцита присуство антитромбоцитних антитела (код тромбоцитопеније) време крварења адхезија тромбоцита на стаклена влакна, индукована агрегација тромбоцита под утицајем АДП-а, тромбина, арахидонске киселине и других агрегатора ретракција крвног угрушка ултраструктура тромбоцита под електронском микроскопијом типизација мембранских рецептора специфичним моно- и поликлоналним антителима.

Да би се утврдила наследна природа тромбоцитопатије и одредила врста наслеђивања, састављају се родослови уз учешће рођака три степена сродства који имају повећано крварење у прегледу.

Код аутозомно доминантног наслеђивања, исти тип поремећаја у тромбоцитној вези хемостазе се прати у манифестним облицима вертикално у свакој генерацији; код рецесивног типа наслеђивања, болест се манифестује у латентним облицима у бочним гранама родослова.

Дијагноза и диференцијална дијагноза тромбоцитопатија. На тромбоцитопатије се може посумњати само на основу анамнезе. Обавезно је саставити породично стабло уз пажљиво прикупљање информација о крварењу код рођака. Ендотелни тестови (манжетна, турникет, купирање, капиларни отпор) су обично позитивни. Трајање крварења може бити повећано. Број тромбоцита и параметри система коагулације крви могу бити нормални. Коначна дијагноза је могућа само лабораторијским проучавањем својстава тромбоцита: њихове адхезивне способности за стакло и колаген (смањена само код фон Вилебрандове болести и Бернар-Сулијеове болести), агрегационе активности са АДП-ом, адреналином, тромбином, колагеном, ристоцетином. У овом случају, преглед треба спроводити динамички не само код детета, већ и код његових родитеља, као и код „крварећих“ рођака.

Атромбија, тромбоцитопатија са дефектном реакцијом ослобађања се обично наслеђују аутозомно доминантно, тако да један од родитеља пацијента сигурно има дефектна својства тромбоцита. Тромбастенија се често наслеђује аутозомно рецесивно, због чега идентификација хетерозиготног носиоца међу родитељима може бити тешка. Истовремено, постоје породице са доминантним наслеђивањем тромбастеније.

Диференцијална дијагностика се спроводи са другим врстама хеморагичне дијатезе, првенствено са фон Вилебрандовом болешћу (дијагностичка референтна тачка је дефектна агрегација са ристоцетином). Проучавање стања коагулационог линка хемостазе код пацијената омогућава искључивање недостатака I, II, III, V и X фактора коагулације, који се такође карактеришу микроциркулаторним типом крварења.