Симптоми амилоидозе

Симптоми амилоидозе су разноврсни и зависе од локализације амилоидних наслага и њихове распрострањености. Локализовани облици амилоидозе, као што је кутана амилоидоза, дуго су асимптоматски, као и сенилна амилоидоза, код које се амилоидни наслага у мозгу, панкреасу и срцу често откривају тек на аутопсији.

Симптоми амилоидозе постају израженији када су захваћени бубрези, најчешћа локализација амилоида. Постепено ширење амилоидних наслага и укључивање васкуларног зида у процес узрокују развој водећих симптома бубрежне амилоидозе. То укључује повећање протеинурије са типичном појавом нефротског синдрома, постепено смањење протока крви, смањење гломеруларне филтрације, азотемију и често нефрогену артеријску хипертензију. У случајевима секундарне амилоидозе, манифестације основне болести код које се амилоидоза развила могу перзистирати. Клиничка слика у овом случају добија посебан карактер, код којег знаци нефропатије, посебно почетни, могу бити једва приметни.

Протеинурија, најважнији и најпоузданији симптом бубрежне амилоидозе, развија се у свим својим облицима, али је најкарактеристичнија и најизраженија код секундарне амилоидозе, када се јавља у 64-72% случајева. Протеинурија се може открити у различито време: како у прве 3 године, тако и након 10 година од основне болести. По правилу, протеинурија перзистира током развоја хроничне бубрежне инсуфицијенције, укључујући и њен терминални стадијум. Дуготрајан губитак протеина путем бубрега, као и низ других фактора (повећана разградња протеина у организму, смањена апсорпција, а понекад и повећано излучивање протеина кроз гастроинтестинални тракт) доводе до развоја хипопротеинемије са хипоалбуминемијом и пратећим едемским синдромом. Комбинација масивне протеинурије са тешким едемом је карактеристичан клинички знак бубрежне амилоидозе. Диспротеинемија се развија истовремено са хипопротеинемијом, а понекад и пре ње. Њена природа може зависити од карактеристика болести у којој се амилоидоза развила, али саму амилоидозу често прати приметна, иако неспецифична, промена односа између различитих фракција протеина плазме. Уз изражену диспротеинемију, већина пацијената има измењене седиментне тестове, као и повећање ЕСР, што може бити последица диспротеинемије.

Веома чест знак тешке амилоидозе је хиперлипидемија. Повишени нивои холестерола са неравнотежом у односу липопротеина и повећањем β-липопротеина и триглицерида у крви могу бити прилично значајни, посебно код деце, мада не у тако високом степену као код нефротске варијанте хроничног гломерулонефритиса. Хиперхолестеролемија обично перзистира код исцрпљених пацијената такође у уремичној фази заједно са високом протеинуријом и едемом. Таква комбинација масивне протеинурије, хипопротеинемије са хипоалбуминемијом, хиперхолестеролемије и едема, која чини класични нефротски синдром, веома је карактеристична за бубрежну амилоидозу. Нефротски синдром се развија у просеку код 60% пацијената са бубрежном амилоидозом. Нефротски синдром изазван амилоидозом може се јавити класично или без едема, као и у комбинацији са артеријском хипертензијом и знацима оштећења јетре, слезине, надбубрежних жлезда, гастроинтестиналног тракта и панкреаса. Најтипичнији је постепени развој нефротског синдрома након продужене фазе умерене протеинурије, која може трајати веома дуго. Ово разликује бубрежну амилоидозу од хроничног гломерулонефритиса, код кога се нефротски синдром често јавља на почетку болести, а потом се рецидивира. Треба напоменути да се код неких пацијената са амилоидозом појава овог синдрома, изазвана интеркурентном инфекцијом, хлађењем, траумом, дејством лекова, вакцинацијом или погоршањем основне болести, такође може чинити изненадном. Ако претходна фаза амилоидозе није откривена на време, едем и изражена протеинурија могу се погрешно проценити као знаци акутног гломерулонефритиса или погоршања хроничног. Појава нефротског синдрома, као и код других нефропатија, указује на тежину оштећења бубрега. Његов ток код амилоидозе карактерише перзистентност и рана резистенција на различите диуретике. Спонтане ремисије, иако описане, су ретке. Поред протеинурије, открива се низ других промена у урину, које чине уринарни синдром. Оне су мање значајне и, у поређењу са другим нефропатијама, слабо су изражене. Обично се, у складу са степеном протеинурије, откривају хијалински и, ређе, грануларни цилиндри, који дају оштро позитивну ПАС реакцију. Немају главна својства амилоида: метахромазију са кристал љубичастим и дихроизам. Релативно често се детектује перзистентна микрохематурија, понекад макрохематурија. Леукоцитурија се може јавити са или без пратећег пијелонефритиса. Код амилоидозе може се детектовати липидурија са присуством дволомних кристала у седименту урина.

Оштећење бубрежног тубуларног апарата код амилоидозе није довољно проучено, али таложење амилоида у бубрежној медули може довести до полиурије и резистенције на вазопресин, тешкоће у реапсорпцији воде у сабирним каналићима и тубуларне ацидозе која се не може кориговати бикарбонатом. Код амилоидозе, бубрежна дисфункција не одражава увек степен хистолошког оптерећења амилоидом. Екскреторна функција бубрега може бити очувана код нефротског синдрома, што указује на значајне амилоидне наслаге. Обично се бубрежна инсуфицијенција код амилоидозе клинички не разликује од хроничне бубрежне инсуфицијенције других етиологија и карактерише се споро развијајућом азотемијом са свим познатим симптомима. Често се јавља у комбинацији са високом протеинуријом и одсуством нефрогене артеријске хипертензије. Брз пад гломеруларне филтрације код амилоидозе може бити повезан са тромбозом бубрежне вене, што може бити олакшано тешком дехидрацијом као резултатом неконтролисане употребе диуретика. Клиничке манифестације оштећења бубрега код наследних облика амилоидозе у много чему подсећају на нефропатију код секундарне амилоидозе, али су обично комбиноване са оштећењем других органа и система (симптоми периодичне болести, синдром хипертензије, разне алергијске манифестације).

До недавно, укљученост бубрега у процес примарне амилоидозе није сматрана карактеристичном, будући да се обично примећује оштећење других органа и система (срце, нервни систем, гастроинтестинални тракт). Код примарне амилоидозе, са изузетком локалне, процес је увек генерализован, често са претежном патологијом једног или другог органа или система.

Оштећење кардиоваскуларног система се примећује код свих пацијената са примарном амилоидозом. У процес могу бити укључени артеријски и венски судови било ког калибра. Патологију срца карактерише велики број неспецифичних знакова: отежано дисање, палпитације, бол у грудима, промене граница и тонова, аритмије, симптоми једне или друге срчане мане или инфаркта миокарда, перикардитис. ЕКГ слика је такође разнолика и неспецифична. Важно је нагласити да је оштећење срца типично за примарну генерализовану амилоидозу, а срчана инсуфицијенција је често директан узрок смрти. У случају нејасне етиологије срчане инсуфицијенције, посебно код старијих пацијената, и њене отпорности на лечење, увек треба узети у обзир срчану амилоидозу.

Оштећење плућа се примећује код половине пацијената и манифестује се диспнејом, хемоптизом, хеморагичним инфарктима, рекурентном пнеумонијом, плућном инсуфицијенцијом, развојем фиброзирајућег алвеолитиса и алвеоларно-капиларног блока. Комбинација са срчаном инсуфицијенцијом отежава слику болести и компликује дијагнозу плућне патологије, међутим, прогресивна диспнеја, рекурентна пнеумонија заједно са другим клиничким знацима омогућавају нам да посумњамо на плућну амилоидозу.

Више од половине пацијената има промене у гастроинтестиналном тракту: бол у стомаку, затвор који се смењује са дијарејом, надимање, повраћање, мучнина, атонија црева и желуца, амилоидни чиреви са развојем перитонитиса итд. Посебно је типична макроглосија са пукотинама и декубитусима, дужина језика може достићи 15 цм или више. Увећан језик може довести до дизартрије, саливације, дисфагије, па чак и потпуне немогућности жвакања и гутања хране.

Лезије слезине и лимфних чворова се такође јављају код половине пацијената. Изражено повећање лимфних чворова обично служи као основа за сумњу на лимфогрануломатозу, саркоидозу, туберкулозу, али вреди размотрити и вероватноћу амилоидне генезе увећања потоњег. Укљученост јетре и слезине у процес карактерише се повећањем и збијањем органа уз мало бола и релативно очување функција. Казуистички случајеви могу укључивати појаву порталне хипертензије и отказивања јетре. Лезије надбубрежних жлезда могу се посумњати код перзистентне хипотензије и адинамије. Артеријска хипертензија је изузетно ретка јер је оштећење бубрега, за разлику од секундарне амилоидозе, ређе (око 40%) и мање изражено.

Када је панкреас захваћен, може се развити латентни дијабетес мелитус и промене у активности панкреасних ензима. Неуролошки симптоми карактеристични за одређене облике наследне примарне амилоидозе могу се јавити у терминалној (уремичној) фази болести код секундарне амилоидозе.

Код амилоидозе, хиперфибриногенемије, тромбоцитозе, анемије (чешће код хроничне бубрежне инсуфицијенције или као манифестација болести у којој се амилоидоза развила), плазмоцитозе коштане сржи, примећује се и повећање садржаја хексозамина и смањење нивоа калцијума у крвном серуму.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]