Дијагноза аортне стенозе

Индикације за консултације са другим специјалистима

Уколико постоје индикације за хируршко лечење, препоручује се консултација са кардиохирургом.

Физичка дијагноза аортне стенозе

Претпостављена дијагноза тешке аортне стенозе може се поставити на основу:

• систолни ејекциони шум;
• успоравање и смањење пулса у каротидним артеријама;
• дифузни апикални импулс;
• смањење интензитета аортне компоненте у формирању другог срчаног тона са могућим парадоксалним цепањем.

Аускултација

Систолни шум код аортне стенозе је груб, појављује се убрзо након првог тона, повећава интензитет и достиже врхунац до средине периода избацивања, након чега се постепено смањује и нестаје пре затварања аортног залистка. Шум се најбоље чује на бази срца, добро се проводи до крвних судова врата. Код КАС-а, за разлику од реуматске и бикуспидалне аортне стенозе, повећање тежине дефекта праћено је следећим променама систолног шума:

• смањење његовог интензитета;
• промена тембра од грубог до меког;
• померање аускултаторног максимума ка врху срца (Галавердинов симптом).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Електрокардиографија код аортне стенозе

Главни електрокардиографски индикатори аортне стенозе су знаци хипертрофије миокарда леве коморе, а истовремено њихово одсуство не искључује присуство чак и критичне аортне стенозе, посебно код старијих особа. Често се примећује инверзија Е таласа и депресија ST сегмента у одводима са кортикалним положајем вентрикуларног комплекса. Често се утврђује депресија ST сегмента за више од 0,2 mV, што је индиректни знак истовремене хипертрофије леве коморе. Ретко се могу приметити „инфарктне“ ЕКГ промене, које се састоје у смањењу амплитуде R таласа у десним грудним одводима.

Атријална фибрилација код пацијената са некритичном аортном стенозом указује на захваћеност митралног залистка. Ширење калцификација са аортног залистка на систем срчане проводљивости доводи до различитих врста атриовентрикуларног и интравентрикуларног блока, што се обично види код пацијената са истовременом калцификацијом митралног залистка.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Рендген грудног коша

Обично се дијагностикује калцификација аортног вентила и постстенотска дилатација аорте. У каснијим фазама се примећује дилатација леве коморе и знаци загушења у плућима. Уз истовремену оштећење митралног вентила, утврђује се дилатација леве преткоморе.

Ехокардиографија

Препоручује се пацијентима са аортном стенозом у следеће сврхе (класа I).

• Дијагноза и процена тежине аортне стенозе (ниво доказа Б).
• Процена тежине хипертрофије леве коморе, величине коморе и функције леве коморе (ниво доказа Б).
• Динамички преглед пацијената са утврђеном аортном стенозом када се промени тежина клиничких знакова или симптома (ниво доказа Б).
• Процена тежине дефекта и функције леве коморе код пацијенткиња са утврђеном аортном стенозом током трудноће (ниво доказа Б).
• Динамичко праћење асимптоматских пацијената; годишње код тешке аортне стенозе; сваке 1-2 године код умерене и сваке 3-5 година код благе аортне стенозе (ниво доказа Б).

Тежина аортне стенозе процењује се према следећим критеријумима.

Тежина аортне стенозе према 2Д ехокардиографској студији

Индикатор;		Степен
	Ја	Други	III
Површина аортног отвора, цм2	>1,5	1,0-1,5	<1,0
Просечан градијент притиска на аортном залистку (нормално <10), mmHg.	<25	25-40	>40
Максимална брзина протока крви на атријалном залистку (нормално 1,0-1,7) м/с	<3,0	3,0-4,0	>4,0
Индекс отварања вентила, цм2 / м2	-	-	<0,6

У неким случајевима постоје значајне тешкоће у диференцијалној дијагнози између реуматске и калцификационе аортне стенозе, чији су додатни знаци назначени у табели.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Упоредне карактеристике реуматске и калцификационе аортне стенозе

Знакови	Калцификациона аортна стеноза	Реуматска аортна стеноза
Узраст	20-50 година	Преко 60 година
Спрат	Претежно мушкарци	Претежно жене
Анамнеза	Историја АРФ-а	Нема историје АРФ-а
Динамика симптома болести	Постепени развој Робертсове тријаде (ангина, синкопа, диспнеја)	Симптоми су нејасни, болест почиње појавом знакова конгестивне срчане инсуфицијенције (76-85%)
Карактеристике систоличке буке	Груби шум, локализован изнад аорте и зрачи до крвних судова врата	Тихи, често музикални шум („крик галеба“) изнад аорте са претежним провођењем до врха срца, где често достиже свој максимум (Гаилаве-динов симптом)
II тон	Ослабљен	Нормално или побољшано
IV тон	Ретко	Често
Промене на листићима аортног залистка	Маргиналне адхезије, калцификација. Имобилизација залистака са накнадном калцификацијом фиброзног прстена аортног залистка.	Експанзија, калцификација фиброзног прстена са накнадним смањењем површине отвора и ширењем калцификације на квржице. Збијање и задебљање квржица (аортна склероза) уз дуготрајно очувану покретљивост.
Постстенотска дилатација аорте	Веома ретко (<10%)	Често (45-50%)
Оштећење других вентила	Често	Ретко
Истовремене болести (артеријска хипертензија, коронарна болест срца)	Ретко (<20%)	Често (>50%)

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Стрес тестови за аортну стенозу

Може се изводити код асимптоматских пацијената са аортном стенозом ради откривања симптома или абнормалних промена крвног притиска (смањење или повећање систолног крвног притиска за мање од 20 mmHg) изазваних физичком активношћу (ниво доказа Б). Тестирање оптерећењем није индиковано у присуству симптома аортне стенозе (ниво доказа Б).

Коронарна ангиографија

Индикован је код пацијената са аортном стенозом ради провере истовремене коронарне артеријске болести, као и пре замене аортног залистка (AVR) ради одређивања обима хируршке интервенције.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]