Симптоми и компликације дифтерије

Дифтерија има инкубацијски период који траје 2-12 (обично 5-7) дана, након чега се појављују симптоми дифтерије.

Дифтерија се класификује према локализацији процеса и тежини болести. Најчешћи облици су дифтерија орофаринкса (ждрела) и респираторног тракта. Могућа је и дифтерија носа, очију, уха и гениталија. Ови облици се обично комбинују са дифтеријом орофаринкса. Дифтерија коже и рана јавља се углавном у тропским земљама.

Симптоми орофарингеалне дифтерије карактеришу се присуством филмоликог плака на крајницима, који се може проширити изван крајника на меко непце, увулу, меко и тврдо непце. Плак има једноличну белу или сиву боју, налази се на површини крајника („плус ткиво“), уклања се силом шпатулом, а открива се еродирана површина која крвари.

Плакови се не трљају, не тону и не растварају у води.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Катарални облик дифтерије

Дифтерија орофаринкса се дијагностикује веома ретко на основу епидемиолошких, клиничких и бактериолошких података, када нема плакова, постоји само блага хиперемија и оток крајника. Симптоми дифтерије орофаринкса, као и природа плакова, омогућавају нам да је поделимо на следеће облике:

• локализован (острвски, мембрански) - плак се не протеже изван крајника;
• широко распрострањена - плак се шири на меко и тврдо непце, десни.

Могуће је формирање плака на слузокожи образа након хемијске опекотине, на рани након вађења зуба и угриза језика. Према тежини тока, ови облици се класификују као блага дифтерија. Блага дифтерија орофаринкса карактерише се акутним почетком са повећањем телесне температуре на 37,5-38,5°C, општом малаксалошћу, болом у грлу (благим или умереним). Плакови се појављују након 24 сата, другог дана добијају карактеристичан изглед. Приликом прегледа примећује се бледило лица, умерена хиперемија крајника са плавкастим нијансом. Субмандибуларни лимфни чворови, по правилу, нису увећани, безболни су на палпацију. Грозница траје до 3 дана. Без лечења, плак перзистира до 6-7 дана. Код благих облика дифтерије орофаринкса (локализованих и распрострањених), могућ је оток крајника.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Токсична дифтерија

Присуство орофарингеалног едема пружа основу за дијагностиковање токсичног облика дифтерије, који се јавља у умереним и тешким облицима. Тежина тока одређује се степеном изражености главних синдрома, пре свега степеном функционалних промена у различитим органима и системима у свим периодима болести. Тежина едема слузокоже орофаринкса и цервикалног ткива је само један од многих знакова који карактеришу тежину дифтерије, често не и најважнији.

Субтоксична и токсична дифтерија орофаринкса првог степена често имају умерен ток. Ови облици имају израженије симптоме дифтерије: општу интоксикацију, вишу (до 39°C) и продужену грозницу, изражену астенију, тахикардију, јачи бол у грлу. Плакови на крајницима су широко распрострањени, понекад је захваћен само један крајник. Крајници су едематозни, јако хиперемични. Едем цервикалног ткива је локализован код субтоксичне варијанте у субмандибуларној пределу, а код токсичне дифтерије првог степена протеже се до средине врата.

Токсична дифтерија II, III степена и хипертоксична дифтерија карактеришу се тиме што се симптоми дифтерије развијају веома брзо: општа интоксикација, грозница, повишена температура до 40 °C и више, јака мишићна слабост, главобоља, јак бол у грлу. Прегледом се открива бледа кожа, изражен едем цервикалног ткива, који се код токсичне дифтерије II степена протеже до кључних костију, а код III степена испод кључних костију до грудног коша. Едем је тестасте конзистенције, безболан. Субмандибуларни лимфни чворови су умерено болни, значајно увећани, њихове контуре су нејасне због едема и периаденитиса. Прегледом слузокоже орофаринкса открива се дифузна хиперемија и јак оток крајника, који се могу затворити дуж средње линије, отежавајући дисање и гутање, а гласу дајући назалну нијансу. Првог дана, плак може изгледати као беличаста мрежа, другог-трећег дана болести добија карактеристичан изглед, а код ове категорије пацијената филмови су густи, распрострањени, протежу се изван крајника и формирају наборе.

Код хипертоксичне дифтерије, инфективни токсични шок и вишеструка органска инсуфицијенција се развијају на 2-3 дана болести. Хеморагијска варијанта карактерише се натапањем плака крвљу, због чега добија гримизну боју.

Такође се примећују хеморагије у подручју едема, крварења из носа и других манифестација хеморагичног синдрома.

У тешким случајевима болести, симптоми дифтерије, грознице и интоксикације трају до 7-10 дана, плак се одбацује још касније, остављајући за собом еродирану површину.

Дифтерија респираторног тракта

Дифтерија респираторног тракта (дифтеритични круп) је чест облик болести. Дифтеритични круп може бити локализован (дифтерија гркљана), распрострањен (дифтерија гркљана и трахеје) и силазни, када се процес шири на бронхије и бронхиоле. Тежина овог облика болести одређена је степеном стенозе (тј. тежином респираторне инсуфицијенције).

Дифтерични круп почиње благим повећањем телесне температуре, појавом сувог, „лавежућег“ кашља, промуклости гласа, прелазећи у афонију. У року од 1-3 дана процес напредује, јављају се типични симптоми дифтерије и знаци стенозе ларинкса: бучно дисање, праћено повлачењем епигастричне регије, међуребарних простора, супра- и субклавијалних јама, југуларне јаме. После неколико сати - 2-3 дана, придружују се знаци респираторне инсуфицијенције: моторни немир, несаница, цијаноза, бледа кожа, тахикардија, повишен крвни притисак, праћен летаргијом, конвулзијама, артеријском хипотензијом. Анализе крви откривају све већу хипоксемију, хиперкапнију, респираторну ацидозу. Код одраслих, због широког лумена ларинкса, симптоми попут афоније и стенотичног дисања могу бити одсутни, процес се развија споро. Знаци респираторне инсуфицијенције јављају се 5.-6. дана болести развојем силазног крупа: осећај кратког даха, тахикардија, бледа кожа, цијаноза, а аускултација открива ослабљено дисање. Локализована и широко распрострањена крупа се често открива само ларингоскопијом - на гласним жицама се налазе дифтеријски филмови. Филмови се лако уклањају и могу се уклонити електричним уређајем за усисавање.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Дифтерија носа

Назална дифтерија је трећи најчешћи облик болести. Симптоми назалне дифтерије почињу постепено. Телесна температура је нормална или субфебрилна. Примећује се серозни или мукопурулентни исцедак, често једнострани, појављује се мацерација коже на улазу у нос, риноскопија открива ерозије, красте, фибринозне филмове у носним пролазима, који се могу проширити на кожу, слузокожу максиларних синуса. У ретким случајевима јавља се едем лица.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дифтерија ока

Процес је обично једностран. Карактеристични су оток капака, сужавање палпебралне фисуре и гнојно-серозни исцедак. На прелазном набору коњунктиве појављује се фибринозни филм, који се може проширити на очну јабучицу. Могућ је оток меких ткива у орбиталном подручју.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дифтерија гениталија

Дифтерија гениталија се јавља код девојчица. Симптоми дифтерије гениталија карактеришу се отоком вулве, исцедком. Фибринозни филмови су локализовани у пределу малих усана и улаза у вагину.

[ 19 ]

Дифтерија коже и рана

Дифтерија коже и рана јавља се углавном у тропским пределима; симптоми дифтерије коже и рана карактеришу се присуством површинског, благо болног чира прекривеног фибринозним филмом. Опште стање је благо поремећено; ток је спор, до 1 месеца.

[ 20 ]

Комбинована дифтерија

Најчешће постоји комбинација дифтерије орофаринкса са дифтеријом респираторног тракта и носа, ређе очију и гениталија.

[ 21 ], [ 22 ]

Клинички синдроми дифтерије

Тешке токсичне облике дифтерије карактерише оштећење различитих органа и система. У клиничкој пракси је препоручљиво разликовати неколико клиничких синдрома.

[ 23 ], [ 24 ]

Синдром локалне манифестације

Синдром локалних манифестација (едем поткожног ткива врата, орофаринкса, распрострањене фибринозне наслаге итд.). У огромној већини случајева, на основу овог синдрома лекар може дијагностиковати дифтерију.

Синдром интоксикације

Синдром интоксикације се примећује код свих пацијената са токсичним облицима дифтерије. Карактеристични су тешка слабост, грозница, артеријска хипотензија, жеђ, тахикардија, смањена диуреза, анорексија и несаница.

Тежина синдрома интоксикације у акутном периоду болести је један од критеријума за тежину тока.

Синдром токсично-метаболичког шока

У посебно тешким случајевима дифтерије (фулминантни облик) и тешке интоксикације, токсично-метаболички шок се развија код 3-7% пацијената. Карактерише га тешки ДИК синдром (манифестује се не само лабораторијским променама, већ и клиничким симптомима), тешка хиповолемија, акутна респираторна и бубрежна инсуфицијенција, дисфункција миокарда (поремећај контрактилности и проводљивости) и оштећење кранијалних нерава. Код синдрома токсично-метаболичког шока долази до брзог и тешког оштећења циљних ћелија, а потом долази до декомпензације дисфункција многих органа и система. Са развојем синдрома токсично-метаболичког шока, смртоносни исход се примећује у скоро 100% случајева.

Синдром респираторног дистреса

Синдром респираторне инсуфицијенције код тешке дифтерије може бити узрокован следећим главним разлозима: инфективни токсични шок, стеноза ларинкса, делимична опструкција горњих дисајних путева (едем епиглотиса, тежак едем орофаринкса са дисфункцијом меког непца, ретракција корена језика, углавном код алкохоличара, аспирација филма у трахеју), силазни круп, брза интравенска примена, примена великих доза антисерума против дифтерије са развојем респираторног дистреса, опструктивни бронхитис и тешка пнеумонија, полинеуропатија са оштећењем дијафрагме и помоћних респираторних мишића.

Синдром респираторне инсуфицијенције током његове манифестације скоро увек одређује тежину болести; у тешким случајевима дифтерије примећује се у 20% случајева.

Најчешћи знаци респираторне инсуфицијенције су кратак дах, цијаноза (акроцијаноза), депресија свести различитог степена, нестабилна хемодинамика (артеријска хипертензија, тахи- и брадиаритмија), смањена диуреза, хипоксемија, хипер- или хипокапнија.

Ларингеална стеноза и силазни круп су најчешћи узроци смрти код дифтерије (посебно у првих 10 дана болести). У каснијим фазама болести (после 40. дана), синдром респираторне инсуфицијенције такође често доводи до смрти пацијената: развија се првенствено због поремећаја инервације респираторних мишића и додавања упале плућа.

Синдром дисеминиране интраваскуларне коагулације

Синдром дисеминиране интраваскуларне коагулације (ДИК синдром) се примећује код свих облика токсичне дифтерије. Клинички знаци ДИК синдрома у тешким облицима се бележе у 15% случајева. Развој серумске болести погоршава ток ДИК синдрома.

Синдром инфаркта миокарда

Срце пати као резултат директног дејства егзотоксина. Код тешких облика дифтерије делују додатни штетни фактори: хипоксична стања различите генезе (ДИК синдром, респираторна инсуфицијенција, анемија), преоптерећења волумена код акутне бубрежне инсуфицијенције, електролитски поремећаји. Оштећење срца у већини случајева одређује тежину стања пацијента, посебно од 10. до 40. дана болести.

Симптоми дифтерије код овог синдрома састоје се од срчаних тегоба, синдрома срчане инсуфицијенције и физичких података. Срчане тегобе код дифтерије су променљиве и не одражавају тежину оштећења срца. Током прегледа, најважније је открити аритмију и пулсни дефицит. бледило или цијаноза. За прецизнију и ранију процену миокарда, неопходни су ЕКГ подаци, ехокардиографске студије, као и резултати студије активности срчано-специфичних ензима.

Критеријуми који дефинишу тешко оштећење миокарда са неповољном прогнозом:

• прогресивна срчана инсуфицијенција, претежно деснокоморског типа (према клиничким подацима);
• тешки поремећаји проводљивости, као што је атриовентрикуларна дисоцијација са идиовентрикуларним ритмом, АВ блок типа 2 Мобитз типа 2, комбинован са ди- и трифасцикуларним блоковима грана снопа (према ЕКГ подацима);
• смањена контрактилност, односно смањење ејекционе фракције леве коморе за мање од 40% (према ехокардиографији);
• изражено повећање или, обрнуто, релативно низак ниво активности срчано-специфичних ензима у комбинацији са горе наведеним знацима;
• развој у каснијим фазама болести електричне нестабилности миокарда у облику честих тахиаритмија и вентрикуларне фибрилације.

Синдром оштећења миокарда код тешке дифтерије се стално открива; у комбинацији са другим синдромима, ово је најчешћи узрок смрти код тешких облика орофарингеалне дифтерије.

Синдром периферног нервног система

Синдром оштећења периферног нервног система повезан је са директним дејством егзотоксина на нервна влакна и аутоимуне процесе, а манифестује се у облику булбарне парезе (парализе) и полинеуропатије.

Булбарна пареза (парализа) код токсичних облика дифтерије се открива у 50% случајева. Јавља се назални глас и гушење при узимању течне хране. Ове промене се бележе како у почетном периоду (3-16 дана), тако и у каснијим фазама (након 30 дана) болести. Оштећење других парова кранијалних нерава (III, VII, X, XII) је ређе, јавља се пареза (парализа) мишића ждрела, језика, мишића лица, поремећена је осетљивост коже.

Полинеуропатија се јавља у 18% случајева и манифестује се дисфункцијом (парезом или парализом) удова, дијафрагме и међуребарних живаца. Полинеуропатија се обично јавља након 30. дана болести. Периферна пареза (или парализа) се открива инхибицијом или одсуством тетивних рефлекса, смањеном снагом мишића, сензорним поремећајима и ограниченом покретљивошћу дијафрагме (утврђује се радиографски или екскурзијом доње ивице плућа). Пацијенти се жале на мишићну слабост, сензорне поремећаје, утрнулост прстију, поремећај хода или немогућност ходања, осећај недостатка даха и диспнеју. Оштећење удова се увек јавља пре респираторних поремећаја, а функција респираторних мишића се раније обнавља.

Тежина полинеуропатије се процењује на основу тегоба пацијента и резултата конвенционалних метода клиничког прегледа (одређивање рефлекса, осетљивости коже, фреквенције дисања итд.). Електронеуромиографија може открити значајну дисоцијацију између брзине развоја и тежине клиничких знакова и степена електрофизиолошких поремећаја. ЕНМГ студије откривају смањену брзину проводљивости импулса дуж нерава и смањење амплитуде М-одговора не само код очигледних клиничких знакова, већ и у њиховом одсуству. Промене на електронеуромиографији се јављају 2-3 недеље пре клиничких манифестација. Полинеуропатија се најчешће и теже јавља код људи који злоупотребљавају алкохол.

Синдром отказивања бубрега

Оштећење бубрега код дифтерије се обично карактерише термином „токсична нефроза“. У тешким случајевима болести, оштећење бубрега се манифестује макрохематуријом, леукоцитуријом, цилиндруријом и протеинуријом.

Директни штетни ефекат егзотоксина на бубрежни паренхим је минималан, не доводи до клиничких манифестација бубрежне инсуфицијенције и не утиче на тежину тока. Развој акутне бубрежне инсуфицијенције код дифтерије одређују само секундарни фактори утицаја:

• развој тешког ДИК синдрома и хиповолемије на 5.-20. дан болести;
• развој вишеструке органске (септичке) инсуфицијенције након 40 дана;
• јатрогени узроци (предозирање антидифтеријским серумом, примена аминогликозида).

Са развојем акутне бубрежне инсуфицијенције, пацијенти доживљавају олигоанурију, повећање нивоа урее, а у мањој мери и креатинина и калијума у крвној плазми. Веће повећање нивоа урее у поређењу са нивоом креатинина повезано је са високом активношћу катаболичких процеса. Са повећањем концентрације калијума у плазми, могући су асистолија и смрт.

Синдром неспецифичних инфективних компликација

Тежина овог синдрома зависи од тежине дифтерије и оштећења имуног система. Синдром неспецифичних инфективних компликација може се јавити и у првој недељи болести и у каснијем датуму (након 30. дана болести). Најчешће се бележе упала плућа, бронхитис, инфекција уринарног тракта; могућ је развој апсцеса крајника, перитонзиларног апсцеса.

Ове компликације се много чешће примећују код људи који злоупотребљавају алкохол. Узроковане су неадекватном санацијом трахеобронхијалног стабла током продужене вештачке вентилације, катетеризације бешике и централних вена. Сепса се може развити чак и у каснијим стадијумима болести.

Компликације дифтерије

Сви горе наведени синдроми и симптоми дифтерије повезани су са дејством токсина, локалним процесом. Они одређују тежину, ток и исход болести, па се сматрају карактеристичним манифестацијама, а не компликацијама. Код тешке дифтерије могуће су компликације неспецифичне природе, које могу преовладати у клиничкој слици, па чак и бити директан узрок смртоносног исхода.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Јатрогене компликације дифтерије

Могуће су следеће врсте јатрогених компликација.

• Компликације повезане са развојем серумске болести услед примене антисерума против дифтерије: егзантема, миокардитис, полиартритис, „погоршање“ ДИК синдрома, оштећење бубрега, респираторна инсуфицијенција; могућ је анафилактички шок.
• Компликације изазване дуготрајном применом глукокортикостероида, што доводи до супресије имуног система, хипокалемије (са развојем мишићне слабости, екстрасистоле, споре цревне перисталтике, са надимањем), ерозивног гастритиса, трофичких поремећаја.
• Оштећење бубрега услед употребе аминогликозида.

Морталитет и узроци смрти код дифтерије

Тешки симптоми дифтерије доводе до прилично високе стопе смртности, која је 10-70%. Главни узроци смрти су оштећење срца, парализа респираторних мишића, асфиксија код дифтерије респираторног тракта, инфективни токсични шок и секундарне бактеријске компликације.