Симптоми гестозе

Упркос разноврсности клиничких манифестација, гестоза нема један патогномонични симптом.

Класична тријада симптома гестозе узрокована је низом патогенетских фактора који су међусобно уско повезани.

• Едем је опште и прекомерно накупљање течности у ткивима након 12 сати одмора у кревету. Настаје као резултат смањења онкотског притиска (на позадини албуминурије), повећања капиларне пропустљивости и ослобађања течности из васкуларног корита у интерстицијални простор.
• Артеријска хипертензија је симптом који се развија током трудноће или у првих 24 сата након порођаја код жена са претходно нормалним артеријским притиском. Настаје као резултат васкуларног спазма и хипердинамичке систоличке функције срца.
• Протеинурија је симптом који се јавља током трудноће у одсуству артеријске хипертензије, едема и претходне инфективне или системске болести бубрега. Развија се као резултат оштећења бубрежних гломерула са повећаном пропустљивошћу базалне мембране њихових капилара.

Потребно је узети у обзир да ниједну компликацију трудноће карактерише такав клинички полиморфизам, неизвесност и сумњивост прогнозе за мајку и фетус. Може се рећи да постоји онолико клиничких варијанти гестозе колико и трудница са овом компликацијом. Тренутно се често срећу моносимптоматски облици гестозе или варијанте болести са избрисаним током. Према подацима наше клинике, моносимптоматска гестоза је откривена код 1/3 прегледаних, а класична Зангемајстерова тријада - само код 15% пацијенткиња. Истовремено, дуготрајни облици гестозе су забележени у више од 50% посматрања. У практичном смислу, приликом праћења труднице, најважније је благовремено дијагностиковати ране знаке гестозе.

Прекомерно повећање телесне тежине један је од најранијих симптома гестозе. Просечна гестацијска старост за појаву патолошког повећања телесне тежине је 22 недеље, док је просечан период за развој хипертензије 29 недеља, а протеинурије 29,4 недеље. Појава и развој овог симптома последица је поремећаја у метаболизму угљених хидрата, масти и воде и соли. Укупан добитак на тежини током целе трудноће не би требало да пређе 11 кг, до 17 недеља - не више од 2,3 кг, у 18-23 недељи - 1,5 кг, у 24-27 недељи - 1,9 кг, у 28-31 недељи - 2 кг, у 32-35 недељи - 2 кг, у 36-40 недељи - 1,2 кг. За прецизније одређивање оптималног повећања телесне тежине за сваку жену, можете користити скалу просечног физиолошког повећања телесне тежине. Недељни добитак не би требало да прелази 22 г на сваких 10 цм висине или 55 г на сваких 10 кг почетне тежине труднице.

Артеријска хипертензија је најчешћи симптом гестозе и представља манифестацију системског васкуларног спазма. Гестозу карактерише лабилност артеријског притиска (асиметрија нумеричких вредности артеријског притиска на левој и десној брахијалној артерији може достићи 10 MMHg или више). Стога, крвни притисак код трудница треба мерити на обе руке. Повећан васкуларни тонус код гестозе јавља се првенствено у микроциркулаторној вези, на нивоу капилара и артериола, што резултира повећањем дијастолног притиска пре свега. Стога је потребно израчунати и просечан динамички артеријски притисак, узимајући у обзир и систолни и дијастолни артеријски притисак:

ADsr = ADD + (ADs - Add)/3,

Где је АДс систолни крвни притисак, АДд је дијастолни крвни притисак. Едем трудница је последица поремећаја метаболизма воде и соли и протеина. Задржавање јона натријума у телу трудница са гестозом доводи до повећања хидрофилности ткива. Истовремено, хипопротеинемија доводи до смањења онкотског притиска крвне плазме и дифузије воде у међућелијски простор. Код хипертензивног синдрома, сам периферни спаз повећава пропустљивост васкуларног зида, развија се хипоксија ткива са акумулацијом недовољно оксидованих метаболичких производа, што повећава осмотски притисак у ткивима и тиме њихову хидрофилност. Уобичајено је разликовати 3 степена тежине едемског синдрома:

• И степен - локализација едема само у доњим екстремитетима;
• II степен - њихово ширење на предњи трбушни зид;
• III степен - генерализован.

Дијагноза очигледног едема није тешка. Приликом дијагностиковања скривеног едема потребно је узети у обзир ноктурију, смањење диурезе на мање од 1000 мл са оптерећењем водом од 1500 мл, патолошко или неравномерно повећање телесне тежине, позитиван симптом „прстена“. За рано откривање скривеног едема користи се тест хидрофилности ткива према Меклур-Олдричу: након интрадермалне примене 1 мл изотоничног раствора NaCl, мехур се решава за мање од 35 минута.

Анализа урина открива протеинурију, која је последица спазма бубрежних крвних судова, што узрокује поремећај размене гасова и исхране бубрежних гломерула. Под утицајем ових фактора, пропустљивост ендотелних ћелија крвних судова у гломерулима нагло се повећава. Количина протеина у урину нагло се повећава са преваленцијом имунолошког конфликта у генези гестозе.

Одређивање протеинског састава крвног серума је од великог значаја у дијагностиковању гестозе и процени њене тежине. Гестозу карактерише хипопротеинемија и диспротеинемија (смањење односа нивоа албумина и глобулина), што је доказ о кршењу функције формирања протеина у јетри. Смањење концентрације укупних протеина на 50 г/л и изражена диспротеинемија су критеријуми за тежак ток гестозе.

Преклиничке дисфункције мозга могу се дијагностиковати помоћу Доплер неуросонографије. Клинички се манифестују као прееклампсија и еклампсија. Посматрање трудница са гестозом показало је да клиничке манифестације прееклампсије знатно варирају: главобоља различитих локализација, оштећење вида, бол у десном хипохондријуму или епигастријуму, мучнина, повраћање, осећај врућине, отежано дисање кроз нос, зачепљеност носа, свраб коже, поспаност или, обрнуто, стање узбуђења. Објективни симптоми прееклампсије: црвенило лица, кашаљ, промуклост, плачљивост, непримерено понашање, губитак слуха, тешкоће у говору, цијаноза, тахипнеја, моторна агитација, језа, хипертермија. Најизраженија патолошка промена у нервном систему код гестозе је еклампсија - конвулзивни напад. Тренутно, због активније тактике за лечење трудница са тешким облицима гестозе, број случајева прееклампсије је значајно смањен, а еклампсија се практично не среће у акушерским болницама.

Стање фетоплацентарног система код гестозе одражава тежину и трајање патолошког процеса. Учесталост интраутериног заостајања у расту код гестозе је 40%, перинатални морбидитет достиже 30%, а перинатални морталитет је 5,3%. Перинатални исходи су директно повезани са стањем утероплацентарне, фетоплацентарне и интраплацентарне циркулације крви. За адекватну процену стања интраутериног фетуса неопходно је извршити ултразвучне, доплер и кардиотокографске студије са проценом тежине поремећаја протока крви у систему мајка-плацента-фетус према доплер подацима и тежине хроничне интраутерине хипоксије фетуса према CTG подацима.

Уз класичне компликације гестозе као што су акутна бубрежна инсуфицијенција, церебрална кома, церебрална хеморагија, респираторна инсуфицијенција, одвајање мрежњаче, прерано одвајање нормално лоциране плаценте, ХЕЛЛП синдром и акутна масна хепатоза трудноће (АФГП) тренутно постају све важнији.

ХЕЛЛП синдром: хемолиза - Х (Hamolysis), повишени ензими јетре - ЕЛ (Elevated liver enzymes), низак број тромбоцита - ЛП (Low plated count). Код тешке нефропатије и еклампсије, развија се у 4-12% случајева и карактерише га висока мајчина (до 75%) и перинатална смртност. ХЕЛЛП синдром се јавља у трећем тромесечју трудноће, најчешће у 35. недељи.

Клиничку слику карактерише агресиван ток и брзо погоршање симптома. Почетне манифестације су неспецифичне и укључују главобољу, умор, повраћање, бол у стомаку, најчешће локализован у десном хипохондријуму или дифузан. Затим се јавља повраћање, обојено крвљу, хеморагије на местима ињекција, све већа жутица и отказивање јетре, конвулзије, тешка кома. Често се примећује руптура јетре са крварењем у трбушну дупљу. У постпорођајном периоду примећује се обилно крварење из материце због поремећаја у систему коагулације. HELLP синдром се може манифестовати у клиници тоталног превременог одвајања нормално лоциране плаценте, праћеног масивним коагулопатским крварењем и брзим развојем хепатореналне инсуфицијенције.

Лабораторијски знаци HELLP синдрома су: повећани нивои трансаминаза (AST преко 200 U/L, ALT преко 70 U/L, LDH преко 600 U/L), тромбоцитопенија (мање од 100*10 ⁹ /L), смањени нивои антитромбина III (мање од 70%), интраваскуларна хемолиза и повећани билирубин.

ОЈГБ се најчешће развија код прворођенчади. У току болести разликују се 2 периода. Први је аниктерични и може трајати од 2 до 6 недеља. Карактерише га: смањен или недостатак апетита, слабост, горушица, мучнина, повраћање, бол и осећај тежине у епигастријуму, свраб коже, губитак тежине. Други је иктерични и представља завршни период болести, који карактеришу бурне клиничке манифестације инсуфицијенције јетре и бубрега: жутица, олигурија, периферни едеми, накупљање течности у серозним шупљинама, крварење из материце, антенатална смрт фетуса. Биохемијски тестови крви откривају: хипербилирубинемију услед директне фракције, хипопротеинемију (мање од 60 г/л), хипофибриногенемију (мање од 2 г/л), благу тромбоцитопенију, благо повећање трансаминаза.

Процена тежине гестозе, основни принципи терапије и акушерске тактике. Многе методе за одређивање тежине ОПГ-гестозе које су донедавно постојале узимале су у обзир само клиничке манифестације гестозе као критеријуме и нису одражавале објективно стање трудница. То је због чињенице да се слика болести у последње време променила: гестоза се често јавља атипично, почевши од другог тромесечја трудноће. Исход трудноће за мајку и фетус у великој мери зависи не само од општих клиничких манифестација гестозе, већ и од трајања њеног тока, присуства фетоплацентарне инсуфицијенције и екстрагениталне патологије. Стога, тренутно најприхватљивијом треба сматрати класификацију гестозе и разликовање између благе, умерене и тешке гестозе. Прееклампсија и еклампсија се сматрају компликацијама тешке гестозе. Ова класификација је погодна за лекаре у пракси, јер критеријуми који се у њој користе не захтевају скупе и дуготрајне методе, а истовремено омогућавају адекватну процену тежине болести. Резултат до 7 поена одговара благој тежини, 8-11 - умереној, а 12 и више - тешкој.

Објективни критеријуми тешке нефропатије и прееклампсије су следећи знаци:

• систолни крвни притисак 160 mmHg и више, дијастолни крвни притисак 160 mmHg и више;
• протеинурија до 5 г/дан или више;
• олигурија (количина урина мања од 400 мл дневно);
• хипокинетички тип централне мајчине хемодинамике са повећаним укупним периферним васкуларним отпором (више од 2000 дин*с*цм ^-5 ), тешки поремећаји бубрежног крвотока, билатерални поремећаји крвотока у утериничним артеријама; повећан PI у унутрашњој каротидној артерији више од 2,0; ретроградни проток крви у супрапубичним артеријама;
• недостатак нормализације или погоршање хемодинамских параметара на позадини интензивне терапије за гестозу;
• тромбоцитопенија (100-10 ⁹ /л), хипокоагулација, повећана активност јетрених ензима, хипербилирубинемија.

Присуство барем једног од ових знакова указује на озбиљно стање труднице и често претходи еклампсији.

Прееклампсију карактеришу следећи симптоми:

• главобоље различите локализације;
• погоршање вида;
• мучнина и повраћање;
• бол у десном хипохондријуму или епигастријуму;
• губитак слуха;
• тешкоће у говору;
• осећај топлоте, црвенило лица, хипертермија;
• отежано дисање кроз нос, зачепљење носа;
• свраб коже;
• поспаност или стање узбуђења;
• кашаљ, промуклост, тахипнеја;
• сузљивост, непримерено понашање, моторна узнемиреност.

Присуство барем једног од ових симптома указује на озбиљно стање труднице и често претходи еклампсији.

Еклампсија је најтежи стадијум гестозе, карактерише се нападима током трудноће, порођаја или 7 дана након порођаја, који нису узроковани епилепсијом или другим нападима и/или комом код трудница са прееклампсијом у одсуству других неуролошких стања.

Клинички ток гестозе варира од благих до тешких облика. Код већине трудница болест напредује споро и поремећај не прелази благи облик. Код других, болест напредује брже - са променом из благог у тешки облик у року од неколико дана или недеља. У најнеповољнијим случајевима, јавља се фулминантни ток са прогресијом од благе до тешке прееклампсије или еклампсије у року од неколико дана или чак сати.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]