Шта узрокује аортну стенозу?

Током протеклих 30 година, етиологија дефеката аортног залистка се променила. Док је преваленција постреуматских лезија аортног залистка смањена са 30 на 18%, а учесталост хируршке корекције бикуспидалног аортног залистка - са 37 на 33%, забележен је пораст калцификационе аортне стенозе са 30 на 46%, посебно код особа старијих од 65 година.

Конгенитална аортна стеноза

Конгениталне малформације аортног залистка могу укључивати: уникуспидалне, бикуспидалне или трикуспидалне залистке или присуство куполасте дијафрагме.

Уникуспидални залистак изазива тешку опструкцију већ у детињству и узрок је смрти код деце млађе од 1 године.

Стеноза конгениталног бикуспидалног залистка доводи до појаве турбулентног протока крви, трауматизације залистачких куспида, што потом доводи до фиброзе, повећане крутости и калцификације куспида, и сужавања аортног отвора код одраслих.

Конгенитално малформисани трикуспидални залистак карактерише присуство неједнако димензионираних листића са доказима фузије на комисурама, док турбулентни проток крви изазван умереним конгениталним дефектом може довести до фиброзе и на крају до калцификације и аортне стенозе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Стечена аортна стеноза

Реуматска аортна стеноза настаје као резултат инфламаторног процеса, праћеног срастањем комисура, васкуларизацијом квржица и фиброзним прстеном, што доводи до развоја маргиналне фиброзе. Након тога, калцификације се појављују на обе површине (вентрикуларној и аортној) квржица, а отвор аортног залистка се смањује и добија округли или троугласти облик. Реуматско оштећење залистка карактерише се и аортном стенозом и регургитацијом. У срцу се често дијагностикују и други знаци реуматског процеса, посебно оштећење митралног залистка.

Калцификациона аортна стеноза (КАС) која се развија код старијих пацијената узрокована је и механичким хабањем залистка и дуготрајном упалом са инфилтрацијом квржица макрофагима и Т-лимфоцитима са накнадним таложењем кристала калцијум-пирофосфата у фиброзном прстену, што доводи до сужавања аортног отвора и ширења на квржице аортног залистка. Међу узроцима инфламаторне реакције, најчешће се наводе оксидовани ЛПГ (по аналогији са атеросклерозом) и инфективни агенси (Chlamydia pneumoniae), који могу послужити као окидачи „одговора на повреду“ и формирати примарна „гнезда калцификације“. Под утицајем активације маркера остеогенезе (изражених конституционално) и ремоделирања колагена у квржицама аортног залистка, миофибробласти стичу остеобластичне функције. Још један извор остеогенезе ендохондралним типом могу бити плурипотентне мезенхимске ћелије које циркулишу крвотоком и продиру у дебљину квржица аортног залистка кроз оштећење у ендотелном слоју. Под овим условима, макрофаги и Т-лимфоцити служе као фактори неостеокластичне ресорпције. Додатни регулатори процеса који се одвијају су витамин Д, паратироидни хормон и стање метаболизма костију, који у старости претрпе значајне промене, што доводи до Д-дефицијенције, хиперпаратиреоидизма и остеопорозе. Све наведено доприноси формирању зрелог коштаног ткива са присуством микрофракута, функционалне коштане сржи и знакова ремоделирања костију у дебљини квржица аортног залистка, што нам омогућава да калцификацију аортног залистка код пацијената са CAS сматрамо регенеративним, а не дегенеративним процесом.

Други узроци калцификационе аортне стенозе су болести праћене системским поремећајем метаболизма калцијума, посебно Пеџетова болест (коштани облик), хронична бубрежна инсуфицијенција у завршној фази и алкаптонурија.

[ 8 ], [ 9 ]

Патофизиологија аортне стенозе

Као одговор на механичку опструкцију, избацивање крви и повећање систолне тензије зида леве коморе, развија се њена концентрична хипертрофија, стварајући додатни градијент притиска на аортном залистку без смањења срчаног излаза, ширећи шупљину леве коморе и не пратећи клинички симптоми. Временом, с обзиром на хетерогену природу хипертрофираних миоцита и повећање тежине механичке опструкције, долази до инсуфицијенције леве коморе, узроковане ширењем комора левих делова срца и развојем венске конгестије у плућној циркулацији. У каснијим стадијумима болести, срчани излаз, ударни волумен и, сходно томе, градијент притиска се смањују.

Пацијенте са аортном стенозом карактерише негативна корелација између систолног напрезања зида и ејекционе фракције (ЕФ), што код неких пацијената узрокује рефлексно смањење ове друге због „некоординисаног посттерећења“. У другим случајевима, узрок смањења ЕФ је смањење контрактилности леве коморе. Дакле, повећано посттерећење и измењена контрактилност доприносе погоршању систолне функције леве коморе.

Уз повећање садржаја колагена у миокарду, карактеристично за многе срчане болести, аортну стенозу прати промена попречне пругастости, што доводи до повећања миокардне масе, повећања дијастолне крутости и кршења дијастолне функције, услед чега је потребан већи интракавитарни притисак за потпуно пуњење комора леве коморе. Клинички, код пацијената са аортном стенозом, ово је повезано са изненадним развојем епизода плућног едема без очигледних провоцирајућих фактора.

Друге карактеристике структуре миокарда код пацијената са тешком аортном стенозом:

• необично велика ћелијска језгра;
• губитак миофибрила;
• митохондријални кластери;
• присуство цитоплазматских региона у ћелијама без контрактилних елемената;
• пролиферација фибробласта и колагенских влакана у интерстицијалном простору.

Исхемија

Код пацијената са аортном стенозом, за разлику од пацијената без срчаних обољења, апсолутне вредности коронарног протока крви су повећане, али када се прерачунају за масу хипертрофиране леве коморе, могу се сматрати нормалним. Даља прогресија хипертрофије леве коморе може довести до поремећене оксигенације миокарда код пацијената са критичном аортном стенозом чак и у одсуству значајних промена на коронарним артеријама. Супстрат миокардне исхемије код аортне стенозе, као и код других срчаних обољења, је неравнотежа између потрошње кисеоника и способности његове испоруке.

Повећање потребе миокарда за кисеоником је последица:

• повећање масе миокарда због хипертрофије леве коморе;
• повећан систолни притисак зида леве коморе;
• продужење времена потребног да се крв избаци из леве коморе.

Смањена испорука кисеоника кроз коронарне артерије узрокована је:

• вишак притиска који компресује коронарне артерије споља у односу на перфузиони притисак унутар коронарних крвних судова;
• скраћивање дијастоле.

Додатни фактори који смањују перфузију миокарда леве коморе:

• релативно смањење густине капилара;
• повећање енддијастолног притиска у левој комори, што доводи до смањења перфузионог притиска у коронарним артеријама.