Симптоми хроничног тонзилитиса

Један од најпоузданијих знакова болести је присуство тонзилитиса у анамнези. У овом случају, потребно је сазнати од пацијента какво повећање телесне температуре прати бол у грлу и у ком временском периоду.

Бол у грлу код хроничног тонзилитиса може бити изражен (јак бол у грлу при гутању, значајна хиперемија слузокоже ждрела, са гнојним атрибутима на крајницима према облицима, фебрилна телесна температура итд.), али код одраслих такви класични симптоми бола у грлу често изостају. У таквим случајевима, егзацербације хроничног тонзилитиса се јављају без изражене тежине свих симптома: температура одговара малим субфебрилним вредностима (37,2-37,4 °C), бол у грлу при гутању је незнатан, примећује се умерено погоршање општег здравственог стања. Трајање болести је обично 3-4 дана. Таква слика бола у грлу је типична за пацијенте са реуматизмом. У другим случајевима, пацијент примећује само благи бол у грлу са погоршањем здравственог стања током неколико дана. Међутим, неизражена манифестација егзацербација хроничног тонзилитиса не смањује агресивност патолошког процеса у односу на појаву токсико-алергијских компликација. Након таквог „меког“ тонзилитиса, број погоршања реуматизма се повећава неколико пута, а често се јавља и поновљена деформација митралног залистка.

Клиничку слику хроничног тонзилитиса карактерише поновна појава болова у грлу, обично 2-3 пута годишње, често једном у неколико година, а само 3-4% пацијената уопште нема бол у грлу. Болови у грлу других етиологија (не као погоршање хроничног тонзилитиса) карактеришу се одсуством њиховог поновног јављања.

Код хроничног тонзилитиса примећују се умерени симптоми опште интоксикације, као што су периодична или константна субфебрилна телесна температура, знојење, повећан умор, укључујући ментални замор, поремећаји спавања, умерена вртоглавица и главобоља, губитак апетита итд.

Хронични тонзилитис често изазива развој других болести или погоршава њихов ток. Бројне студије спроведене током протеклих деценија потврђују везу између хроничног тонзилитиса и реуматизма, полиартритиса, акутног и хроничног гломерулонефритиса, сепсе, системских болести, дисфункције хипофизе и надбубрежне коре, неуролошких болести, акутних и хроничних болести бронхопулмоналног система итд.

Главна карактеристика симптома хроничног тонзилитиса је неспецифичност неких од њих. Дакле, субјективни симптоми се у великој мери поклапају са онима код различитих облика хроничног фарингитиса. Према својој величини, палатинске крајнице се класификују у три степена, али величина и изглед крајника такође не одражавају њихово право стање: постоје крајници апсолутно нормалног изгледа, а ипак могу садржати извор хроничне инфекције, узрокујући разне метатонзиларне компликације. Уклањање таквих крајника често потврђује овај став. Па ипак, у већини случајева хроничног тонзилитиса открива се низ субјективних (из анамнезе) и објективних симптома, који пружају основу за постављање дијагнозе хроничног тонзилитиса и његово разликовање у два клиничка облика - компензовани и декомпензовани хронични тонзилитис и, у зависности од тога, одређивање тактике и стратегије лечења пацијента.

Код компензованог хроничног тонзилитиса, макроскопски се откривају неки знаци хроничне упале, али је овај процес ограничен на територију палатинских крајника, не шири се ван њихових граница, не манифестује се ангинозним егзацербацијама и, посебно, паратонзиларним компликацијама. Овакво стање крајника је последица постојеће равнотеже између локалног ткивног имунитета и опште реактивности организма, с једне стране, и инфламаторног процеса који се одвија у палатинским крајницима. Код декомпензованог хроничног тонзилитиса, локални знаци хроничног тонзилитиса су обично јасно изражени, неки од њих су типични само за овај облик и одсутни су код компензованог хроничног тонзилитиса, код овог облика се често јављају егзацербације у облику тонзилитиса, перитонзилитиса, паратонзиларних апсцеса, регионалног лимфаденитиса, а у клинички узнапредовалим случајевима - метатонзиларних компликација на даљину (према Б. С. Преображенском, неангинозни ток хроничног тонзилитиса јавља се само у 2% случајева ове болести).

Субјективни симптоми хроничног тонзилитиса

Субјективни симптоми хроничног тонзилитиса карактеришу се периодично јављајућим болом у крајницима при гутању и говору, пецкањем у њима, пецкањем, сувоћом, нелагодношћу и осећајем страног тела у грлу. По правилу, ови знаци код компензованог хроничног тонзилитиса нису праћени повећањем телесне температуре, али у неким случајевима, посебно код декомпензованих облика, може се приметити константна или периодично јављајућа субфебрилна температура. Током овог периода јављају се слабост, малаксалост, повећан умор, што је често праћено боловима у зглобовима и у пределу срца. Појава субјективних симптома на даљину указује на прелазак компензованог облика хроничног тонзилитиса у декомпензовани. У другим случајевима, пацијенти осећају изражен осећај пецкања и голицања у грлу, што узрокује нападе јаког кашља (иритација фарингеалних грана вагусног нерва) - један од симптома лакунарног облика хроничног тонзилитиса, током којег се казеозне масе ослобађају из увећаних лакуна у усну дупљу. Пацијенти их често исцеђују из самих крајника користећи прст или кашичицу. Мирис ових „гнојних чепова“ је изузетно непријатан; његова трула природа указује на присуство фузоспирохелејних микроорганизама у криптама палатинских крајника. Један број пацијената доживљава симптом рефлексног бола у уху - пецкање и „пуцање“ у њему.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Објективни симптоми хроничног тонзилитиса

Објективни симптоми хроничног тонзилитиса откривају се ендоскопским прегледом ждрела и спољашњим прегледом подручја регионалних лимфних чворова. У овом случају се користе инспекција, палпација, тест са „дислокацијом“ крајника, тест са истискивањем казеозних маса из лакуна, сондирање лакуна, узимање материјала за бактериолошки преглед, укључујући аспирациону пункцију крајника.

Приликом прегледа, пажња се првенствено обраћа на величину палатиналних крајника, боју слузокоже, стање њене површине и околних ткива. Објективни знаци саме ХТ утврђују се најраније 3-4 недеље након завршетка процеса егзацербације или ангине. Према описима Б. С. Преображенског (1963), код фоликуларног облика паренхиматозног хроничног тонзилитиса, на површини крајника испод епитела се налазе „жућкасти мехурићи“, што указује на дегенерацију фоликула и њихову замену малим цистастим формацијама испуњеним „мртвим“ леукоцитима и мртвим микробним телима. Код лакунарног облика одређују се проширени излазни отвори лакуна, који садрже казеозне беле масе. Притиском шпатулом на бочни део предњег палатиналног лука и на пределу горњег пола крајника, из њега се ослобађају казеозне масе или течни гној, попут млевеног меса из машине за млевење меса.

Приликом испитивања подручја палатинских крајника, често је могуће открити низ знакова хроничног тонзилитиса, што одражава укљученост околних анатомских структура у запаљен процес:

1. Гизов симптом [Guisez, 1920] - хиперемија предњих лукова;
2. Заков симптом [Зак ВН, 1933] - оток слузокоже изнад горњег пола палатинских крајника и горњих делова палатинских лукова;
3. Преображенскијев симптом [Преображенски Б.С., 1938] - лучна инфилтрација и хиперемија горњих половина лукова и међуребарног угла.

Код хроничног тонзилитиса, по правилу, развија се регионални лимфаденитис, који се одређује палпацијом иза угла доње вилице и дуж предње ивице стерноклеидомастоидног мишића. Лимфни чворови могу бити болни при палпацији, а при палпацији ретромандибуларних чворова, бол се шири до одговарајућег уха.

Палпација и дислокација палатиналних крајника су од великог дијагностичког значаја. Током дигиталне палпације (постоји и палпација инструментом) процењује се еластичност, попустљивост (мекоћа) крајника или, напротив, његова густина, крутост, као и садржај паренхима. Поред тога, дигиталном палпацијом се може утврдити присуство великог пулсирајућег артеријског суда у паренхиму крајника или у непосредној близини његове нише, што се мора узети у обзир као фактор ризика за крварење током тонзилотомије и тонзилектомије. Ако се, при снажном притиску шпатулом на латерални део предњег палатиналног лука, крајник не избочи из своје нише, а испод шпатуле се напипа густо ткиво, онда то указује на прираслину крајника за ткива његовог лежишта, односно хронични склеротични тонзилитис, као и на тешкоће екстирпације крајника са његовим екстракапсуларним уклањањем.

Сондирање крипти, које се спроводи помоћу посебне закривљене сонде у облику дугмади Г. Г. Куликовског (са дршком или засебном, уметнутом у посебан држач који фиксира сонду завртњем), омогућава одређивање дубине крипти, њиховог садржаја, присуства стриктура итд.

Дакле, основом клиничке слике хроничног тонзилитиса сматра се симптомски комплекс повезан са формирањем хроничног жаришта инфекције у палатинским крајницима. Овај процес има одређене обрасце локалног развоја и ширења у телу. Жариште хроничне инфекције у крајницима утиче на рад свих органа и функционалних система, нарушавајући њихову виталну активност, с једне стране, а са друге стране, често постаје етиолошки фактор нове, обично тешке болести и у свим случајевима погоршава било које болести које се јављају у телу.

[ 4 ], [ 5 ]

Класификација хроничног тонзилитиса

Многи аутори нуде различите опције за класификацију хроничног тонзилитиса. Према овим класификацијама, болест се углавном разматра са позиције степена заштите организма од тонзиларне интоксикације, користећи термине „компензовани“ и „декомпензовани“ инфламаторни инфективни процес у крајницима у односу на цело тело. На основу претходних класификација и нових података, креирана је класификација К. С. Преображенског и В. Т. Палчуна, према којој се разликују клинички облици болести и са савремених научних и практичних позиција, одређујући тактику лечења.

У већини случајева, пацијент има све знаке хроничног тонзилитиса, карактеристичне за одређени облик, али у неким случајевима се открива само неколико или чак један знак. Према овој класификацији, дијагностичка вредност је процена једног или другог знака или знакова инфективног фокуса у крајницима и у општем стању тела.

Постоје два клиничка облика хроничног тонзилитиса: једноставан и токсично-алергијски, два степена тежине.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Једноставан облик хроничног тонзилитиса

Карактеришу га само локални симптоми, а 96% пацијената има историју тонзилитиса.

Локални знаци:

• течни гној или казеозно-гнојни чепови у празнинама крајника (могу имати мирис);
• Код одраслих, крајници су често мали и могу бити глатки или имати растреситу површину;
• перзистентна хиперемија ивица палатинских лукова (Хијезов знак);
• отицање ивица горњих делова палатинских лукова (Заков знак);
• гребенасто задебљање ивица предњих палатинских лукова (Преображенскијев знак);
• фузија и адхезије крајника са луковима и троугластим набором;
• увећање појединачних регионалних лимфних чворова, понекад болно при палпацији (у одсуству других жаришта инфекције у региону).

Истовремене болести укључују оне које немају заједничку инфективну основу са хроничним тонзилитисом, патогенетску везу карактеристика опште и локалне реактивности.

Лечење је конзервативно. Присуство гнојног садржаја у лакунама након 2-3 курса лечења је индикација за тонзилектомију.

[ 12 ]

Токсично-алергијски облик првог степена

Карактеришу га локални знаци једноставног облика и опште токсично-алергијске реакције.

Знаци:

• периодичне епизоде субфебрилне телесне температуре;
• епизоде слабости, умора, малаксалости;
• брзи замор, смањене перформансе, лоше здравље;
• периодични болови у зглобовима;
• увећање и бол приликом палпације регионалних лимфних чворова (у одсуству других жаришта инфекције);
• функционални поремећаји срчане активности су непостојани и могу се манифестовати под стресом и у мировању, током периода погоршања хроничног тонзилитиса;
• Лабораторијске абнормалности могу бити повремене и недоследне.

Пратеће болести су исте као код једноставног облика. Немају јединствену инфективну основу са хроничним тонзилитисом.

Лечење је конзервативно. Недостатак побољшања (гној у лакунама, токсично-алергијске реакције) након 1-2 курса лечења је индикација за тонзилектомију.

Токсично-алергијски облик другог степена

Карактеришу га локални знаци једноставног облика и опште токсично-алергијске реакције.

Знаци:

• периодични функционални поремећаји срчане активности (пацијент се жали, поремећаји се бележе на ЕКГ-у);
• палпитације, поремећаји срчаног ритма;
• бол у пределу срца или зглобова јавља се и током тонзилитиса и ван погоршања хроничног тонзилитиса;
• субфебрилна телесна температура (може бити продужена);
• функционални поремећаји инфективног порекла у функционисању бубрега, срца, васкуларног система, зглобова, јетре и других органа и система, евидентирани клинички и коришћењем лабораторијских метода.

Пратеће болести могу бити исте као код једноставног облика (нису повезане са инфекцијом).

Повезане болести имају заједничке инфективне узроке са хроничним тонзилитисом.

Локалне болести:

• перитонзиларни апсцес;
• парафарингитис.

Уобичајене болести:

• акутна и хронична (често са прикривеним симптомима) тонзилогена сепса;
• реуматизам:
• артритис;
• стечене срчане мане:
• заразне и алергијске природе болести уринарног система, зглобова и других органа и система.

Лечење је хируршко (тонзилектомија).

Фарингоскопски знаци се јављају секундарно: гнојни садржај који се излучује из крипти на површину крајника, будући јак иритант, изазива локалну упалу, па су ивице палатинских лукова хиперемијске, инфилтриране и едематозне. Из истог разлога, хронични тонзилитис обично изазива катарални или грануларни фарингитис. Регионални лимфаденитис у облику увећаних лимфних чворова на угловима доње вилице и дуж стерноклеидомастоидног мишића такође указује на инфекцију у прекривајућим пределима, најчешће у крајницима. Наравно, у свим овим случајевима, инфекција може доћи не само од палатинских крајника, већ и од оболелих зуба, десни, ждрела итд. У том смислу, потребно је у диференцијалној дијагнози узети у обзир све могуће узроке фарингоскопских знакова упале.