Симптоми анемије српастих ћелија

Анемија српастих ћелија се јавља у облику епизода напада бола (криза) повезаних са капиларном оклузијом као резултат спонтаног „српастог формирања“ еритроцита, наизменично са периодима ремисије. Кризе могу бити изазване интеркурентним болестима, климатским условима, стресом, а могућа је и спонтана појава криза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми анемије српастих ћелија

Симптоми српасте анемије обично се јављају до краја прве године живота. Код новорођенчади преовладава фетални хемоглобин (HbF); како се HbF смањује у постнаталном периоду, концентрација HbS се повећава. Интраваскуларно „српасто формирање“ и знаци хемолизе могу се открити већ са 6-8 недеља старости, али клиничке манифестације болести обично нису карактеристичне до 5-6 месеци старости.

Пацијенти са српастом анемијом имају изглед типичан само за ову болест: издужени доњи сегмент тела, дорзална кифоза и лумбална лордоза, готичко непце, истакнуто чело, лобања у облику куле, значајно издужење удова, што зависи од успоравања процеса осификације у епифизама, опште кашњење у сазревању костију. Карактеристично је заостајање у физичком и сексуалном развоју. У узрасту до 2 године, показатељи физичког развоја одговарају норми, затим у узрасту од 2-6 година, раст и тежина значајно успоравају, а заостајање у тежини је изражено у већој мери него у висини. До краја адолесценције, болесна деца обично сустижу здраву децу по висини, заостајање у тежини остаје. Примећује се одложени пубертет, код дечака пубертет се јавља са 16-18 година, код девојчица - са 15-17 година. Ниво интелектуалног развоја код пацијената је нормалан.

Сви пацијенти имају бледу кожу и слузокожу, жутицу, која се повећава са годинама. Почевши од 6 месеци живота, слезина је код пацијената опипљива; на почетку болести, слезина је значајно увећана; у каснијим фазама, због развоја фиброзе на позадини поновљених инфаркта, слезина се смањује у величини (аутоспленектомија) и спленомегалија се ретко открива код деце старије од 6 година. Иако је слезина значајно увећана на почетку болести, клинички се примећује функционални хипоспленизам. У лабораторији, са функционалним хипоспленизмом, могућа је пролазна тромбоцитоза у периферној крви, а у еритроцитима се налазе Јолијева тела. Код пацијената са аутоспленектомијом појављују се циљне ћелије и акантоцити. Нека деца имају хепатомегалију. Кардиомегалија се често открива. Кардиомегалија је карактеристична; инволуција крајника код такве деце се одвија споро. Код пацијената већ до 3-4 године може се развити жучна камена болест; Учесталост холелитијазе код пацијената узраста 2-4 године је 12%, код пацијената узраста 1,5-1,8 година - 42%; улцеративна болест дуоденума је прилично честа.

Болест је хронична, пацијенти са тешком анемијом српастих ћелија живе око 20 година. Акутна стања - кризе - се примећују периодично. Постоје две врсте криза: клиничка (болна или вазо-оклузивна), код којих се индикатори састава хемоглобина и ретикулоцита углавном не разликују од норме; хематолошка, са наглим падом нивоа хемоглобина и ретикулоцитозом. Кризе су често комбиноване.

Клиничке кризе српастоћелијске анемије

Клиничке кризе (болне, вазо-оклузивне, реуматоидне и абдоминалне) су најчешћа варијанта српастоћелијске анемије. Могу бити изазване инфекцијама или се јавити спонтано. Синдром бола је повезан са појавом инфаркта услед васкуларне оклузије српастим еритроцитима. Инфаркти се могу јавити у коштаној сржи, костима и периосту, периартикуларним ткивима зглобова. Главни симптом вазо-оклузивних криза је бол различитог интензитета, праћен температурном реакцијом, едемом у захваћеном подручју и инфламаторном реакцијом. Прва манифестација болести у детињству може бити симетрични болни оток руку и стопала (због оклузије метатарзалних и метакарпалних костију) - дактилитис српастих ћелија. Рендгенски снимци откривају разарање коштаног ткива, праћено периосталном реакцијом. Код старијих пацијената примећују се бол и оток великих зглобова и околних ткива. Инфаркти анатомских структура које се налазе у трбушној дупљи доводе до болова у стомаку, подсећајући на клиничку слику акутног абдомена. Акутни неуролошки поремећаји, примећени код приближно 25% пацијената, укључујући нападе, тромботичке и хеморагичне мождане ударе, транзиторне исхемијске нападе, представљају озбиљну опасност. Церебрални мождани удари су резултат оклузије великог крвног суда, јављају се углавном код деце (приближно 7% пацијената; просечна инциденца је 1,7% годишње током првих 20 година живота, а инциденца можданих удара је максимална код деце узраста 5-10 година), могу оставити за собом неповратне последице у облику хемиплегије и у 70% случајева, у одсуству лечења, понављају се у року од 3 године. Код одраслих пацијената, акутни хеморагични мождани удари могу се јавити као резултат неоваскуларизације и формирања анеуризми церебралних крвних судова. Развијају се плућни инфаркти, које је тешко разликовати од упале плућа; пацијент доживљава диспнеју и хемоптизу. Код деце, акутни торакални синдром је тежи и најчешћи је узрок смрти. Смрт настаје као резултат прогресивне респираторне инсуфицијенције и вишеструких инфаркта унутрашњих органа. Акутни торакални синдром је узрокован појавом српастих ћелија у микроваскуларном слоју плућа и манифестује се респираторном инсуфицијенцијом, болом у грудима или стомаку и грозницом. Подаци рендгенског снимка грудног коша у време појаве синдрома су обично нормални, али се инфилтрати често откривају касније (у тешким случајевима захваћено је неколико режњева). У 50% случајева, предиспонирајући фактори су инфекције горњих дисајних путева изазване Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia; у 15% случајева, узрок развоја ОТС може бити плућна масна емболија. Некроза и инфаркти се јављају у коштаној сржи, развија се масна емболија, коју карактеришу грозница, анксиозност, немир и губитак свести, кома и други поремећаји психонеуролошког статуса. Може се приметити тромбоцитопенија и клиничка слика DIC синдрома.Велики значај се придаје прегледу фундуса - масни емболи се налазе у крвним судовима мрежњаче. Акутна патологија генитоуринарног система је такође манифестација вазо-оклузивне кризе. Рекурентни приапизам се примећује код више од 50% мушкараца са српастом анемијом. Предиспонирајући фактори за развој приапизма су сексуални однос, мастурбација, инфекције, локална траума. Лечење приапизма треба започети у првих 12 сати, прописују се заменске трансфузије крви како би се смањила ерекција, спречило стварање ожиљака и развој импотенције. Ако је конзервативни третман неефикасан, прибегава се хируршкој интервенцији, која обезбеђује декомпресију кавернозних тела. Појава српастих ћелија у бубрежној медули изазива некрозу бубрежних папила и хематурију. Оклузија крвних судова јетре српастим еритроцитима манифестује се синдромом бола који симулира акутни холециститис или вирусни хепатитис, тешком хепатомегалијом, наглим повећањем билирубина (углавном директног) и активности аминотрансфераза. Могући су фулминантна инсуфицијенција јетре, масивна холестаза, развој енцефалопатије и шока, што захтева замену трансфузије крви.

Код пацијената са анемијом српастих ћелија откривају се промене у систему хемостазе. Примећује се хиперкоагулација, изражена интраваскуларна активација и агрегација тромбоцита, повећани нивои фон Вилебрандовог фактора, повећана концентрација фибриногена, дефицит протромбина Ц и С, што значајно повећава ризик од тромбозе. Промене у систему хемостазе су важне у настанку вазо-оклузивних криза.

Вазо-оклузивна (болна) криза

Најчешћа манифестација српастоћелијске анемије. Углавном су погођене кости и мишићи. Провоцирајуће факторе чине инфекције, дехидрација, прехлада и хипоксија. Дактилитис (синдром шака-стопало) - болно отицање дорзалног дела шака и стопала - типичан је за децу млађу од 5 година. Кости, клинички сличне остеомијелитису, често почињу у узрасту од 3-4 године. Абдоминални симптоми (синдром појаса) развијају се као резултат оклузије мезентеричних крвних судова и инфаркта јетре, слезине или лимфних чворова, у овим случајевима је неопходна диференцијална дијагноза са акутним абдоменом. Плућни синдром (акутни синдром грудног коша) је прилично чест, углавном код адолесцената и одраслих, и главни је узрок хроничних плућних болести и смрти, настајући као резултат прогресивне респираторне инсуфицијенције и вишеструких инфаркта унутрашњих органа. Акутни синдром грудног коша мора се разликовати од упале плућа. Лечење је симптоматско (антибактеријска и инфузиона терапија, аналгетици, кисеоник). Фактори попут сексуалног односа, мастурбације, инфекције и локалне трауме доприносе развоју приапизма, што у неким случајевима доводи до импотенције. Болна хематурија умереног интензитета развија се због папиларне некрозе бубрега. Кризе ЦНС-а могу бити праћене:

• конвулзије;
• менингеални знаци;
• слепило;
• ретинопатија;
• вртоглавица;
• акутни цереброваскуларни инцидент;
• церебрални инфаркт.

Учесталост криза ЦНС-а је 7-29%, просечна старост њиховог развоја је 7,7 година. Ризик од развоја субарахноидних хеморагија је висок.

Криза секвестрације

Најчешће локализован у слезини (секвестрација слезине), развија се ретко, у узрасту од 5-24 месеца, често доводи до смрти. Знаци карактеристични за клиничку слику:

• спленомегалија (испуштање велике количине крви у слезину);
• изненадни, јаки бол у стомаку праћен мучнином и повраћањем;
• нагли пад нивоа Hb, што доводи до хиповолемичког шока и смрти.

Хепатична секвестрација се манифестује:

• изненадно болно увећање јетре;
• изразито повећање нивоа билирубина због његове директне фракције;
• повећана активност трансаминаза (АЛТ, АСТ).

Може се развити у било ком узрасту са фиброзом слезине. Лечење се састоји од хитне надокнаде базалноцревне телијације (БЦЦ) и корекције анемије, као и уклањања слезине.

Апластична криза

Најчешће узроковано парвовирусном инфекцијом Б19. Знаци карактеристични за клиничку слику:

• оштро, дубоко смањење нивоа хемоглобина (до 10 г/л) уз одсуство ретикулоцита и нормобласта у периферној крви;
• број тромбоцита и леукоцита је обично непромењен;
• значајно смањење нивоа билирубина у серуму.

Обично се само повлачи у року од 10 дана. Ако садржај Хб нагло падне, индикована је трансфузија црвених крвних зрнаца.

Хемолитичка криза

Праћено јаком слабошћу, бледилом, иктеричном склером и могућим болом у стомаку. Општа анализа крви показује смањење хематокрита на 15% или мање, ретикулоцитозу. Након неколико дана, хемолиза постепено престаје. Код тешке анемије, индикована је трансфузија црвених крвних зрнаца.

Мождани удар

Честа компликација српастоћелијске анемије код деце. Развија се због зачепљења великих крвних судова мозга, често неколико. Вероватноћа поновљених можданих удара је велика. Редовне трансфузије црвених крвних зрнаца, одржавајући ниво HbS не више од 30%, значајно смањују ризик од поновљених можданих удара. Код акутних цереброваскуларних инсулта неопходна је хитна трансфузија црвених крвних зрнаца, дехидрација са алкализацијом.

Мегалобластна криза

Узрокована повећаном потребом за фолном киселином као резултатом повећане еритропоезе, спречава се профилактичком оралном применом фолне киселине.

Код српасте анемије, услед поновљених вазо-оклузивних криза и хроничне хемолизе, примећују се изражене хроничне промене у многим органима. Срчани поремећаји се манифестују тахикардијом и диспнејом. Срце је отпорно на оклузивне лезије због чињенице да контракција миокарда олакшава пролаз дефектних еритроцита кроз судове који хране орган, а то спречава развој крвних угрушака. Међутим, као резултат сталне хипоксије (хроничне анемије), развија се кардиомегалија, постепено напредује секундарна фиброза и хемосидероза миокарда. ЕКГ преглед открива синусну тахиаритмију, левограм, хипертрофију леве коморе, инверзију Т таласа; радиолошки преглед открива повећање свих срчаних шупљина, испупчење плућне артерије; ехокардиографија открива дилатацију и леве и десне коморе. Код старијих пацијената развијају се плућна хипертензија и плућна болест срца. Рекурентни плућни инфаркти код неких пацијената изазивају плућну фиброзу. Развој ацидозе и хиперосмоларности бубрежне медуле повезан је са формирањем српастих ћелија, па се хронична бубрежна патологија рано развија код свих пацијената са српастом анемијом. Бубрези су погођени секундарним гломерулонефритисом услед исхемије, дифузна фиброза тубула и гломерула бубрега доводи до прогресивног погоршања бубрежне функције (прва манифестација облитерације крвних судова бубрежне медуле је хипостенурија, која се открива до 10. године живота); оштећена концентрациона способност бубрега чини пацијенте са српастом анемијом посебно осетљивим на дехидратацију. Тубуларни дефекти могу се манифестовати као тубуларна ацидоза и хиперкалемија. У неким случајевима се примећује нефротски синдром. Оштећење јетре се манифестује хроничном хепатомегалијом; зоне некрозе у јетри накнадно постају фибротичне, хепатопатија се може развити у цирозу. Може се развити посттрансфузиони хепатитис. Због оклузије церебралних крвних судова, примећују се неуролошки поремећаји: дефекти говора, поремећаји хода, хемипареза. Честе су лезије ока са компликацијама у облику одвајања мрежњаче. Развој патолошких процеса зависи од локације лезије. Код млађе деце, због развоја анастомоза у поткожном ткиву, кожне лезије (трофични улкуси доњих екстремитета) се не јављају, код старије деце и одраслих, поремећаји циркулације могу изазвати некрозу коже. Функционални хипоспленизам код српасте анемије повећава подложност бактеријским инфекцијама изазваним пнеумококама, менингококама, H. influenzae, салмонелом и E. coli. Тешке инфекције су честе у свим старосним групама - пнеумонија, менингитис, остеомијелитис, сепса, укључујући уросепсу. Период максималног ризика од смрти од тешких инфекција је првих 5 година живота.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]