Шиханов синдром

Исхемијска некроза хипофизе и упорно смањење њене функције услед постпорођајног крварења назива се Шиханов синдром. Ова ретка компликација порођаја, праћена губитком крви опасним по живот, назива се и постпорођајна инсуфицијенција хипофизе, постпорођајни хипопитуитаризам, хипофизна (диенцефално-хипофизна) кахексија или Симондсова болест.

Ова ендокрина патологија има код Е23.0 према ИЦД-10.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиологија

У развијеним земљама, због високог нивоа акушерске неге, Шиханов синдром је редак: његова учесталост се смањила током 50 година са 10-20 случајева на 100 хиљада жена на 0,5% свих случајева хипопитуитаризма код жена.

Према подацима Европског друштва за ендокринологију, неки симптоми благог оштећења предњег режња хипофизе примећују се код 4% жена које су изгубиле много крви током порођаја. Умерени знаци Шихановог синдрома дијагностикују се код 8%, а тешки облици постпорођајног хипопитуитаризма налазе се код 50% жена након хиповолемијског шока.

Међународна база података фармакоепидемиолошког регистра KIMS (Pfizer International Metabolic Database) за 2012. годину навела је 1034 пацијента са недостатком хормона раста (GH), а у 3,1% случајева код пацијенткиња узрок ове патологије је Шиханов синдром.

Постпорођајни хипопитуитаризам представља озбиљну претњу за жене у неразвијеним и земљама у развоју. На пример, у Индији се преваленција Шихановог синдрома процењује на 2,7-3,9% међу женама које су родиле старијим од 20 година.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци Шиханов синдром

Сви узроци Шихановог синдрома су резултат хиповолемичког шока, који се развија са оштрим смањењем волумена циркулишуће крви и падом крвног притиска изазваног крварењем током порођаја.

Код масивног губитка крви (више од 800 мл), поремећено је снабдевање крвљу органима и снабдевање кисеоником. И, пре свега, ово се тиче мозга. Шиханов синдром настаје због оштећења хипофизе - мождане жлезде одговорне за синтезу најважнијих хормона.

Највише пате ћелије које производе хормоне њеног предњег режња, аденохипофиза. Током трудноће, под утицајем плацентних хормона, величина ове жлезде се повећава, према неким проценама, за 120-136%. Посебно се јавља хипертрофија и хиперплазија лактотропоцита - ћелија које синтетишу пролактин, неопходан за развој и припрему млечних жлезда за производњу млека.

Фактори ризика

Акушери и гинеколози примећују факторе ризика за развој Шихановог синдрома:

• поремећаји згрушавања крви код трудница (посебно тромбоцитопенија);
• едем периферних ткива (у коме се активира хипоталамички хормон вазопресин, повећавајући васкуларни тонус и крвни притисак);
• гестацијска хипертензија (висок крвни притисак);
• прееклампсија (висок крвни притисак и протеинурија);
• повећана хемолиза (уништавање црвених крвних зрнаца, најчешће повезано са бубрежном инсуфицијенцијом).

Постоји повећан ризик од крварења током порођаја и развоја Шихановог синдрома у случајевима плаценте превије, њеног превременог одвајања, као и код вишеструких трудноћа (близанци или тројке) и код брзог (бурног) порођаја, током којег може доћи до емболије плућних судова амнионском течношћу.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза

Патогенеза Шихановог синдрома повезана је са хипоксијом ткива хипофизе и њиховим одумирањем. Главну улогу у повећаној рањивости аденохипофизе игра особеност њеног снабдевања крвљу: кроз портални венски систем и мрежу капиларних анастомоза порталних крвних судова. Код јаког крварења и пада крвног притиска, локални проток крви у увећаном предњем режњу жлезде је одсутан; спазам крвних судова који хране хипофизу повезан са шоком доводи до недостатка кисеоника и исхемијске некрозе жлезде.

Као резултат тога, хипофиза не производи довољне количине следећих тропских хормона:

• соматотропин (СТХ), који активира синтезу ћелијских протеина, регулише метаболизам угљених хидрата и хидролизу липида;
• пролактин (лутеотропни хормон), који стимулише развој и функцију млечних жлезда и жутог тела;
• фоликулостимулирајући хормон (ФСХ), који обезбеђује раст фоликула јајника и пролиферативне процесе у ткиву материце;
• лутеинизирајући хормон (ЛХ), одговоран за овулацију;
• адренокортикотропни хормон (АЦТХ), који активира производњу кортикостероида од стране надбубрежне коре;
• тироидни стимулујући хормон (ТСХ), који регулише секреторну функцију штитне жлезде.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми Шиханов синдром

Неравнотежа хормона које производи хипофиза узрокује широк спектар симптома код Шихановог синдрома, у зависности од степена недостатка секреције специфичних хормона хипофизе.

Количина оштећених ћелија хипофизе одређује акутни и хронични облик болести. Акутни облик одражава значајно оштећење предњег режња жлезде, а симптоми постају очигледни убрзо након рођења. У хроничним случајевима, откривена оштећења су мања, а симптоми се могу не појавити месецима или годинама након рођења.

Најчешћи рани знаци Шихановог синдрома су агалакција, односно недостатак лактације. Због дужег недостатка естрогена, менструални циклус се не наставља у одговарајуће време након порођаја, млечне жлезде се смањују у величини, а вагинална слузокожа постаје тања. А недостатак гонадотропина се изражава аменорејом, олигоменорејом и смањеним либидом. Код неких жена се менструација наставља, а могућа је и друга трудноћа.

Карактеристични симптоми недостатка тиреостимулирајућег хормона код Шихановог синдрома укључују умор и поремећену терморегулацију са нетолеранцијом на хладноћу; суву кожу, губитак косе и ломљиве нокте; затвор и повећање телесне тежине. Ови симптоми се обично развијају постепено.

Последице недостатка соматотропина ограничене су на извесни губитак мишићне снаге, повећање телесне масти и повећану осетљивост на инсулин. И у акутном и у хроничном облику могу се јавити знаци дијабетес инсипидуса: интензивна жеђ и повећана диуреза (запремина урина).

Симптоми Шихановог синдрома такође укључују знаке секундарне адреналне инсуфицијенције, односно недостатка АЦТХ. То укључује смањен укупни тонус и губитак тежине, хипогликемију (низак ниво шећера у крви), анемију и хипонатремију (низак ниво натријума). Недостатак овог хормона доводи до хроничне хипотензије са несвестицом и ортостатском хипотензијом, и немогућношћу реаговања на стрес. Такође се примећују хипопигментација и набори на кожи (неколико недеља или месеци након рођења).

Погоршање надбубрежне инсуфицијенције, које захтева хитну медицинску помоћ, јавља се код тешких инфекција или хируршких интервенција.

Компликације и посљедице

Тешка инсуфицијенција хипофизе код Шихановог синдрома може довести до коме и смрти.

Мање чест је и потенцијално по живот опасан постпорођајни панхипопитуитаризам, када је захваћено 90% ткива аденохипофизе. Последице и компликације овог тешког облика Шихановог синдрома укључују: упорни низак крвни притисак, срчану аритмију, низак ниво шећера у крви (хипогликемија) и хипохромну анемију.

[ 18 ], [ 19 ]

Дијагностика Шиханов синдром

Типично, дијагноза Шихановог синдрома заснива се на клиничким карактеристикама и медицинској историји пацијента, посебно на томе да ли је било крварења током порођаја или било каквих других компликација повезаних са порођајем. Информације о проблемима са лактацијом или одсуству менструације након порођаја су два важна знака овог синдрома.

Потребне су анализе крви за проверу нивоа хормона хипофизе (ТСХ, АЦТХ, ФСХ, ЛХ, Т4), кортизола и естрадиола.

Инструментална дијагностика – коришћење компјутеризоване томографије (КТ) или магнетне резонанце (МРИ) мозга – омогућава нам да испитамо величину и структуру хипофизе. У раним фазама, хипофиза је увећана, временом жлезда атрофира, а развија се дијагностички знак патологије као што је „празно турско седло“, што се открива скенирањем, односно одсуство хипофизе у коштаној јами хипофизе у бази мозга.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференцијална дијагноза

Задатак који диференцијална дијагноза мора да обави јесте да идентификује друге болести које се манифестују као хипопитуитаризам: аденоми хипофизе, краниофарингиоми, менингиоми, хордоми, епендимоми или глиоми.

Хипофиза може бити оштећена апсцесом мозга, менингитисом, енцефалитисом, неуросаркоидозом, хистиоцитозом, хемохроматозом, аутоимуним или лимфобластичним хипофизитисом и аутоимуним антифосфолипидним синдромом.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Третман Шиханов синдром

Лечење Шихановог синдрома је доживотна хормонска терапија заменом употребом синтетичких аналога тропских хормона јајника, штитне жлезде и надбубрежне коре.

Дакле, недостатак АЦТХ и кортизола се надокнађује узимањем глукокортикоида (хидрокортизон или преднизолон). Препарати тироксина (левотироксин, тетрајодотиронин, итд.) замењују тироидни хормон, а подаци анализе крви о нивоу слободног тироксина у серуму помажу у прилагођавању њихове дозе.

Недостатак естрогена се обично коригује употребом оралних контрацептива, а жене са Шихановим синдромом морају узимати ове хормоне до менопаузе.

Ендокринолози напомињу да ако се контролише ниво хормона у крви, обично нема нежељених ефеката. Нежељени ефекти се могу јавити када је доза хормонских лекова превисока или прениска. Стога се пацијенти са овим синдромом прате, редовно се прегледају и ураде им се анализе крви на хормоне.

Превенција

Превенција развоја овог синдрома састоји се у спречавању јаког крварења током порођаја.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Прогноза

Уз рану дијагнозу Шихановог синдрома и правилно хормонско лечење, прогноза је прилично повољна. Међутим, недостатак лечења може бити опасан по живот.

[ 29 ], [ 30 ]