Шта узрокује хронични гастритис и гастродуоденитис?

Узроци хроничног гастритиса и гастродуоденитиса код деце

Хронични гастродуоденитис и пептични улкус код деце класификују се као полиетиолошке (мултифакторске) болести. Међутим, последњих година традиционалне идеје о механизмима хроничног гастритиса и пептичног улкуса су се значајно промениле. Откриће Helicobacter pylori (HP) од стране Б. Маршала 1983. године постало је основа за ревизију претходних идеја о етиологији и патогенези болести желуца и дванаестопалачног црева код деце. Студије спроведене у нашој земљи утврдиле су чињеницу инвазије HP код више од 80% деце са хроничним болестима горњег гастроинтестиналног тракта. Учесталост HP расте са годинама: са 5-6 година је 45%, са 12-14 година - 60-70%. Хронични гастритис, гастродуоденитис, пептични улкус су патогенетски повезани са овом инфекцијом. У структури хроничног гастритиса, 70% је гастритис повезан са HP. Код пацијената са пептичким улкусом, ХП се налази у слузокожи антрума желуца код 90-100% прегледаних, са површинским лезијама гастродуоденалне слузокоже - код 36-81% деце. Дуоденитис се чешће развија на позадини Helicobacter гастритиса и метаплазије епитела дуоденума у желудац (60-86%). Инфекција се може ширити путем извора воде; микроорганизам остаје одржив у води неколико дана, а може се култивисати из фецеса, пљувачке, плака на зубима заражених особа. Пренос инфекције са особе на особу одвија се или фекално-оралним или орално-оралним путем. Бактеријска колонизација слузокоже желуца врши се адхезијом микроорганизама на епителне ћелије путем интеракције рецептора. Инфекција са ХП резултира развојем инфламаторног инфилтрата у слузокожи, укључујући и властиту плочу желуца, и метапластичне делове слузокоже дуоденума због уништавања њеног заштитног слоја ензимима које производи микроорганизам. У савременој литератури описани су бројни случајеви носилаштва ХП. Међутим, проспективне епидемиолошке студије спроведене у различитим земљама показале су да колонизација HP и дуготрајно задржавање инфекције на слузокожи желуца увек изазива квалитативне промене на њеној страни, што доводи до развоја атрофије, цревне метаплазије и, као последица тога, до канцерогенезе. Тако су ендоскопски знаци нодуларног гастритиса, који индиректно указују на степен инфламаторних промена, примећени код 11% деце на почетку посматрања; повећали су се на 64% до краја прве године и 80% до краја друге године (углавном код дечака) уз константну густину колонизације тела желуца и антрума. Поред тога, асимптоматска пептичка улкусна болест је примећена код 38% родитеља деце која пате од инфламаторних болести горњег гастроинтестиналног тракта.Утврђено је да бактерија може да опстане у људском телу све док се не спроведе терапија ерадикације.

Поред инфективне теорије патогенезе гастродуоденитиса, постоји низ ендогених етиолошких фактора који утичу на слузокожу путем неурорефлексних и ендокрино-хуморалних ефеката у случају поремећаја централног нервног система, ендокриног система, неравнотеже између фактора агресије и заштите органа гастродуоденалног система.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ендогени фактори

• Регулаторни поремећаји централног нервног система и његових аутономних одељења (посттрауматска енцефалопатија, хипоталамички синдром, неуроза, неуротична стања) доводе до поремећаја моторно-евакуационе функције гастродуоденалног одељења гастроинтестиналног тракта.
• Ендокрине болести (дијабетес мелитус, хипотиреоза, ендемска гушавост, Иценко-Кушингов синдром, гојазност, патологија надбубрежних жлезда и полних жлезда) повећавају вредност кисело-пептичног фактора: долази до повећања производње киселине у желуцу и повећања нивоа хормона који регулишу моторичку функцију (секретин, холецистокинин, мотилин).
• Присуство дуоденогастричног рефлукса, услед чега штетни ефекат на слузокожу врше панкреатични ензими, жучне киселине, лизолицитин. Ово доприноси повећању нивоа хистамина и тромбоксана, а они заузврат повећавају хиперемију и едем слузокоже.
• Хроничне болести праћене развојем циркулаторне инсуфицијенције (срчана и респираторна инсуфицијенција са хипоксијом ткива) - појава микроциркулаторних поремећаја (подручја хиперемије, венске конгестије, периваскуларног едема).
• Алергијске и аутоимуне болести - васкулитис, локализован у судовима желуца и дуоденума.
• Промене у фагоцитној вези имунитета, поремећаји у односу субпопулација Т-лимфоцита ћелијског имунитета.
• Операције на органима абдоминалне шупљине.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Егзогени фактори

• Кршење исхране: нередовни оброци, значајни интервали између оброка, сувоједење, преједање, велике количине хране која има холеретички ефекат.
• Дуготрајна употреба лекова (салицилати, глукокортикоиди, нестероидни антиинфламаторни лекови, цитостатици, пиримидински лекови).
• Стресне ситуације - значајно школско и ваннаставно оптерећење, неповољно породично окружење, сукоби са вршњацима.
• Хипокинезија.
• Алергија на храну - повећани ефекти хистамина, повећана активност каликреин-кининског система.
• Разне интоксикације - присуство жаришта хроничних инфекција.
• Наследни фактори су такође важни - полигенски тип наслеђивања са великом улогом егзогених фактора.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Агресивни фактори

Агресивни фактори гастроинтестиналног-дуоденалног садржаја укључују хлороводоничну киселину, пепсин, панкреасне ензиме, жучне киселине, изолецитине, РНК инфекцију, продужену пептичку протеолизу и хипергастринемију.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Заштитни фактори

Формирање слузи, алкална секреција, регенерација интегументарног епитела, својства пљувачке, процеси биотрансформације (успоравање метаболизма ксенобиотика и ендогених једињења као резултат смањене активности монооксигеназног система јетре), антиоксидативна и имунолошка хомеостаза организма.

Патогенеза гастродуоденитиса и пептичног улкуса код деце

У механизму развоја морфолошког реструктурирања гастродуоденалне слузокоже, важна су 2 фактора. То су ефекат инфективног агенса HP на слузокожу (80%) и токсично-алергијски ефекти (ендогени и егзогени узроци), што доводи до промена у лимфоепителној баријери гастродуоденалне слузокоже и перзистентно високог нивоа кисело-пептинске производње у желуцу.

ХП изазива инфламаторни процес у желуцу и повећава осетљивост гастродуоденалне мембране на дејство хлороводоничне киселине. Гастрична метаплазија епитела дуоденалне слузокоже је последица ХП инфекције, повећава ризик од чира на дванаестопалачном цреву. Уништавање заштитног слоја гастродуоденалне слузокоже је резултат деловања бактеријских ензима. Сви сојеви ХП производе велику количину ензима уреазе, која хидролизује уреу до угљен-диоксида и амонијака, а резултујућа концентрација је довољна да изазове директно оштећење епителних ћелија, све до уништења њихових мембрана. Други ензими које лучи ХП - оксидаза, каталаза, супероксид дисмутаза - доводе до уништења неутрофила, чиме спречавају адекватан процес фагоцитозе. Вирулентнији сојеви ХП производе цитотоксични протеин Ca, који изазива инфилтрацију слузокоже желуца полиморфонуклеарним леукоцитима. Као резултат уласка ХП антигена у епител, стимулише се локални и системски имуни одговор: производња цитокина (TNF, IL-8, хемоатрактанти) подстиче миграцију неутрофила у зону упале; Повећава се број плазма ћелија које производе секреторни IgA, а преовлађује производња IgG, што подстиче развој ерозивних процеса; долази до синтезе антитела и производње токсичних кисеоничних радикала - све то доводи до сталног локалног оштећења слузокоже. Сложен систем специфичних и неспецифичних фактора имунолошке одбране формира стање органске толеранције (нереактивност на улазак антигена), што може да спроведе аутоимуни механизам инфламаторног процеса. Укљученост имуног система у развој упале је морфолошка основа гастродуоденитиса: инфилтрација слузокоже плазма ћелијама, лимфоцитима, хистиоцитима са повећањем броја макрофага, фибробласта, еозинофила, лимфоцита (MEL), локални поремећај васкуларно-ткивне пропустљивости. Дистрофичне и субатрофичне промене у епителу доприносе ћелијској имунолошкој регулацији. Код хроничног гастритиса изазваног Helicobacter-ом, инфилтрација слузокоже гранулоцитима је израженија и јављају се дистрофичне и некротичне промене у епителним ћелијама. Код деце се атрофичне промене у слузокожи развијају изузетно ретко и само у адолесценцији. Код хроничног антралног гастритиса, ерозивне промене се примећују у 27-30% случајева. Фовеоларна хиперплазија се јавља на ивицама ерозија и чирева, што се класификује као желудачни полипи. Карактеришу је издужене јаме, присуство високих разгранатих гребена. Тренутно се сматра поремећајем регенерације. Интестинална метаплазија се јавља код Helicobacter гастритиса, када се међу епителним ћелијама желудачног типа одређују подручја цревног епитела која садрже овалничене ентероците и пехарасте ћелије. У подручјима цревне метаплазије, адхезија HP се не јавља. Код хроничног дуоденитиса,Инфламаторне промене су чешће локализоване у проксималном делу дуоденума, у пределу булбуса (булбитис): долази до смањења висине епителних ћелија ресица, смањења броја пехарастих ћелија; у правој плочи - инфилтрација полиморфонуклеарним неутрофилима, плазма ћелијама, макрофагима. Смањује се број Панетових ћелија (на дну крипти), које имају трофичку функцију усмерену на пролиферирајући епител. Током зарастања површинских ерозија у току репаративне регенерације, као резултат кршења диференцијације, долази до желудачне метаплазије епитела, што се може сматрати манифестацијом адаптације на кисело желудачно ткиво, пошто епителне ћелије желуца пружају отпор штетном дејству хлороводоничне киселине. У подручјима желудачне метаплазије могућа је адхезија и колонизација HP, што се сматра преулцеративним стањем у слузокожи дуоденума. Дакле, ХП изазива оштећење слузокоже директном интеракцијом са ламинином епителне базалне мембране, дејством његових ензима, активацијом цитотоксичних Т-лимфоцита ХП антигеном (липополисахаридом), повећаном производњом гастрина, хлороводоничне киселине, хистамина као резултат смањења броја Г-ћелија које садрже соматостатинову иРНК, и хиперплазијом О-ћелија, са променом концентрације ЕОП и ТОП. У фази I, НР елиминише инхибиторни ефекат соматостатина и холецистокинина - одређује повећање концентрације гастрина. У фази 2, продужена хипергастринемија доводи до хиперплазије ЕКб ћелија (ткивних базофила) са повећањем производње хистамина и накнадном перзистентном хиперхлорхидријом - директним узроком стварања чира. Амонијак, производ виталне активности ХП, покреће процесе апоптозе. Липополисахарид (ЛПС) ХП такође учествује у стимулацији апоптозе. Потоњи повећава инфилтрацију ламина проприје лимфоцитима опремљеним рецепторима за неуротрансмитере који појачавају моторичку функцију желуца. Ово доводи до ослобађања киселог желудачног садржаја у дуоденум и до развоја желудачне метаплазије. Узрок хиперсекреције хлороводоничне киселине је хиперплазија паријеталних ћелија, маса О- и О-ћелија, што је генетски одређено. Али за развој пептичког улкуса неопходна је ХП инфекција. Ремисија код пацијената траје све док не дође до реинфекције ХП, што се може сматрати манифестацијом адаптације на кисели желудачни садржај, пошто епителне ћелије желуца одолевају штетном дејству хлороводоничне киселине. У подручјима желудачне метаплазије могућа је адхезија и колонизација ХП, што се сматра преулцеративним стањем у дуоденалној слузокожи. Дакле, ХП доводи до оштећења слузокоже директном интеракцијом са ламинином базалне мембране епитела, дејством његових ензима,активација цитотоксичних Т-лимфоцита HP антигеном (липополисахаридом), повећана производња гастрина, хлороводоничне киселине, хистамина као резултат смањења броја G-ћелија које садрже соматостатинову мРНК, и хиперплазија O-ћелија, са променом концентрације EOR и TOP. У фази I, NR елиминише инхибиторни ефекат соматостатина и холецистокинина - одређује повећање концентрације гастрина. У фази 2, продужена хипергастринемија доводи до хиперплазије ECb ћелија (ткивних базофила) са повећаном производњом хистамина и накнадном перзистентном хиперхлорхидријом, директним узроком стварања чира. Амонијак, производ HP активности, покреће процесе апоптозе. HP липополисахарид (LPS) такође учествује у стимулацији апоптозе. Потоњи повећава инфилтрацију ламина проприје лимфоцитима опремљеним рецепторима за неуротрансмитере који појачавају моторичку функцију желуца. То доводи до ослобађања киселог желудачног садржаја у дуоденум и развоја желудачне метаплазије. Узрок хиперсекреције хлороводоничне киселине је хиперплазија паријеталних ћелија, маса О- и О-ћелија, што је генетски одређено. Али ХП инфекција је неопходна за развој пептичког улкуса. Ремисија код пацијената траје све док не дође до реинфекције ХП, што се може сматрати манифестацијом адаптације на кисело желудачно ткиво, пошто епителне ћелије желуца пружају отпор штетном дејству хлороводоничне киселине. У подручјима желудачне метаплазије могућа је адхезија и колонизација ХП, што се сматра преулцерним стањем у дуоденалној слузокожи. Дакле, ХП доводи до оштећења слузокоже директном интеракцијом са ламинином базалне мембране епитела, дејством његових ензима, активацијом цитотоксичних Т-лимфоцита ХП антигеном (липополисахаридом), повећаном производњом гастрина, хлороводоничне киселине, хистамина као резултат смањења броја Г-ћелија које садрже иРНК соматостатина и хиперплазијом О-ћелија, са променом концентрације ЕОР и ТОП. У фази I, НР елиминише инхибиторни ефекат соматостатина и холецистокинина - одређује повећање концентрације гастрина. У фази 2, продужена хипергастринемија доводи до хиперплазије ECb ћелија (ткивних базофила) са повећаном продукцијом хистамина и накнадном перзистентном хиперхлорхидријом, директним узроком стварања улкуса. Амонијак, производ активности ХП, покреће процесе апоптозе. Липополисахарид ХП (ЛПС) такође учествује у стимулацији апоптозе. Потоњи повећава инфилтрацију ламина проприје лимфоцитима опремљеним рецепторима за неуротрансмитере који појачавају моторичку функцију желуца. То доводи до ослобађања киселог желудачног садржаја у дуоденум и развоја желудачне метаплазије. Узрок хиперсекреције хлороводоничне киселине је хиперплазија паријеталних ћелија,маса О- и О-ћелија, која је генетски одређена. Али ХП инфекција је неопходна за развој улкусне болести. Ремисија код пацијената траје док не дође до реинфекције ХП. снабдевени рецепторима за неуротрансмитере који појачавају моторичку функцију желуца. То доводи до ослобађања киселог желудачног садржаја у дуоденум и до развоја желудачне метаплазије. Узрок хиперсекреције хлороводоничне киселине је хиперплазија паријеталних ћелија, маса О- и О-ћелија, која је генетски одређена. Али за развој улкусне болести, неопходна је ХП инфекција. Ремисија код пацијената траје док не дође до реинфекције ХП. снабдевени рецепторима за неуротрансмитере који појачавају моторичку функцију желуца. То доводи до ослобађања киселог желудачног садржаја у дуоденум и до развоја желудачне метаплазије. Узрок хиперсекреције хлороводоничне киселине је хиперплазија паријеталних ћелија, маса О- и О-ћелија, која је генетски одређена. Али за развој улкусне болести, неопходна је ХП инфекција. Ремисија код пацијената траје док не дође до реинфекције ХП.

Код не-Хеликобактер гастродуоденитиса, инфилтрација ламина проприје лимфоцитима је израженија, повећава се број интерепителних лимфоцита - Т-лимфоцита (Тх3 тип), код деце предшколског узраста појављују се еозинофилни гранулоцити (40%), ћелије које производе имуноглобулине класа А, М, Б и Е (посебно код алергије на храну), ерозије се ређе откривају. Инфламаторне промене у гастродуоденалној слузокожи у овим случајевима настају под утицајем егзогених, ендогених фактора и неравнотеже фактора агресије и одбране код неурорефлексних, хуморалних и ендокриних поремећаја. Вероватноћа смањења функције заштитне баријере гастродуоденалне слузокоже повећава се са повећањем броја фактора ризика, трајања и интензитета њиховог деловања, посебно на позадини наследне предиспозиције. Јавља се упала: инхибира се репродукција герминативних елемената и сазревање ћелија слузокоже. Наведено се првенствено односи на диференцијацију главних и паријеталних ћелија, које брже умиру и губе своје специфичне особине: способност производње пепсина, хлороводоничне киселине, гастроинтестиналних хормона; Појављују се подручја (ендоскопска слика) лишена мукозног премаза - хеморагичне, непотпуне равне и потпуне ерозије ткива, чиреви. Запаљенски процес напредује у присуству дуоденогастричног рефлукса: под утицајем дуоденалног садржаја (жучне киселине, њихове соли, лизолицитини, панкреатични ензими), заштитна баријера желудачне слузи се оштећује (реверзна дифузија водоничних јона, повећање трансмембранског протока натријума) уништавањем биолошких мембрана, ослобађањем лизозомских ензима. То доводи до цитолизе површинског епитела и одржава запаљенску реакцију. У условима ниске желудачне секреције, панкреатични ензими изазивају повећање нивоа хистамина и тромбоксана, који, делујући на Х1 и Х2 рецепторе крвних судова, изазивају отицање слузокоже, поремећај микроциркулаторних процеса са губитком протеина плазме, повећање нивоа простагландина, што доводи до развоја хеморагија и ерозија слузокоже. Повећана васкуларна пропустљивост, промене реолошких својстава крви и повећање активности каликреин-кининског система крви појачавају ове процесе. Дакле, епител губи своје карактеристичне морфометријске и функционалне особине због потискивања диференцираних ћелија млађим и незрелим облицима. Напредовање процеса може довести до преваленције смрти жлезданих елемената над њиховом неоплазмом, развоја субатрофије и атрофије и реструктурирања жлезданог апарата са накнадном секреторном инсуфицијенцијом.

Патогенеза гастродуоденитиса

Генетски фактори: хиперплазија Б- и недостатак О-ћелија узрокују хипергастринемију и хиперсекрецију HCl.

• Утицај ХП-а.
• Адхезија - микродефекти слузокоже, лимфоидни инфилтрат.
• Инфилтрација лимфоцита рецепторима за неуротрансмитере - повећана моторичка функција, развој желудачне метаплазије - дуоденитис, улцерација, регенерација.
• Под утицајем ЛПС-НР долази до активације ћелијских имуних реакција, где су углавном укључени Т-лимфоцити (ИЛ-2, -4, -5, ФИО).
• НР-фенотип са CagA+ и VaсA+ - цитолитичка активност - улцеративни дефект.
• YR-уреаза је хемотактички фактор (моноцити, леукоцити) - оштећење епитела.
• Уреаза је хидролиза урее у желудачном соку у амонијумове јоне, уништавајући епител.
• ХП-каталаза и супероксид дисмутаза - инхибиција фагоцитозе, стимулација апоптозе, активација метаболита леукоцита. Као резултат - оштећење малих крвних судова, поремећај микроциркулације и трофизма, КО-тромби - фокални инфаркти желудачне слузокоже - чиреви.
• ХП смањује број Д-ћелија, појачава рад Г-ћелија, што резултира елиминацијом инхибиторног дејства соматостатина, повећањем концентрације гастрина и хистамина, хипергастринемијом. Кршење ћелијске диференцијације, реорганизација жлезданог апарата, моторна, евакуациона, секреторна инсуфицијенција - поремећај процеса варења.