Шта може изазвати хронични панкреатитис?

Водећи узрок хроничног панкреатитиса је злоупотреба алкохола. Према подацима страних аутора, добијеним последњих година, учесталост алкохолног панкреатитиса је од 40 до 95% свих етиолошких облика болести.

Пијење 100 г алкохола или 2 литра пива дневно током 3-5 година доводи до хистолошких промена у панкреасу. Клинички изражене манифестације хроничног панкреатитиса развијају се код жена након 10-12 година, а код мушкараца - након 17-18 година од почетка систематске конзумације алкохола. Постоји линеарна веза између ризика од развоја панкреатитиса и количине алкохола која се конзумира дневно, почевши од минималне дозе од 20 г дневно. Према Дуибеку и др. (1986), многи пацијенти са хроничним панкреатитисом дневно су конзумирали од 20 до 80 г алкохола, а трајање његове употребе пре појаве симптома болести било је 5 година или више.

Одређена генетска предиспозиција је такође важна у развоју алкохолног панкреатитиса. Развој хроничног алкохолног панкреатитиса је такође олакшан комбинацијом злоупотребе алкохола и прекомерног уноса хране богате мастима и протеинима.

Болести билијарног тракта и јетре

Болести билијарног тракта су узрок хроничног панкреатитиса код 63% пацијената. Главни механизми развоја хроничног панкреатитиса код болести билијарног тракта су:

• пролазак инфекције из жучних канала у панкреас кроз заједничке лимфне путеве;
• тешкоће у одливу панкреасног секрета и развој хипертензије у панкреасним каналима са накнадним развојем едема у панкреасу. Ова ситуација се јавља у присуству камена и стенотичког процеса у заједничком жучном каналу;
• билијарни рефлукс у панкреасне канале; у овом случају, жучне киселине и други састојци жучи имају штетан ефекат на епител канала и паренхим панкреаса и доприносе развоју упале у њему.

Хроничне болести јетре (хронични хепатитис, цироза) значајно доприносе развоју хроничног панкреатитиса код болести билијарног тракта. Дисфункција јетре код ових болести узрокује производњу патолошки измењене жучи која садржи велику количину пероксида и слободних радикала, који, када уђу у панкреасне канале са жучом, покрећу таложење протеина, стварање камена и упалу у панкреасу.

Болести дуоденума и велике дуоденалне папиле

Развој хроничног панкреатитиса је могућ код тешког и дуготрајног хроничног дуоденитиса (посебно код атрофије слузокоже дуоденума и недостатка ендогеног секретина). Механизам развоја хроничног панкреатитиса са инфламаторно-дистрофичним лезијама дуоденума одговара главним одредбама теорије патогенезе М. Богера.

У патологији дуоденума, развој хроничног панкреатитиса је веома често повезан са рефлуксом садржаја дуоденума у панкреасне канале. Дуоденопанкреатични рефлукс се јавља када:

• присуство инсуфицијенције велике дуоденалне папиле (хипотензија Одијевог сфинктера);
• развој дуоденалне стазе, што узрокује повећање интрадуоденалног притиска (хронична дуоденална опструкција);
• комбинације ова два стања. Код хипотензије Одијевог сфинктера, његов механизам закључавања је поремећен, развија се хипотензија жучних и панкреасних канала, дуоденални садржај се баца у њих и, као резултат тога, развија се холециститис, холангитис и панкреатитис.

Главни узроци који доводе до инсуфицијенције велике дуоденалне папиле су пролазак камена кроз њу, развој папилитиса и оштећена покретљивост дуоденума.

Хронична дуоденална опструкција може бити последица механичких и функционалних узрока. Механички фактори укључују прстенасти панкреас, цикатрицијалну стенозу и компресију дуоденојејуналног споја горњим мезентеричним крвним судовима (артериомезентерична компресија), цикатрицијалне промене и лимфаденитис у пределу Трајцовог лигамента, синдром аферентне петље након ресекције желуца по Билроту II или гастроентеростомије итд.

Моторна дисфункција дуоденума је од великог значаја у развоју хроничне дуоденалне опструкције: у раним фазама, према хиперкинетском типу, а касније, према израженом хипокинетском типу.

Хронични панкреатитис је подстакнут дивертикулима дванаестопалачног црева, посебно перипапиларним. Када панкреасни и жучни канали уђу у шупљину дивертикулума, долази до спазма или атоније Одијевог сфинктера и поремећаја одлива жучи и панкреасног секрета услед дивертикулитиса. Када канали уђу у дванаестопалачно црево близу дивертикулума, може доћи до компресије канала дивертикулумом.

Развој хроничног панкреатитиса може бити компликација чира на желуцу и дванаестопалачног црева - када чир који се налази на задњем зиду желуца или дванаестопалачног црева продре у панкреас.

Алиментарни фактор

Познато је да обилна конзумација хране, посебно масне, зачињене, пржене хране, изазива погоршање хроничног панкреатитиса. Уз то, значајно смањење садржаја протеина у исхрани доприноси смањењу секреторне функције панкреаса и развоју хроничног панкреатитиса. Фиброза и атрофија панкреаса и његова изражена секреторна инсуфицијенција код цирозе јетре, синдром малапсорпције, потврђују велику улогу дефицита протеина у развоју хроничног панкреатитиса. Полихиповитаминоза такође доприноси развоју хроничног панкреатитиса. Посебно је утврђено да је хиповитаминоза А праћена метаплазијом и љуштењем епитела панкреаса, опструкцијом канала и развојем хроничне упале.

Са недостатком протеина и витамина, панкреас постаје знатно осетљивији на дејство других етиолошких фактора.

Генетски одређени поремећаји метаболизма протеина

Могућ је развој хроничног панкреатитиса повезаног са генетским поремећајима метаболизма протеина због прекомерног излучивања појединачних аминокиселина урином - цистеина, лизина, аргинина, орнитина.

Утицај лекова

У неким случајевима, хронични панкреатитис може бити узрокован узимањем (посебно дуготрајним) одређених лекова: цитостатика, естрогена, глукокортикоида итд. Најчешћа веза између рекурентног панкреатитиса и лечења глукокортикоидима је забележена. Механизам развоја хроничног панкреатитиса током дуготрајног лечења глукокортикоидима није прецизно познат. Претпоставља се улога значајног повећања вискозности панкреасног секрета, хиперлипидемије и интраваскуларне коагулације крви у судовима панкреаса. Описани су случајеви развоја хроничног панкреатитиса током лечења сулфонамидима, нестероидним антиинфламаторним лековима, тиазидним диуретицима и инхибиторима холинестеразе.

Вирусна инфекција

Утврђено је да неки вируси могу изазвати и акутни и хронични панкреатитис. Дозвољена је улога вируса хепатитиса Б (способан је да се реплицира у ћелијама панкреаса) и подгрупе Б вируса КОКСАКИ.

Студије су показале присуство антитела на антиген вируса Коксаки Б код 1/3 пацијената са хроничним панкреатитисом, чешће код особа са HLA CW2 антигенима. Убедљив доказ о улози вируса у развоју хроничног панкреатитиса је детекција антитела на РНК код 20% пацијената, што је повезано са репликацијом вируса који садрже РНК.

Поремећај циркулације у панкреасу

Промене у крвним судовима који снабдевају панкреас (изражене атеросклеротске промене, тромбоза, емболија, инфламаторне промене код системског васкулитиса) могу изазвати развој хроничног панкреатитиса. У патогенези такозваног исхемијског панкреатитиса, значај имају исхемија панкреаса, ацидоза, активација лизозомских ензима, прекомерна акумулација калцијумових јона у ћелијама, повећан интензитет процеса оксидације слободних радикала и акумулација пероксидних једињења и слободних радикала, активација протеолитичких ензима.

Хиперлипопротеинемија

Хиперлипопротеинемија било које генезе (и примарне и секундарне) може довести до развоја хроничног панкреатитиса. Код наследне хиперлипидемије, симптоми панкреатитиса се јављају у детињству. Најчешће се хронични панкреатитис развија код пацијената са хиперхиломикронемијом (типови I и V хиперлипопротеинемије према Фредриксену). У патогенези хиперлипидемијског панкреатитиса значај имају зачепљење крвних судова жлезде честицама масти, масна инфилтрација ацинарних ћелија, појава великог броја цитотоксичних слободних масних киселина насталих као резултат интензивне хидролизе триглицерида под утицајем вишка излучене липазе.

Хиперпаратиреоидизам

Према савременим подацима, хронични панкреатитис се јавља у 10-19% случајева хиперпаратиреоидизма, а његов развој је узрокован прекомерним лучењем паратироидног хормона и хиперкалцемијом. Повећање садржаја слободног Ca2 ⁺ у ацинарним ћелијама стимулише лучење ензима; висок ниво калцијума у панкреасном секрету подстиче активацију трипсиногена и панкреасне липазе и, последично, аутолизу панкреаса. У овом случају, калцијум се таложи у алкалној средини у облику калцијум фосфата, формирају се каменци у каналима и развија се калцификација жлезде.

Одложени акутни панкреатитис

Хронични панкреатитис често није независна болест, већ само фазно стање, наставак и исход акутног панкреатитиса. Прелазак из акутног панкреатитиса у хронични се примећује код 10% пацијената.

Генетска предиспозиција

Постоје подаци који потврђују учешће генетских фактора у развоју хроничног панкреатитиса. Тако је утврђено да се код пацијената са хроничним панкреатитисом, у поређењу са здравим особама, чешће детектују антигени система HLAA1, B8, B27, CW1, а знатно ређе CW4 и A2. Код пацијената са откривеним антипанкреасним антителима, чешће се детектује антиген HLAB15.

Идиопатски хронични панкреатитис

Етиолошки фактори хроничног панкреатитиса могу се утврдити само код 60-80% пацијената. У осталим случајевима није могуће идентификовати етиологију болести. У овом случају говоримо о идиопатском хроничном панкреатитису.

Дијагноза хроничног панкреатитиса према Марсејско-Римској класификацији (1989) захтева морфолошки преглед панкреаса и ендоскопску ретроградну холангиопанкреатографију, која није увек доступна. Приликом постављања дијагнозе могуће је указати на етиологију болести.