Симптоми ражи

Период инкубације еризипела са егзогеном инфекцијом траје од неколико сати до 3-5 дана. Велика већина пацијената има акутни почетак болести.

Симптоми еризипела у почетном периоду манифестују се интоксикацијом, која се јавља пре локалних манифестација за неколико сати - 1-2 дана, што је посебно карактеристично за еризипел локализован на доњим екстремитетима. Типични симптоми еризипела јављају се: главобоља, општа слабост, грозница, мијалгија, мучнина и повраћање (25-30% пацијената). Већ у првим сатима болести, пацијенти примећују повећање температуре на 38-40°C. У деловима коже где ће се накнадно појавити локалне лезије, неки пацијенти осећају парестезију, осећај надутости или пецкања, бол. Често се јавља бол при палпацији увећаних регионалних лимфних чворова.

Врхунац еризипела јавља се за неколико сати - 1-2 дана након појаве првих знакова. У овом случају, опште токсичне манифестације и грозница достижу свој максимум; јављају се карактеристични локални симптоми еризипела. Најчешће је запаљенски процес локализован на доњим екстремитетима (60-70%), лицу (20-30%) и горњим екстремитетима (4-7% пацијената), ретко - само на трупу, у пределу млечне жлезде, перинеуму, спољашњим гениталијама. Уз благовремено лечење и некомпликован ток болести, трајање грознице није дуже од 5 дана. Код 10-15% пацијената, њено трајање прелази 7 дана, што указује на генерализацију процеса и неефикасност етиотропне терапије. Најдужи фебрилни период се примећује код булозно-хеморагичног еризипела. Регионални лимфаденитис се налази код 70% пацијената са еризипелом (код свих облика болести).

Температура се враћа у нормалу, а интоксикација нестаје пре него што се локални симптоми еризипела повуку. Локални знаци болести се примећују до 5-8. дана. Код хеморагичних облика - до 12-18. дана и више. Резидуални ефекти еризипела, који трају неколико недеља или месеци, укључују пастозност и пигментацију коже, стагнантну хиперемију на месту избледелог еритема, густе суве коре на месту була, едематозни синдром. На неповољну прогнозу и вероватноћу раног рецидива указује продужено увећање и бол лимфних чворова; инфилтративне промене на кожи у подручју избледелог жаришта упале; продужено субфебрилно стање; продужено перзистирање лимфостазе, коју треба сматрати раном фазом секундарне елефантијазе. Хиперпигментација коже доњих екстремитета код пацијената који су имали булозно-хеморагични еризипел може перзистирати током целог живота.

[ 1 ], [ 2 ]

Клиничка класификација еризипела (Черкасов ВЛ, 1986)

• По природи локалних манифестација:
  • еритематозни;
  • еритематозно-булозни;
  • еритематозно-хеморагични;
  • булозно-хеморагични.
• По тежини:
  • светлост (Ја);
  • умерен (II);
  • тежак (III).
• По брзини протока:
  • примарни;
  • поновљено (ако се болест понови након две године; друга локализација процеса);
  • рекурентни (ако постоје најмање три рецидива еризипела годишње, дефиниција „често рекурентног еризипела“ је одговарајућа),
• По преваленцији локалних манифестација:
  • локализовано:
  • широко распрострањена (миграторна);
  • метастатски са појавом жаришта упале удаљених један од другог.
• Компликације еризипела:
  • локални (апсцес, флегмон, некроза, флебитис, периаденитис, итд.);
  • опште (сепса, синдром иритабилног црева, плућна емболија, итд.).
• Последице еризипела:
  • перзистентна лимфостаза (лимфатични едем, лимфедем);
  • секундарна елефантијаза (фибредем).

Еритематозни еризипел може бити самостални клинички облик или почетна фаза других облика еризипела. На кожи се појављује мала црвена или ружичаста мрља, која за неколико сати прелази у карактеристичан еризипел. Еритем је јасно ограничено подручје хиперемијске коже са неравним границама у облику зубаца, језичака. Кожа у подручју еритрема је затегнута, едематозна, врућа на додир, инфилтрирана је, умерено болна на палпацију (више по периферији еритрема). У неким случајевима може се открити „периферни гребен“ - инфилтриране и подигнуте ивице еритрема. Карактеристично је увећање, болност феморално-ингвиналних лимфних чворова и хиперемија коже изнад њих („ружичасти облак“).

Еритематозно-булозни еризипел се јавља након неколико сати - 2-5 дана на позадини еритемског еризипела. Развој пликова је узрокован повећаном ексудацијом на месту упале и одвајањем епидермиса од дермиса, акумулиране течности.

Ако је површина пликова оштећена или ако спонтано пукну, из њих истиче ексудат; на месту пликова се појављују ерозије; ако пликови остану нетакнути, постепено се суше, формирајући жуте или смеђе коре.

Еритематозно-хеморагични еризипел се јавља на позадини еритематозног еризипела 1-3 дана након почетка болести: примећују се типични симптоми еризипела: хеморагије различитих величина - од малих петехија до опсежних конфлуентних екхимоза.

Булозно-хеморагични еризипел се развија из еритематозно-булозног или еритематозно-хеморагичног облика као резултат дубоког оштећења капилара и крвних судова ретикуларних и папиларних слојева дермиса. У подручју еритема јављају се опсежна крварења у кожу. Булозни елементи су испуњени хеморагичним и фибринозно-хеморагичним ексудатом. Могу бити различитих величина; тамне су боје са провидним жутим инклузијама фибрина. Пликови садрже углавном фибринозни ексудат. Могућ је развој опсежних, густих, палпаторно спљоштених пликова због значајног таложења фибрина у њима. Уз активну репарацију, код пацијената се на месту пликова брзо формирају смеђе коре. У другим случајевима може се приметити руптура, одбацивање капа пликова заједно са угрушцима фибринозно-хеморагичног садржаја и излагање еродиране површине. Код већине пацијената постепено епителизује. Са значајним крварењима у дно мехура и дебљину коже, могућа је некроза (понекад уз додатак секундарне инфекције, формирање чирева).

У последње време се чешће бележе хеморагични облици болести: еритематозно-хеморагични и булозно-хеморагични.

Тежина еризипела одређена је тежином интоксикације и распрострањеношћу локалног процеса. Благи (И) облик обухвата случајеве са мањом интоксикацијом, субфебрилном температуром, локализованим (обично еритематозним) локалним процесом.

Умерени (II) облик карактерише се израженом интоксикацијом. Пацијенти се жале на симптоме еризипела: општу слабост, главобољу, грозницу, дрхтавицу, болове у мишићима, понекад мучнину, повраћање, повишену температуру до 38-40 °C. Прегледом се открива тахикардија; скоро половина пацијената има хипотензију. Локални процес може бити локализован или распрострањен (захвата две или више анатомских области).

Тешки (III) облик обухвата случајеве са тешком интоксикацијом: са интензивном главобољом, поновљеним повраћањем, хипертермијом (преко 40 °C), губитком свести (понекад), менингеалним симптомима, конвулзијама. Открива се значајна тахикардија, хипотензија; код старијих и сенилних особа, уз касно лечење, може се развити акутна кардиоваскуларна инсуфицијенција. Тешки облик такође обухвата распрострањене булозно-хеморагичне еризипеле са опсежним пликовима у одсуству тешке интоксикације и хипертермије.

У зависности од локализације болести, њен ток и прогноза имају своје карактеристике. Доњи екстремитети су најчешћа локализација еризипела (60-75%). Болест се формира развојем опсежних хеморагија, карактеристични су велики пликови и накнадно формирање ерозија и других кожних дефеката. За ову локализацију, најтипичније лезије лимфног система су лимфангитис, периаденитис; хронични рецидивни ток.

Еризипел лица (20-30%) се обично примећује код примарних и рекурентних облика болести. Рекурентни ток је релативно редак.

Рани третман еризипела ублажава ток болести. Често, развоју еризипела претходи тонзилитис, акутне респираторне инфекције, погоршање хроничног синуситиса, отитис, каријес.

Еризипела горњих екстремитета (5-7%) се обично јавља на позадини постоперативне лимфостазе (елефантијазе) код жена које су оперисане због тумора дојке.

Једна од главних карактеристика еризипела као стрептококне инфекције је тенденција ка хронично рекурентном току (25-35% случајева). Прави се разлика између касних рецидива (годину дана или више након претходне болести са истом локализацијом локалног инфламаторног процеса) и сезонских (годишњих током много година, најчешће у летње-јесењем периоду). Симптоми еризипела касних и сезонских рецидива (резултат реинфекције) слични су по клиничком току типичним примарним еризипелима, али се обично развијају на позадини перзистентне лимфостазе и других последица претходних болести.

Рани и чести (три или више годишње) рецидиви се сматрају егзацербацијама хроничне болести. Код више од 90% пацијената, често рекурентни еризипел се јавља на позадини различитих истовремених болести у комбинацији са трофичким поремећајима коже, смањеним баријерним функцијама и локалном имунодефицијенцијом.

Код 5-10% пацијената примећују се локалне компликације еризипела: апсцеси, флегмон, некроза коже, пустулизација була, флебитис, тромбофлебитис, лимфангитис, периаденитис. Најчешће се такве компликације јављају код пацијената са булозно-хеморагичним еризипелом. Код тромбофлебитиса су погођене поткожне и дубоке вене ноге. Лечење таквих компликација се спроводи у одељењима за гнојну хирургију.

Уобичајене компликације (0,1-0,5% пацијената) укључују сепсу, инфективни токсични шок, акутну кардиоваскуларну инсуфицијенцију, плућну емболију итд. Морталитет од еризипела је 0,1-0,5%.

Последице еризипела укључују перзистентну лимфостазу (лимфедем) и секундарну елефантијазу (фибредем). Перзистентна лимфостаза и елефантијаза се у већини случајева јављају на позадини функционалне инсуфицијенције лимфне циркулације коже (конгениталне, посттрауматске итд.). Рекурентни еризипел који настаје на овој позадини значајно повећава поремећаје лимфне циркулације (понекад субклиничке), што доводи до компликација.

Успешан антирецидивни третман еризипела (укључујући поновљене курсеве физиотерапије) значајно смањује лимфни едем. У случајевима већ формиране секундарне елефантијазе (фибредема), ефикасно је само хируршко лечење.