Симптоми дисфункције уринарног тракта

Кортикална инервација спиналних центара мокрења и дефекације је билатерална; код једностраног оштећења кортикалног центра, симптоми поремећаја мокрења и дефекације се не примећују, као што је случај код једностраног оштећења латералног стуба. Такозвани централни симптоми поремећаја мокрења и дефекације развијају се само код билатералног оштећења кортикалних центара или латералних стубова.

Билатералне лезије кортикалних центара за мокрење и дефекацију било које етиологије изазивају перзистентне симптоме поремећаја мокрења: у почетном периоду долази до кашњења у мокрењу и дефекацији, што се у каснијем периоду замењује аутоматском акцијом. Лезије кортикалних центара могу изазвати пролазне тешкоће у мокрењу. Дефекација не пати. Поремећаји бешике типа краткотрајног кашњења примећују се код лезија субкортикалних центара, посебно у хипоталамичном региону. Код церебралних лезија, за разлику од спиналних лезија, ван задржавања урина, пражњење бешике је готово потпуно, без резидуалног урина, због чега су уросептичке компликације ретке. Узроци церебралних лезија: атрофични процес, тумори, траума, мождани удар, церебрална артериосклероза.

Најтежи симптоми поремећаја мокрења јављају се када су проводници и језгра кичмене мождине оштећени, када чинови мокрења и дефекације престану да буду вољни. У овом случају, ови поремећаји се комбинују са другим клиничким синдромима оштећења нервног система одговарајућег нивоа. Такви поремећаји се јављају код акутних попречних лезија цервикалних и торакалних делова кичмене мождине, обично инфективне или трауматске генезе; ређе се јављају код интрамедуларних хеморагија, тумора и леукемијских жаришта. Када је кичмена мождина компресована екстрамедуларним туморима, хематомом, апсцесом или деформисаним пршљеном, поремећаји мокрења и дефекације се јављају у каснијој фази, са развојем потпуне спиналне компресије.

Прекид веза између церебралних и кичмених центара доводи до тешких поремећаја мокрења и дефекације централног типа. Пацијент не може вољно утицати на мокрење, нагон, осећај проласка урина кроз уретру нестају. Јавља се потпуна ретенција урина. У почетном периоду болести, када је сва рефлексна активност кичмене мождине потиснута, нестају и кичмене рефлексне функције бешике. У овом случају, рефлекс пражњења нестаје - сфинктери су у стању контракције, а детрузор је опуштен и не функционише. Урин, акумулирајући се у бешици и немајући излаз, може је растегнути до великих величина, када се горња граница у трбушној дупљи одређује на нивоу пупка и изнад. Без катетеризације могућа је руптура зида бешике.

Касније се развија такозвана парадоксална ишурија, када као резултат сталног високог интравезикалног притиска почиње пасивно истезање врата бешике и сфинктера бешике са периодичним ослобађањем урина у капљицама или малим порцијама. Мала количина урина се ослобађа и када се притисак врши кроз трбушни зид на предео бешике. Симптоми поремећаја мокрења у облику парадоксалног мокрења, посебно уз додатак циститиса, могу се развити у константну инконтиненцију са резидуалним урином у бешици, што доприноси додатку уросептичне инфекције.

Након 2-3 недеље, а понекад и касније, како се ослобађа спинални рефлексни лук, задржавање урина замењује се инконтиненцијом. У овом случају, урин се ослобађа у малим количинама, што се дефинише као периодична (интермитентна) инконтиненција. Овај синдром се заснива на аутоматском пражњењу бешике на основу спиналног рефлексног лука, када одређени степен пуњења изазива опуштање глатких мишића сфинктера и контракцију детрузора.

Рефлексно мокрење може бити изазвано и другим стимулусима са периферије, као што је заштитни рефлекс флексије ногу или продужена индукција клонуса стопала.

Добровољни утицај на мокрење је још увек одсутан у овој фази. У каснијим фазама, са потпуним попречним оштећењем кичмене мождине, рефлекси, укључујући аутоматско мокрење, бледе и јавља се потпуна уринарна инконтиненција.

Код делимичних билатералних лезија кичме на нивоу цервикалних и торакалних сегмената, симптоми поремећаја мокрења састоје се од осећаја нагона, али пацијент није у стању да га вољно задржи, јер се истовремено са нагоном празни и бешика - императивни нагони. У суштини, они се заснивају на повећању рефлекса пражњења, што је комбиновано са другим клиничким манифестацијама дезинхибиције кичмених рефлекса (високи тетивни рефлекси са ширењем рефлексогених зона, клонус стопала, заштитни рефлекси итд.).

Поремећаји дефекације у случају потпуне трансверзалне лезије кичмене мождине цервикалне и торакалне локализације слични су поремећајима мокрења. Пацијент престаје да осећа нагон за дефекацијом, пуњење ректума и пролазак столице. Оба сфинктера ректума су у стању спазма. Јавља се перзистентна ретенција столице. Код значајног накупљања столице могуће је пасивно истезање сфинктера уз пролазак незнатне количине столице.

Дисфункције периферних карличних органа јављају се код мијелитиса лумбалне и сакралне локализације, трауматских, васкуларних, туморских и других процеса у спиналним центрима, као и код оштећења спиналних коренова коњског репа и периферних нерава који иду до бешике, ректума и њихових сфинктера. Хроничне болести, попут дијабетес мелитуса, амилоидозе, могу довести до оштећења аутономних нерава.

Код акутног искључења спиналних центара или оштећења коренова и нерава, у почетној фази се јављају тежи симптоми поремећаја мокрења него у субакутном или хроничном развоју болести. У акутном периоду, због парализе детрузора и очувања еластичности врата бешике, може се приметити потпуна ретенција урина или парадоксално мокрење са ослобађањем урина у капљицама или малим порцијама. У овом случају, у бешици се детектује велика количина резидуалног урина. Међутим, врат бешике убрзо губи еластичност. Пошто су оба сфинктера отворена код периферне парезе, јавља се права инконтиненција са константним ослобађањем урина док улази у бешику. Понекад се бешика празни аутоматски, али не због спиналног рефлексног лука, чији интегритет остаје трајно нарушен, већ због очувања функције интрамуралних ганглија бешике.

У случају патолошких процеса у пределу коњског репа, као и дуж хипогастричних живаца (апсцеси, повреде, ожиљци), могу се приметити чести болни позиви чак и уз акумулацију безначајне количине урина у бешици. Разлог за то је иритација аферентних влакана хипогастричних живаца и корена.

Поремећаји дефекације са оштећењем спиналних центара у конусном региону, спиналних коренова коњског репа и периферних нерава ректума и његових сфинктера имају исти механизам као и симптоми поремећаја мокрења. Код њиховог акутног гашења долази до парализе сфинктера периферног типа са потпуном или делимичном немогућношћу добровољне дефекације. Анални рефлекс испада, рефлексна перисталтика ректума је одсутна. Касније се развија права фекална инконтиненција са њеним проласком у малим порцијама при уласку у ректум. Унутрашњи сфинктер може делимично надокнадити функцију попречно-пругастог спољашњег сфинктера. Међутим, ова надокнада може бити веома ограничена. У каснијем периоду, аутоматско функционисање ректума се јавља захваљујући интрамуралном плексусу - јавља се његова лагана перисталтика. Добровољна контрола чина дефекације аутоматским деловањем ректума је одсутна.

Када су кичмени коренови и периферни живци иритирани услед компресије, могу се јавити ректални тенезмуси, који су веома болни за пацијента; обично су комбиновани са тенезмусом бешике у једном пароксизму или се јављају одвојено.

Симптоми психогених поремећаја мокрења

Посебна улога психе у спровођењу функције мокрења, барем због своје очигледности, никада није била оспоравана ни од кога. Међутим, у пракси се не узима увек у обзир могућност дисфункције мокрења психогене природе.

Често је невољно цурење урина узроковано претежно или чак искључиво психогеним разлозима. Могућност стресне уринарне инконтиненције као акутне спастичне реакције на врхунцу афекта је добро позната и није случајно што се „мокре панталоне“ од памтивека приказују у фолклору као најочигледнији доказ екстремног степена страха.

Рефлексна уринарна инконтиненција може бити и чисто психогена. Слични симптоми поремећаја уринарног тракта срећу се у свакодневној пракси не само у случајевима тешких поремећаја свести или сенилне деменције, већ и у клиници афективне патологије. Психогена уринарна инконтиненција може бити заснована на истом механизму као и код патологије која се развија у детињству, а описана је као смањена осетљивост бешике.

Оштро повећано мокрење се дуго сматра једним од најважнијих клиничких знакова „иритабилне бешике“ у клиници неуротичних поремећаја. Специфичан узрок ове дисфункције је „нестабилан детрузор“, који ствара повећан притисак у бешици између чинова мокрења као одговор на било које (чак и веома слабе) иритансе, што се клинички изражава полакиуријом, ноктуријом и уринарном инконтиненцијом.

Патолошко самопосматрање и хипохондријске идеје о, на пример, наводном дијабетес мелитусу могу довести до повећаног мокрења и до 20-50 пута дневно, али без повећања дневне запремине урина. Симптоми поремећаја мокрења код неуротичних поремећаја састоје се у развоју претежно (као код камена у бешици) дневне полакиурије, иако се у уринарном тракту ових пацијената не налазе каменци. Често мокрење (до 5-10 пута) ноћу (осећај императивних нагона услед истих специфичних брига и стрепњи које не остављају пацијента ни будним ни у сну) уз нормалну дневну запремину урина може бити и чисто психогене природе (без икакве везе са аденомом простате).

Такви симптоми поремећаја мокрења као што је истинска ретенција урина у клиници неуротичних стања, по правилу, изазивају оправдане сумње код клиничара. Такозвана хистерична анурија се чак сматра „фикцијом, симулацијом митомана, која нестаје чим се субјект нађе под посматрањем“. Ипак, спастична ретенција урина (до 24-36 сати) може се јавити након хистеричног напада или „нервног шока“ на позадини изражене астеније пацијента и веома често је комбинована са страховима, хипохондричним идејама и сумњама. Психогена полиурија је карактеристична за вегетативне кризе.

Основа диференцијалних дијагностичких тестова који се користе за утврђивање генезе полиурије је став да пацијент који је у стању да концентрише урин тако да његова густина прелази 1,009 не пати од дијабетес инсипидуса. У таквим случајевима, руски клиничари препоручују „депривацију воде“ - тест сувог једења или „тест жеђи“, када пацијент не конзумира никакву течност 6-8 сати. Пацијенти са психогеном полидипсијом релативно лако подносе овај тест; запремина излученог урина се смањује, а његова густина се повећава на 1,012 и више.

До данас не постоје директне методе истраживања које би могле директно проценити стање нервног апарата бешике и ректума. Међутим, развијене су и широко се користе неке уролошке технике које, иако индиректно, омогућавају анализу симптома поремећаја мокрења, утврђивање врсте поремећаја и нивоа оштећења нервног система, као и потврђивање или искључивање уролошке патологије.