Шта изазива јувенилни реуматоидни артритис?

Јувенилни реуматоидни артритис први пут су крајем прошлог века описали два позната педијатра: Енглез Стил и Француз Шафар. Током наредних деценија, ова болест се у литератури називала Стил-Шафаровом болешћу.

Симптоматски комплекс јувенилног хроничног артритиса обухватао је: симетрично оштећење зглобова, формирање деформација, контрактура и анкилозе; развој анемије, увећање лимфних чворова, јетре и слезине, понекад присуство фебрилне грознице и перикардитиса. Након тога, 30-40-их година прошлог века, бројна запажања и описи Стилловог синдрома открили су много тога заједничког између реуматоидног артритиса код одраслих и код деце, како у клиничким манифестацијама, тако и у природи тока болести. Међутим, реуматоидни артритис код деце се ипак разликовао од болести истог имена код одраслих. У том смислу, 1946. године, два америчка истраживача, Кос и Бутс, предложили су термин „јувенилни (адолесцентни) реуматоидни артритис“. Нозолошка различитост јувенилног реуматоидног артритиса и реуматоидног артритиса код одраслих накнадно је потврђена имуногенетским студијама.

Узрок јувенилног реуматоидног артритиса до данас није довољно проучен. Међутим, познато је да је јувенилни реуматоидни артритис болест са полигеним типом наслеђивања. У његовом развоју учествују наследност и фактори околине.

Да би се открили многи етиолошки фактори. Најчешћи међу њима су вирусна или мешовита бактеријско-вирусна инфекција, повреде зглобова, инсолација или хипотермија, вакцинације, посебно на позадини или непосредно након акутне респираторне вирусне инфекције или бактеријске инфекције.

Артритис изазван акутном вирусном инфекцијом обично се потпуно и сам излечи. Могућа улога инфекције може се индиректно потврдити чињеницом да је хронични артритис најтипичнији за децу са различитим врстама имунодефицијенција (са селективним IgA дефицитом, хипогамаглобулинемијом, дефицитом C-2 компоненте комплемента). У овом случају, инфекција није директан узрок артритиса, већ има значај окидачког фактора аутоимуног процеса. Утврђена је веза између почетка болести и претходних АРВИ, уз превентивну вакцинацију против малих богиња, рубеоле и заушки. Занимљиво је да се деби јувенилног реуматоидног артритиса након вакцинације против заушки чешће примећује код девојчица. Познати су случајеви где се јувенилни реуматоидни артритис манифестовао након вакцинације против хепатитиса Б. Развој јувенилног реуматоидног артритиса је такође повезан са перипарталном инфекцијом вирусом грипа A2H2N2, као и инфекцијом парвовирусом B19.

Улога цревних инфекција, микоплазме, бета-хемолитичког стрептокока у развоју јувенилног реуматоидног артритиса није препозната од стране већине реуматолога. Међутим, познато је да су ове инфекције узрок реактивног артритиса и да се само неки пацијенти са реактивним артритисом завршавају потпуним опоравком. Овакав ток болести је карактеристичан углавном за пост-јерсиниозни реактивни артритис и реактивни артритис повезан са кампилобактер инфекцијом. Познато је да већина пацијената након реактивног артритиса може накнадно имати рекурентни олигоартритис, а неки развијају хронични артритис, трансформишући се у јувенилни спондилоартритис, јувенилни реуматоидни артритис, па чак и псоријатичну артропатију (ПСА). Ово зависи од етиолошког фактора реактивног артритиса и имунолошких карактеристика макроорганизма, посебно присуства HLA B27 антигена.

Однос између јувенилног реуматоидног артритиса и хламидијске инфекције није раније проучаван. Међутим, тренутно постоји пораст преваленције хламидијске инфекције широм света, а преваленција артритиса хламидијске етиологије међу свим реактивним артритисима. Из тога следи да улога хламидијске инфекције у развоју и одржавању хроничне упале у зглобовима деце са јувенилним реуматоидним артритисом захтева детаљно проучавање. Према нашим подацима, око 80% пацијената са јувенилним реуматоидним артритисом је инфицирано хламидијом (углавном Cl. pneumoniae).

Деца са јувенилним реуматоидним артритисом имају повећан титар антитела на бактеријске пептидне гликане, што може индиректно указивати на улогу бактеријске инфекције у развоју ове болести. Такође постоје докази о вези између јувенилног реуматоидног артритиса и инфекције изазване Mycoplasma pneumoniae.

Наследна предиспозиција за јувенилни реуматоидни артритис потврђена је породичним случајевима ове болести, студијама парова близанаца и имуногенетским подацима.

У светској литератури постоји велика количина информација о повезаности антигена хистокомпатибилности са јувенилним реуматоидним артритисом уопште и са појединачним облицима и варијантама болести. Идентификовани су имуногенетски маркери ризика од развоја јувенилног реуматоидног артритиса и заштитни антигени хистокомпатибилности, који се код пацијената са јувенилним реуматоидним артритисом налазе знатно ређе него у популацији. Имуногенетичке студије су потврдиле фундаменталне разлике између јувенилног реуматоидног артритиса и реуматоидног артритиса код одраслих. Најчешће именовани маркери ризика од развоја јувенилног реуматоидног артритиса су антигени А2, Б27, Б35. DR5, DR8. Према литератури, антиген DR2 има заштитни ефекат.

Постоји низ хипотеза које објашњавају везу између инфективних фактора и антигена хистокомпатибилности са развојем реуматских болести. Најчешћа је хипотеза о мимикрији антигена.

Реактивни артритис и Бехтеревљева болест највероватније одговарају овом моделу. Познато је да је структура HLA-B27 антигена слична неким протеинима ћелијске мембране бројних микроорганизама. Унакрсна серолошка реактивност је откривена између HLA-B27 и хламидије, јерсиније, салмонеле, микоплазме, кампилобактера, који су узрок реактивног артритиса и Рајтеровог синдрома, као и са клебсијелом, којој се приписује могућа етиолошка улога у развоју анкилозирајућег спондилитиса. У случају инфекције овим микроорганизмима, имуни систем носиоца HLA-B27 почиње да производи антитела која унакрсно реагују са сопственим ћелијама тела које експримирају довољно велики број HLA-B27 молекула. Антитела произведена као одговор на инфективне антигене постају антитела са даљим развојем аутоимуног инфламаторног процеса.

У условима унакрсне реакције, такође је могуће да препознавање страних микроорганизама буде нарушено, са накнадним развојем дуготрајне перзистентне хроничне инфекције. Као резултат тога, почетни дефект имуног одговора се додатно погоршава.

Улога вирусне инфекције у развоју хроничног артритиса је мање јасна.

Познато је да више од 17 вируса може изазвати инфекцију праћену акутним артритисом (укључујући рубеолу, хепатитис, Епштајн-Баров, Коксаки вирус итд.).

Етиолошка улога вируса у развоју хроничног артритиса није доказана. Међутим, претпоставља се могућа улога Коксаки, Епштајн-Баровог и парвовируса у развоју примарне хроничне вирусне инфекције на позадини имунолошких дефеката. Артритогени ефекат вирусне инфекције у овом случају је хипотетички повезан са антигенима хистокомпатибилности класе II, који презентују стране антигене, вирусе, имуном систему. Међутим, као резултат интеракције његовог ХЛА рецептора са вирусним антигеном, формира се неоантиген, који имуни систем препознаје као страни. Као резултат тога, развија се аутоимуна реакција на сопствени, модификовани ХЛА. Овај механизам односа антигена хистокомпатибилности са предиспозицијом ка болестима означен је као хипотеза модификације ХЛА антигена.

Наследна предиспозиција за јувенилни реуматоидни артритис потврђена је породичним случајевима ове болести, резултатима студије парова близанаца и имуногенетским подацима. Најчешће коришћени маркери ризика од развоја јувенилног реуматоидног артритиса су антигени А2, Б27, а ређе Б35, ДР5, ДР8.