Шта узрокује менингеални синдром?

Менингеални синдром може бити узрокован инфламаторним процесом изазваним различитом микробном флором (менингитис, менингоенцефалитис) или неинфламаторним лезијама можданих овојница. У овим случајевима се користи термин „менингизам“. У случају упале, етиолошки фактор могу бити бактерије (бактеријски менингитис), вируси (вирусни менингитис), гљивице (гљивични менингитис), протозое (токсоплазма, амеба).

Главни узроци менингеалног синдрома:

I. Менингитис (менингеални + цереброспинални ликворен синдром).

II. Менингизам (псеудоменингитис):

А) Узроковано физичким узроцима:

• Инсолација.
• Тровање водом.
• Постпункциони синдром.

Б) Узроковано соматским разлозима:

• Интоксикација (уремија, алкохол).
• Заразне болести
• (грип, салмонелоза, дизентерија и други).
• „Хипертензивна криза“ (транзиторни исхемијски напади код артеријске хипертензије) и акутна хипертензивна енцефалопатија.
• Хипопаратиреоидизам.

Ц) Узроковане неуролошким болестима (оток и иритација мембрана):

• Субарахноидно крварење.
• Хипертензивно-оклузивни синдром код волуметријских процеса, васкуларних несрећа, повреда мозга, карциноматозе и саркоидозе мембрана.
• Псеудотумор (Pseudotumor cerebri).
• Оштећења од зрачења.

Д) Узроковано другим (ретким) разлозима: тешким алергијама итд.

III. Псеудоменингеални синдром (псеудо-Кернигов синдром код процеса у фронталном режњу различитог порекла, повећан тонус екстензорних мишића врата код неких неуролошких, вертеброгених, па чак и менталних болести).

I. Менингеални синдром

Менингеални синдром (синдром иритације можданих омотача) најчешће је узрокован запаљенским процесом у можданим омотачима током бактеријских или вирусних инфекција (бактеријски или вирусни менингитис). Али се може развити и као реакција на страну супстанцу у субарахноидалном простору (субарахноидно крварење, примена лекова, контрастног средства, спинални анестетици). Карактеристични је и за асептични менингитис (менингеални синдром плеоцитоза без бактеријске или гљивичне инфекције) и менингизам (синдром иритације можданих омотача без плеоцитозе).

Синдром менингеалне иритације обухвата следеће симптоме: главобоље са укоченошћу и болом у врату; раздражљивост; хиперестезију коже; фотофобију; фонофобију; грозницу и друге манифестације инфекције; мучнину и повраћање, конфузију, делиријум, епилептичке нападе, кому. Комплетан менингеални синдром такође обухвата карактеристичне промене у цереброспиналној течности (синдром цереброспиналне течности) и следеће знаке менингеалне иритације: укоченост мишића врата; отпор пасивном испружању ногу; Кернигов знак (нога се не испружа у зглобу колена више од 135°); Бикелов знак - аналог Керниговог знака на рукама; горњи Брудзинскијев знак; доњи Брудзинскијев знак; реципрочни контралатерални Брудзинскијев знак на ногама; букални Брудзинскијев знак; Брудзинскијев симфизни знак; Гијенов знак; феномен Еделмановог палца.

Две трећине пацијената са бактеријским менингитисом имају тријаду симптома: грозницу, укоченост врата и измењену свест. Корисно је запамтити да укоченост врата често није присутна код деце млађе од 6 месеци. Цервикална спондилоза код старијих особа отежава процену укочености врата.

Преглед цереброспиналне течности је једини начин да се потврди дијагноза менингитиса и идентификује узрочник. ЦТ или МРИ се користе у диференцијално-дијагностичке сврхе (да се искључи апсцес, тумор итд.). Цереброспинална течност се испитује на цитозу, садржај протеина и шећера, а спроводе се и бактериолошке (и вирусолошке) и серолошке студије. Микроскопски преглед цереброспиналне течности је обавезан. Едем очног нерва се примећује само у 4% случајева бактеријског менингитиса код одраслих. Соматски преглед често пружа кључ за разумевање природе менингитиса. Дијагноза и лечење менингитиса не толеришу одлагање.

Диференцијална дијагноза бактеријског менингитиса треба да укључи вирусне инфекције централног нервног система, трауматску повреду мозга, субдурални хематом, апсцес мозга, фебрилне нападе код деце, сепсу, Рејев синдром, метаболичку енцефалопатију, акутну хипертензивну енцефалопатију, интоксикацију, субарахноидно крварење, карциноматозни менингитис.

II. Менингизам

Менингизам је синдром иритације можданих овојница, код којег се не примећују промене у цереброспиналној течности (псеудоменингитис).

Прекомерна инсолација може довести до топлотног удара, који карактерише хиперемија и едем мембрана и можданог ткива. Тешки облици топлотног удара почињу изненада, понекад апоплектиформно. Свест може бити поремећена од благог степена до коме; могући су психомоторна агитација или психотични поремећаји, епилептични напади; менингеални синдром. Телесна температура расте на 41-42° и више. Топлотни удар се обично јавља у периоду максималне изложености топлоти и само у ретким случајевима у периоду након прегревања.

Тровање водом настаје када постоји прекомерни унос воде (уз релативни недостатак електролита), посебно на позадини недовољног излучивања течности (олигурија код адреналне инсуфицијенције; болест бубрега; употреба вазопресина или његова хиперсекреција након повреде или операције). Садржај воде у крвној плазми се повећава; јављају се хипонатремија и хипокалемија; карактеристична је хипоосмоларност крви. Развијају се апатија, конфузија, главобоља, грчеви и менингеални синдром. Карактеристична је мучнина, која се појачава након пијења свеже воде, и повраћање које не доноси олакшање. У тешким случајевима развијају се плућни едем, асцит и хидроторакс.

Постдурални пункцијски синдром се понекад манифестује као симптоми благог менингизма, који се обично сам повлачи у року од неколико дана.

Соматски узроци менингизма најчешће су повезани са ендогеном (уремија) или егзогеном интоксикацијом (алкохол или његови сурогати), интоксикацијом код заразних болести (грип, салмонелоза, дизентерија итд.). Прелазни исхемијски напад код пацијената са хипертензијом ретко је праћен симптомима иритације можданих овојница. Акутна хипертензивна енцефалопатија се развија током неколико сати и манифестује се главобољом, мучнином, повраћањем, менингизмом, оштећењем свести на позадини високог крвног притиска (дијастолни притисак 120-150 mm Hg и више) и симптомима церебралног едема (CT, MRI, едем оптичког нерва). Фокални неуролошки симптоми нису типични. Оштећење свести варира од благе конфузије до коме. Диференцијална дијагноза се спроводи са субарахноидалном хеморагијом, акутном алкохолном интоксикацијом и другим стањима.

Хипопаратиреоидизам одражава инсуфицијенцију паратироидних жлезда и карактерише се смањењем садржаја калцијума у крви. Узроци: хируршка интервенција на штитној жлезди (секундарни хипопаратиреоидизам), аутоимуни тиреоидитис Хашимотова и Адисонова пернициозна анемија. Међу различитим неуролошким манифестацијама хипокалцемије код хипопаратиреоидизма (тетанија са грчевима мишића и ларингоспазмима, миопатија, оштећена свест, психотични поремећаји, хемихореја, интракранијална калцификација, па чак и епилептични напади) описано је повећање интракранијалног притиска са едемом дискова очног нерва. Може се развити псеудотумор церебри. Клиничке манифестације најновијих компликација хипопаратиреоидизма могу понекад укључивати благе симптоме иритације можданих овојница.

Неуролошке болести попут субарахноидне хеморагије, као и синдрома хипертензије-оклузије код волуметријских процеса, васкуларних акцидената, повреда мозга, карциноматозе и саркоидозе мембрана праћене су јасно израженим менингеалним синдромом. Ове болести се обично препознају клинички или неуроимиџингом и општим соматским прегледом.

Оштећење мозга изазвано зрачењем најчешће се развија у вези са лечењем тумора мозга и манифестује се пролазним погоршањем симптома основне болести (тумора), епилептичним нападима и знацима повећаног интракранијалног притиска, што је претпостављено повезано са церебралним едемом (мада ово последње није потврђено подацима МРИ). Овде понекад могу бити присутни симптоми менингизма (рана компликација терапије). Повишени интракранијални притисак се понекад примећује на позадини касних (прогресивна деменција, атаксија, уринарна инконтиненција, панхипопитуитаризам) компликација (3 месеца до 3 године након терапије) радиотерапије. Касне компликације су повезане углавном са развојем мултифокалних зона некрозе у можданом ткиву.

III. Псеудоменингеални синдром

Псеудоменингеални синдром се најчешће разматра у вези са повећаним тонусом у задњим вратним мишићима у одсуству правих симптома иритације можданих овојница (менингизам). Такав симптом може бити манифестација паратоније (gegenhalten, contr-continence) код фронталних лезија различитог порекла (метаболичка енцефалопатија, дифузна церебрална атрофија, васкуларна енцефалопатија код артеријске хипертензије), пластичног повећања мишићног тонуса (паркинсонизам, прогресивна супрануклеарна парализа, други дистони синдроми, укоченост), каталепсије код шизофреније, болести вратне кичме или вертеброгених мишићно-тоничких синдрома. Тешкоће у екстензији главе у овим стањима примећују се у контексту других изражених неуролошких, соматских и менталних поремећаја, што се мора узети у обзир при тумачењу овог симптома.

За диференцијалну дијагнозу између инфламаторних лезија можданих овојница и менингизма, потребно је испитати цереброспиналну течност добијену спиналном пункцијом.

Додатне методе укључују преглед фундуса, рендген лобање, ехоенцефалографију (сонографија за децу млађу од годину дана), ЕЕГ, ЦТ и МРИ мозга. Ако пацијент има менингеални синдром, препоручљив је следећи алгоритам деловања.

Патогенеза менингеалног синдрома

Менингеални синдром може бити узрокован упалним процесом и васкуларним поремећајима у мембранама мозга, хипертензијом цереброспиналне течности.