Симптоми бронхопнеумоније

Симптоми и исходи фокалне пнеумоније разликују се од клиничких манифестација лобарне (крупознате) пнеумоније описане горе, што је у великој мери последица особености патогенезе и морфолошких промена и клиничких и морфолошких варијанти пнеумоније.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Клиничке карактеристике

Прво, код фокалне пнеумоније, запаљенски процес је обично ограничен на режањ или сегмент плућа. Често се пнеумонични фокуси могу спојити, захватајући значајнији део плућног режња или чак цео режањ. У овим случајевима говоре о конфлуентној фокалној пнеумонији. Карактеристично је да је, за разлику од лобарне (крупозна) пнеумоније, плеура укључена у запаљенски процес само код површинске локализације или конфлуентне фокалне пнеумоније.

Друго, за разлику од лобарне (крупозна) пнеумоније, фокална пнеумонија обично није праћена тренутном преосетљивошћу; типичније су нормергичне и хиперергичне реакције организма. Ова карактеристика вероватно одређује мање насилно, постепено формирање запаљенског жаришта и знатно мање кршење васкуларне пермеабилности него код лобарне упале.

Треће, због мање тежине поремећаја васкуларне пермеабилности у жаришту упале, ексудат код фокалне пнеумоније садржи само малу количину фибрина и у већини случајева има карактер серозног или мукопурулентног ексудата. Из истог разлога, не постоје услови за масивно ослобађање еритроцита у лумен алвеола.

Четврто, фокална пнеумонија скоро увек има карактер бронхопнеумоније, код које запаљенски процес у почетку захвата бронхијалну слузокожу (бронхитис), тек након чега запаљење прелази на плућни паренхим и формира се пнеумонија. Отуда још једна важна карактеристика: код фокалне пнеумоније, значајна количина серозног или мукопурулентног ексудата налази се директно у лумену дисајних путева, што доприноси мање или више израженим поремећајима бронхијалне проходности како на нивоу респираторних бронхиола, тако и на нивоу већих бронхија.

Коначно, пето, релативно споро ширење упале унутар захваћеног сегмента доводи до тога да се његове појединачне области налазе у различитим фазама упалног процеса. Док једна група алвеола показује само хиперемију и едем интералвеоларних зидова (стадијум хиперемије), друге групе алвеола су већ потпуно испуњене ексудатом (стадијум хепатизације). Овако шаролика морфолошка слика жаришта упале са неравномерним збијањем плућног ткива, што је веома карактеристично за бронхопнеумонију, допуњена је присуством подручја микроателектазе узрокованих опструкцијом углавном малих бронхија. Дакле, фокална пнеумонија у целини није окарактерисана стадијумом упале који се налази код неких пацијената са лобарном (крупозна) пнеумонијом.

Клиничку и морфолошку варијанту фокалне пнеумоније карактеришу следеће патогенетске и морфолошке карактеристике:

1. Релативно мали обим инфламаторног жаришта, који захвата 1 или више режњева или сегмент плућа. Изузетак је конфлуентна пнеумонија, која захвата значајне делове плућног режња или чак цео режањ.
2. Фокална пнеумонија прати нормергична или хиперергична реакција тела, што одређује спорије формирање запаљеног фокуса и умерено кршење васкуларне пермеабилности.
3. Серозна или мукопурулентна природа ексудата.
4. Укљученост бронхија у запаљен процес (бронхитис), што је праћено опструкцијом и малих и (ређе) већих бронхија.
5. Одсуство јасне стадијума запаљеног процеса, карактеристичног за лобарну пнеумонију.

Ове карактеристике патогенезе у великој мери одређују клиничке манифестације фокалне пнеумоније (бронхопнеумоније). Међутим, треба запамтити да биолошка својства узрочника пнеумоније и неки други фактори такође имају значајан утицај на клиничку слику ове болести.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Испитивање

За разлику од лобарне пнеумоније, почетак бронхопнеумоније је постепенији и продужени. Често се фокална пнеумонија јавља као компликација акутне респираторне вирусне инфекције, акутног или погоршања хроничног бронхитиса. Током неколико дана, пацијент примећује повећање телесне температуре на 38,0-38,5°C, цурење из носа, лакримацију, кашаљ са слузавим или мукопурулентним спутумом, малаксалост и општу слабост, што се сматра манифестацијом акутног трахеобронхитиса или акутне респираторне вирусне инфекције.

На основу овога, веома је тешко утврдити почетак бронхопнеумоније. Међутим, неефикасност терапије спроведене током неколико дана, повећање интоксикације, појава кратког даха и тахикардије или нови „талас“ повећане телесне температуре наводе нас на претпоставку појаве фокалне пнеумоније.

Кашаљ и излучивање мукопурулентног или гнојног спутума код пацијента се интензивирају, телесна температура расте на 38,0-39,0°C (ретко виша), повећава се слабост, погоршавају се главобоље, погоршава се апетит.

Бол у грудима повезан са захваћеношћу плеуре у инфламаторном процесу (суви плеуритис) јавља се само код неких пацијената са површинском локацијом лезије или присуством конфлуентне фокалне пнеумоније. Међутим, чак и у тим случајевима, плеурални бол обично не достиже интензитет који се примећује код лобарне (крупозна) пнеумоније. Бол се појачава или се јавља при дубоком дисању; његова локализација одговара лезији одређених области паријеталне плеуре. У неким случајевима (са оштећењем дијафрагмалне плеуре) може се јавити бол у стомаку повезан са дисањем.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Физички преглед

Током прегледа утврђује се хиперемија образа, могуће блага цијаноза усана и повећана влажност коже. Понекад се примећује значајна бледило коже, што се објашњава тешком интоксикацијом и рефлексним повећањем тонуса периферних крвних судова.

Приликом прегледа грудног коша, кашњење у акту дисања на оболелој страни се открива само код неких пацијената, углавном код оних са конфлуентном фокалном пнеумонијом.

Перкусија преко лезије открива туп перкусиони звук, мада ако је инфламаторни фокус мале величине или дубоко лоциран, перкусија плућа је неинформативна.

Аускултација плућа је од највеће дијагностичке вредности. Најчешће се утврђује изражено слабљење дисања над погођеним подручјем, узроковано кршењем бронхијалне проходности и присуством вишеструких микроателектаза у жаришту упале. Као резултат тога, звучне вибрације које настају при проласку ваздуха кроз глотис, дуж трахеје и (делимично) главних бронхија, не допиру до површине грудног коша, стварајући ефекат слабљења дисања. Присуство поремећаја бронхијалне проходности објашњава чињеницу да се чак и код конфлуентне фокалне бронхопнеумоније патолошко бронхијално дисање не чује тако често као код лобарне (крупозна) пнеумоније.

У ретким случајевима, када се бронхопнеумонија развила на позадини хроничног опструктивног бронхитиса, а место упале се налази дубоко, током аускултације се може чути оштро дисање, узроковано сужавањем бронхија које се налазе изван пнеумоничког места.

Најупечатљивији и најпоузданији аускултаторни знак фокалне бронхопнеумоније је откривање фино-мехуричастог влажног звучног (консонантног) хриштања. Чује се локално изнад подручја упале и узроковано је присуством инфламаторног ексудата у дисајним путевима. Фино-мехуричасто влажно звучно хриштање се чује углавном током целог удисаја.

Коначно, у неким случајевима, када су плеурални листови укључени у запаљен процес, може се чути шум плеуралног трења.

Најзначајније разлике између две клиничке и морфолошке варијанте пнеумоније: лобарна (крупозна) и фокална пнеумонија (бронхопнеумонија).

Упоредне карактеристике лобарне (крупознате) и фокалне пнеумоније

Знакови	Лобарна (крупозна) пнеумонија	Фокална бронхопнеумонија
Карактеристике патогенезе
Обим лезије	Дели, сегментирај	Један или више лобула, сегмент; могућа су вишеструка жаришта упале
Ширење упале	Директно дуж алвеоларног ткива (Конове поре)	Упала бронхија се „шири“ на плућни паренхим
Непосредна реакција преосетљивости у респираторној зони плућа	Карактеристика	Није типично
Укљученост бронхија у запаљенски процес	Није типично	Типично
Проходност дисајних путева	Није прекршено	Прекршена, може доћи до микроателектазе
Укљученост плеуре у инфламаторни процес	Увек	Само са површинском локализацијом жаришта упале или са конфлуентном пнеумонијом
Фазе развоја морфолошких промена	Карактеристика	Није типично
Природа ексудата	Фибринозни	Мукопурулентан, серозан
Клиничке карактеристике
Почетак болести	Акутни, изненадни почетак грознице, грознице и бола у грудима	Постепено, након периода акутне респираторне вирусне инфекције, акутног трахеобронхитиса или погоршања хроничног бронхитиса
Бол у грудима („плеурални“)	Карактеристика	Ретко, само са површинском локализацијом жаришта упале или са конфлуентном пнеумонијом
Кашаљ	Прво суво, затим са одвајањем „рђавог“ спутума	Од самог почетка, продуктивно, са одвајањем мукопурулентног спутума
Симптоми интоксикације	Изражено	Мање уобичајено и мање изражено
Диспнеја	Карактеристика	Могуће, али мање уобичајено
Тупост ударног звука	У фази хепатизације, постоји изражена пригушеност звука	Изражено у мањој мери, понекад одсутно
Образац дисања током аускултације	У фази прилива и фази резолуције - ослабљена везикуларна, у фази хепатизације - бронхијална	Често ослабљено дисање током целе болести
Нежељени респираторни звуци	У фази прилива и фази резолуције - крепитација, у фази хепатизације - шум плеуралног трења	Влажно, фино мехуричасто, звучно хрипање
Појава бронхофоније	Типично	Није типично

Најзначајнији клинички знаци који омогућавају разликовање фокалне бронхопнеумоније од лобарне (крупозна) пнеумоније су:

• постепени почетак болести, који се, по правилу, развија на позадини акутних респираторних вирусних инфекција, акутног трахеобронхитиса или погоршања хроничног бронхитиса;
• одсуство у већини случајева акутног „плеуралног“ бола у грудима;
• кашаљ са одвајањем мукопурулентног спутума;
• одсуство бронхијалног дисања у већини случајева;
• присуство влажног, фино-мехуричастог, звучног хрипања.

Треба додати да знаци наведени у табели, који нам омогућавају да разликујемо две клиничке и морфолошке варијанте пнеумоније, односе се на типичан класични ток ових болести, који се тренутно не примећује увек. Ово посебно важи за случајеве тешке болничке пнеумоније или пнеумоније која се развила код ослабљених пацијената и старијих и сенилних особа.

[ 13 ], [ 14 ]