Шављење перикардија

Шављење перикарда односи се на хируршку процедуру усмерену на шављење ивица покиданог или оштећеног перикарда. Најчешће је ова процедура неопходна у случају трауматског оштећења или руптуре перикардијалне шупљине. Индикација за поступак шављења перикарда је повреда анатомског интегритета перикардијалне мембране која окружује срце. Ово је једно од најозбиљнијих стања код којег пацијента треба што пре лечити. Жртву треба што пре одвести на трауматолошку или хируршку јединицу ради даљег шављења, јер ће у супротном исход бити фаталан.

Главни узрок руптуре је траума перикарда. Такође може бити узрокована поремећајем исхране мишићног ткива, насталим услед исхемије, инфаркта, некрозе околних ткива. Након механичке руптуре ткива, долази до његовог оштећења, некрозе ткива. Управо он је водећа карика у патогенези. Често је руптура перикарда последица инфаркта. Након срчаног удара, руптура се примећује прилично често. Истовремено, може се десити и директно током напада, и непосредно након њега, па чак и након одређеног временског периода (тзв. одложена руптура). Стога, пацијенти након инфаркта треба да остану најмање недељу дана на одељењу под надзором специјалиста, чак и ако им се здравље нормализовало.

Шивење перикарда може бити потребно и код развоја дистрофичних процеса, на позадини којих долази до исцрпљивања перикардијалних зидова. Ово стање се јавља као резултат недостатка одређених супстанци, уз кршење трофичких процеса. У ретким случајевима, руптура може бити последица недавно пренесених инфективних и запаљенских процеса.

Тренутно је питање неопходности пункције пре поступка шивења веома акутно. Тако је познато да се руптура често развија на позадини акутне срчане тампонаде, коју прати интензивно накупљање велике количине течности у перикардијалној шупљини. Стога се у овом случају мишљења стручњака разликују. Неки тврде да је пре почетка шивења препоручљиво извршити пункцију и испумпати акумулирану течност. Други су у прилог томе да се шивење може извршити без претходне дренаже шупљине или пункције. Као што пракса показује, одлучујући фактор у избору тактике лечења није толико чињеница стварања ексудата у шупљини колико брзина његовог накупљања. Дакле, уз брзо накупљање течности (најмање 300-400 мл), смрт наступа готово тренутно. Стога је природно да је у овом случају потребно прво испумпати течност, након чега се сам перикард може зашити. Код спорог накупљања течности, на пример, код убодних рана перикарда, преткомора, оштра тампонада се не развија. Стога је у овом случају могуће извршити шивење без претходне дренаже шупљине. Такође треба напоменути да је у случају нестабилне хемостазе и развоја тампонаде препоручљиво прво дренирати перикардијалну шупљину. Могуће је извршити перикардијално шивење без претходне дренаже шупљине ако хирург није често изводио ову процедуру и није сигуран да је може прецизно и прецизно извршити. Губитак времена може имати огромне трошкове, све до тачке смрти пацијента. Такође треба узети у обзир да се пункција врши под локалном анестезијом, што ће негативно утицати на даље шивење. Такође се не исплати прибегавати пункцији ако пацијент има проблема са крвним притиском и згрушавањем. У перикарду се могу створити угрушци. Они могу блокирати иглу током пункције. А тражење течне крви без угрушака у перикардијалној шупљини може бити опасно јер може довести до развоја јатрогеног оштећења перикарда.

Алгоритам поступака током перикардијалног шава је приближно следећи: прво се отвара срчана кеса, а затим се ушивају ивице перикардијалне ране. Одмах након отварања срчане кесе, лекар примењује експандере за рану, што омогућава лаку манипулацију ивицама ране. Такође је важно евакуисати крв и другу течност из плеуралне шупљине. У ту сврху се користи електрична усисавачица. У већини случајева, крв се касније користи за реинфузију. Са опрезом је потребно извршити манипулације у случају цијанозе (ако су ткива добила плаву нијансу), јер је у таквом стању код њих поремећена трофика, развија се хипоксија и хиперкапнија. Стога се ткива лако оштећују. Приликом рањавања срца, хирург и његов тим морају све манипулације обављати са изузетним опрезом, јер постоји висок ризик од оштећења стабла дијафрагмалног живца. Понекад се примењују посебни држачи са укрштањем ради заштите живца. Често је током операције потребно суочити се са развојем тромба у перикардијалној шупљини. У овом случају, мора се уклонити и проверити присуство других страних тела, остатака крви. Такође треба узети у обзир да приликом уклањања тромба или страног тела долази до оштрог крварења, па се оно мора зауставити, а овај ток догађаја треба унапред припремити. Такође је вредно напоменути да током шивења нека страна тела нису предмет уклањања. Тако, на пример, мали фрагменти ножа, меци фиксирани у перикарду не треба уклањати, јер не узрокују штету. Штавише, ако се уклоне, могу изазвати озбиљно крварење. Мала страна тела која слободно леже у дебљини перикарда подложна су одложеном уклањању. У већини случајева се користи вештачка циркулација. За заустављање крварења често се користи техника као што је стезање вене. Међутим, ова техника захтева проширење приступа трансверзалном стернотомијом. Понекад се користи десна торакотомија. Постоји посебна техника за шивење миокарда. У овом случају се користе посебни јастучићи. Један од шавова се поставља вертикално близу коронарне артерије. За шивење ране користи се чворовити шав. Користе се шавови у облику слова U. Шављење се врши неапсорбујућим синтетичким шавовима 3/0. За шављење се користи округла атрауматска игла. У овом случају, пункција се врши на дубини од приближно 0,6-0,8 цм од ивице ране. Перикардијум се ушива кроз целу своју дебљину. Лигатуре се затежу док се цурење крви потпуно не заустави. Истовремено, није дозвољено сечење шавова. Често се након шавања, нити не секу, већ се користе као држачи. Приликом следећих ињекција и пункција, ови шавови се повлаче нагоре. Треба користити фини материјал за шав. Препоручује се употреба цикателарног шава. Завршна Луерова стезаљка се ставља на рањено ухо, а неапсорбујући шав се поставља директно испод уха.

У тежим случајевима користи се Бекова техника, у којој се ивице перикарда ушивају за велики грудни мишић, дијафрагму. У овој процедури се не користи синтетички материјал, јер се ризик од гнојно-инфламаторног, па чак и септичког процеса значајно повећава. Такође у таквом случају постоји ризик од развоја аротичног крварења. Дакле, крварење се завршава фаталним исходом, јер га је немогуће зауставити. Треба узети у обзир и да се понекад користи техника шивења са заобилажењем коронарне артерије. Ово значајно смањује ризик од развоја ателектазе плућа. У овом случају, проходност левог бронха је оштро поремећена. Постоји ризик од пада плућа у рану, у вези са чиме постаје неприступачно за операцију. Неопходан је довољан ниво анестезије, а такође је потребно пажљиво пратити хемодинамику. Ако се ушива рана задње површине перикарда, потребно је операцију извести пажљиво, снажно без еверзије срца. То је због чињенице да његова еверзија може изазвати развој фаталне компликације - асистолије. У таквом случају, ако до ове компликације дође, потребно је што пре завршити шивење и применити директну масажу срца. По потреби се примењује дефибрилација. Ризик од фаталног исхода се повећава у присуству претходног крварења.

Вреди напоменути да избор технике зависи од тога која врста патолошког процеса се развија. Избор прави хирург и често директно током операције, јер се степен лезије и ризик од компликација могу у великој мери разликовати и открити само током операције. У зависности од тежине патолошког процеса, развијају се 3 врсте руптуре.

Први тип руптуре карактерише се некрозом мишићног слоја, која се јавља у року од 24 сата. У овом случају, обавезно је уклонити некротизована подручја током операције. Ово је једна од најранијих компликација инфаркта миокарда, која се често примећује код особа са израженим дистрофичним процесима, опсежним лезијама срчаног мишића. Хируршке манипулације треба изводити у првих 3-6 сати од манифестације првих клиничких симптома.

Други тип руптуре карактерише се кршењем анатомског интегритета перикарда, код којег тежина патолошких процеса постепено расте. У овом случају је потребна хитна хируршка интервенција. Код трауме, операција се спроводи одмах, у првих 24 сата, јер ће у будућности доћи до развоја некрозе и смртоносног исхода. Ако је руптура настала као компликација инфаркта миокарда, или другог реуматског и инфламаторног процеса. У овом случају, лечење је могуће, треба га започети најкасније 7 дана након појаве првих симптома. Ако се појаве први знаци руптуре, лечење треба започети одмах.

Трећи тип обухвата облике руптуре који су праћени лезијама аорте. Ово стање је најопасније и практично не оставља шансе за опоравак. Ово стање је апсолутно фатално. У овом случају, операција је могућа (теоретски), али у ствари, операција је немогућа због чињенице да једноставно нема времена за њено спровођење. Смртоносни исход се јавља брже.

Међутим, вреди напоменути да без обзира на то којој врсти патологије припада стање, неопходно је извршити хитно шивење перикарда. У овом случају, потребно је деловати што је брже могуће, нема времена за развој тактике лечења.

Перикардијална фенестрација

Перикардијална фенестрација се односи на сложену операцију шивења перикарда, његових руптура. Ова хируршка техника се широко користи у лечењу рана срца и великих крвних судова. Индикације за поступак - стварање ексудата, животно угрожавајућа стања, тампонада, накупљање течности, ваздух у перикардијалној шупљини. Једна од главних индикација за поступак перикардијалне фенестрације је стварање гнојног ексудата. Перикардијална фенестрација се користи код болести које су праћене општим поремећајима циркулације, крварењима и некротичним процесима.

Перикардијална фенестрација се такође изводи у случају срчане тампонаде. Перикардијална тампонада је патолошко стање праћено повећаним садржајем течности у перикардијалној шупљини.