Симптоми хроничне грануломатозне болести

Пацијенти са хроничном грануломатозном болешћу пате од тешких рекурентних бактеријских и гљивичних инфекција које првенствено погађају органе који су у контакту са спољашњом средином (плућа, гастроинтестинални тракт, кожа и лимфни чворови који дренирају ове органе). Други органи могу бити погођени хематогеним ширењем инфекције, најчешће јетра, кости, бубрези и мозак.

Први симптоми код 2/3 пацијената са хроничном грануломатозном болешћу јављају се у првој години живота (лимфаденитис, пнеумонија, ректални апсцеси и остеомијелитис), гнојне кожне лезије (понекад од рођења) и компликације из гастроинтестиналног тракта (повраћање услед опструкције антралног дела желуца грануломом, поновљена крварења на позадини хроничног колитиса), мада су описани и каснији случајеви појаве клиничких манифестација болести. А. Лун и сарадници су посматрали 43-годишњу жену са типичном клиничком сликом хроничне грануломатозне болести, укључујући аспергилозу и формирање цревног гранулома, код које су се први знаци болести развили у 17. години живота. Генетским прегледом пацијенткиње откривена је мутација у гену gp91-phox са нерандомизованом лионизацијом X хромозома.

Клиничке манифестације могу бити веома варијабилне, нека деца са хроничном грануломатозном болешћу могу патити од неколико горе наведених компликација, док друга могу имати минималне манифестације болести. У неким случајевима, прве манифестације хроничне грануломатозне болести могу се заменити за друга стања, као што су пилорична стеноза, алергија на протеине крављег млека, анемија услед недостатка гвожђа. Приликом прегледа деце са хроничном грануломатозном болешћу, често се може приметити кашњење у физичком развоју и анемија, посебно код X-везаног облика болести. Обично деца са X-везаним обликом хроничне грануломатозне болести оболевају раније и много теже од деце са аутозомно рецесивним типом наслеђивања, посебно са недостатком p47-phox.

Стафилококус ауреус, гљивице Аспергилус, цревна грам-негативна флора, Буркхолдерија цепација (раније названа Псеудомонас цепација) су најчешћи патогени који изазивају инфективне компликације код хроничне грануломатозне болести. Већина ових микроба производи каталазу. Каталаза уништава водоник-пероксид настао у процесу сопствене виталне активности микроба, чиме спречава неутрофиле да „позајмљују“ слободне радикале за убијање. Истовремено, каталазно-негативни микроорганизми, попут стрептокока, умиру у неутрофилима пацијената са хроничном грануломатозном болешћу, уништени сопственим метаболичким производима - водоник-пероксидом.

Гљивичне инфекције се откривају код 20% пацијената са хроничном грануломатозном болешћу, првенствено аспергилозом.

Оштећење плућа је најчешћа инфективна компликација која се среће код свих старосних група пацијената са хроничном грануломатозном болешћу. То су рекурентне пнеумоније, оштећење хиларних лимфних чворова, плеуритис, плеурални емпијем, плућни апсцеси узроковани Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., цревним грам-негативним бактеријама (Escherichia colli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia).

Патоген одговоран за развој упале није увек могуће идентификовати у спутуму, стога се, када се открију радиографске промене на плућима, прописује емпиријска антибактеријска терапија, која покрива горе описани спектар микроорганизама. Обично је то комбинација аминогликозида са цефтазидимом. У случају да нема одговора на емпиријски третман, користе се инвазивније дијагностичке методе (бронхоскопија, биопсија плућа танком иглом, отворена биопсија плућа), јер када се открију микроорганизми као што је, на пример, Nokardia, потребна је специфична антибактеријска терапија. Један од најважнијих узрочника плућних компликација код пацијената са хроничном грануломатозном болешћу је Burkholderia cepacia и сродне бактерије B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei и B. pickettii. Ове бактерије су необично вирулентне код пацијената са хроничном грануломатозном болешћу и један су од главних узрока фаталне упале плућа код њих. Већина бактерија Burkholderia је отпорна на каминогликозиде и цефтазидим. Штавише, културе из спутума пацијената заражених буркхолдеријом често расту веома споро, што омогућава патогену да се размножава у телу пацијента све док се не развије ендотоксични шок. У случајевима када се патоген може идентификовати пре дисеминације процеса, високе дозе интравенског триметоприма-сулфаметоксазола су ефикасне.

Кожни апсцеси и лимфаденитис су следеће најчешће инфективне компликације хроничне грануломатозне болести, најчешће узроковане S. aureus-ом и грам-негативним организмима, укључујући B. cepatia и Serratia morcescens. Ове инфекције захтевају продужену антибиотску терапију и често дренажу за потпуно излечење.

Апсцеси јетре и субдијафрагме су такође честа компликација хроничне грануломатозне болести, најчешће узроковане S. aureus-ом. Пацијенти обично имају грозницу, малаксалост, губитак тежине и апетита. Обично нема бола, чак ни при палпацији захваћеног органа, а често нема ни лабораторијских абнормалности у функцији јетре. Ова стања такође реагују на дуготрајну масивну антибактеријску терапију; у ретким случајевима је индикована хируршка интервенција.

Најтежа инфективна компликација хроничне грануломатозне болести је аспергилоза. Протоколи за лечење аспергилозе код хроничне грануломатозне болести укључују дуготрајну употребу амфотерицина Б и, ако је могуће, уклањање аспергилома. Међутим, хируршко лечење се не користи увек, јер локализација лезије у плућима, пршљеновима, ребрима и мозгу искључује ову методу. Стога је главни метод лечења аспергилозе код пацијената са хроничном грануломатозном болешћу дуготрајна (4-6 месеци) конзервативна терапија употребом амфотерицина Б у дози од 1,5 мг/кг тежине пацијента и његове комбинације са гриазолним антифунгалним лековима (итраконазол, вориконазол). Поред тога, важно је утврдити и, ако је могуће, елиминисати извор аспергилозе у окружењу пацијента, јер је могуће смањити ризик од поновне инфекције.

Остеомијелитис и параректални апсцеси су такође типични за пацијенте са хроничном грануломатозном болешћу и, као и друге инфективне компликације, захтевају дуготрајну интензивну антибактеријску и антифунгалну терапију.

Мукозне лезије укључују улцерозни стоматитис, гингивитис, перзистентни ринитис и коњунктивитис. Ентеритис и колитис, који су чести код пацијената са хроничном грануломатозном болешћу, могу бити тешки за разликовање од Кронове болести. Амент и Окс (1973) су такође описали перианалне фистуле, малапсорпцију витамина Б12 и стеатореју. Хистиоцити су пронађени у биопсијама ректалне и јејуналне слузокоже код већине ових пацијената.

Поред инфективних компликација, аутоимуне болести су описане код неких пацијената са хроничном грануломатозном болешћу. Системски и дискоидни лупус су описани код пацијената са X-везаним и аутозомно рецесивним типом болести. Јувенилни реуматоидни артритис са позитивним реуматоидним фактором је описан код девојчице са дефицитом p47.

Пацијенти са хроничном грануломатозном болешћу су обично нижи од својих родитеља или нормалне браће и сестара. Кашњење у физичком развоју код таквих пацијената може бити секундарно услед тешких хроничних инфекција (са повећањем стопе раста током асимптоматског периода болести), захваћености гастроинтестиналног тракта услед нутритивног дефицита, а може бити и генетска карактеристика болести, што одражава дефект мембране не само у хематопоетским ћелијама већ и у другим ћелијама код пацијената са хроничном грануломатозном болешћу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]