Шанкроид: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Шанкр (синоними: трећа венерична болест, меки шанкр, венерични чир) се налази у земљама Африке, Азије, Америке. Међутим, због раста међународних односа и туризма, инфекција се може унети.

Шанкроид је ендемски у неким деловима Сједињених Држава, а јављају се и изоловане епидемије. Показало се да је шанкроид кофактор у преносу ХИВ-а, а високе стопе ХИВ инфекције су забележене међу пацијентима са шанкроидима у Сједињеним Државама и другим земљама. Око 10% пацијената са шанкроидима може бити коинфицирано са T. pallidum и HSV.

Узроци и патогенеза шанкроида. Узрочник шанкроида је стрептобацил Haemophilis Dukrey, кога су први пут описали Ферари, а истовремено и О. В. Петерсон 1887. године, Дукреј 1889. године, затим Н. Крефтинг 1892. године, М. Уна 1892. године. Стрептобацил је кратак (1,5-2 μm), танак (0,5-0,6 μm) штапић пречника са неколико заобљених крајева и сужењем у средини. Налази се појединачно или паралелно попречно у облику ланаца (5-25 штапића), по чему је и добио назив стрептобацил. Узрочник по изгледу подсећа на осмице, тегове, ређе - на врсту кока. У почетним фазама болести, штапић се налази екстрацелуларно, а у каснијим облицима - интрацелуларно. Не садржи ендотоксине и не ослобађа токсине. Микроб брзо угине када се загреје (на температури од 50° C - у року од 5 минута). У гноју, бацили задржавају вируленцију до 6-8 дана на собној температури, до 10 дана - на ниској температури.

Епидемиологија шанкроида. Инфекција се јавља директним контактом, искључиво током сексуалног односа. Патоген се налази на гениталијама, ређе на унутрашњој страни бутина, перианално, ретко на грлићу материце и вагини. Шанкроиди су описани на оралној слузокожи и прстима. Ретко се инфекција преноси преко предмета. Мушкарци су чешће погођени, а жене могу бити носиоци бацила. Не постоји имунитет након болести. Период инкубације за мушкарце је 2-3 дана, понекад 2-3 недеље, за жене - од 2-3 недеље до 3-5 месеци.

Симптоми шанкроида. На месту уношења микроба развија се мала јарко црвена мрља. Следећег дана се преко мрље формира папула, а затим се развија мехур са провидним садржајем. Садржај мехура постаје замућен и формира се гнојна течност. После 3-4 дана, пустула се отвара и формира се чир, благо уздигнут изнад нивоа здраве коже, склон периферном расту и достиже до 1,0-1,5 цм. Чир је округлог, неправилног облика, ивице су му нагрижене, подкопане, мекане, са неравним меким дном. Дно је прекривено жућкасто-сивом превлаком. Ивице чира су уздигнуте и имају оштар инфламаторни руб. Палпација показује да база чира има меку конзистенцију. Чиреви у заглавном жлебу су изузетно збијени. Стрептобацили се откривају из гнојног секрета шанкроида. Код мушкараца је чир болан, док код жена бол може бити одсутан или безначајан. Број чирева се може повећати због аутоинокулације. Примарни чир може бити лоциран у центру, а око њега се формирају „кћерски“ меки чиреви. Прогресија се зауставља након 2-4 недеље, гнојни исцедак, број чирева и запаљенски процес се постепено смањују, услед чега чиреви гранулирају и формирају се ожиљци. Без компликација, шанкроид зараста за 1-2 месеца.

Поред типичних облика шанкроида, разликују се и друге атипичне сорте:

• повишени шанкроид, код кога је база чира подигнута због гранулације, услед чега је чир благо подигнут изнад површине околне коже;
• серпентинозни шанкроид, који се карактерише спорим периферним растом једне од ивица чира;
• фоликуларни шанкроид, који настаје као резултат продора патогена у излучне канале лојних жлезда или фоликула длаке, што доводи до формирања појединачних и вишеструких чворова, у чијем се центру налазе дубоки чиреви са гнојним исцедком;
• левкасти шанкроид - јавља се ретко, на коронарном жлебу пениса, ограничен је, у облику конуса са збијањем, у основи се налази чир, а врх продире у поткожно ткиво;
• дифтеритични шанкроид, код кога је чир дубок, дно је прекривено густим прљаво жутим фибриноидним премазом. Траје дуго;
• импетигинозни шанкроид, који се карактерише појавом пликова који дуго трају. Садржај се суши, формирајући кору. Након уклањања коре, открива се следеће: дубоки чир;
• херпетични шанкроид, клинички сличан једноставном везикуларном лишају. Склон је аутоинокулацији. Развија се ингвинални лимфаденитис. Стрептобацили се налазе у садржају везикула;
• нодуларни шанкроид - збијање се палпира у основи лезије;
• шанкроид, који се карактерише појавом болних пукотина са израженом реакцијом. Локализован у наборима коже;
• гангренозни шанкроид, који се формира као резултат продора анаеробних микроба и фузоспирилозе. Чиреви у овом случају расту периферно, дубока ткива се распадају, што резултира чиревима са поткопаним ивицама, а испод њих - дубоким пролазима, што код мушкараца може довести до уништења кавернозних тела и, као резултат тога, до ампутације пениса са тешким крварењем;
• фагеденични шанкроид, који се разликује од гангренозног по одсуству демаркационе линије и прогресији гангрене ка унутра и дуж периферије. Јавља се грозница, телесна температура расте, а понекад се развија и сепса.
• мешовити шанкроид, који се развија као резултат пенетрације стрептобацила и бледе трепопеме истовремено или секвенцијално. У овом случају, прво се појављује шанкроид, а затим сифилис. Формирање шанкроидног чира се јавља за 2-3 дана, а сифилитичког чира - за 3-4 недеље. Детекција патогена је важна.

Компликације шанкроида. Лимфангитис је честа компликација шанкроида, јер су у процес укључени лимфни судови задњег дела пениса код мушкараца и усана код жена. Суд постаје густа врпца, која није повезана са кожом, и протеже се од чира до лимфних чворова. Кожа постаје хиперемична и отечена, али се формирају густи чворови. Могу се растворити или улцерисати.

Бубон. Појављује се код 40-50% пацијената. Јавља се 2-4 недеље након што стрептобацил продре у регионалне лимфне чворове, најчешће у ингвиналне лимфне чворове. Развој бубона се појачава физичким напором и употребом каутеризационих лекова. Један или више лимфних чворова су укључени у патолошки процес. Са развојем периаденитиса, лимфни чворови се могу спајати једни са другима и формирати конгломерате. Кожа изнад чвора је хиперемична, едематозна, болна, телесна температура расте, јавља се малаксалост. Касније се упала смирује, центар омекшава и јављају се феномени флуктуације. Кожа постаје тања и пропада, из настале шупљине се ослобађа велика количина гноја помешаног са крвљу, понекад шупљина гранулира и формира се ожиљак. Често се бубон претвара у велики чир, често окружен новим лезијама (шанкротични бубон). Код неких жртава процес је спор, са формирањем хладних апсцеса, формирају се дубоки, фистулни пролази (гоитрозни бубон). Аденопатија се може јавити неколико недеља или месеци након лечења.

Фимоза. Развија се као резултат формирања вишеструких чирева на унутрашњем слоју кожице препуцијума или дуж њене ивице, што повећава величину пениса због отока кожице. Кожа постаје хиперемична, отвор препуцијалне кесе се сужава, а примећује се обилно гнојно испуштање, повишена телесна температура и бол.

Парафимоза. Ретко се развија, долази до присилног увијања едематозне кожице иза главе, што компресује пенис у жлебу главе и доводи до кршења циркулације крви. Глава пениса отиче, повећава се у запремини, боја постаје плавкаста, развија се јак бол, може се формирати некроза главе и кожице.

Лабораторијска дијагностика. За откривање стрептобацила неопходни су чиреви и гнојни исцедак из отворених или неотворених лимфних чворова (бубона). За то се подручја са којих ће се материјал узети чисте, наносе на стакло и боје методом Романовски-Гимза или метилен плавим; негативни су када се боје по Граму. Препарат треба обојити након благог загревања. Ако су резултати негативни, може се користити метода аутоинокулације применом гноја или комадића одбачених из улцерозних жаришта некротичног ткива.

Дефинитивна дијагноза шанкроида захтева изолацију чисте културе H. ducreyi на посебним медијумима који нису комерцијално доступни; чак и са овим медијумима, осетљивост је мања од 80% и обично је још нижа. Вероватна дијагноза (и за лечење и за праћење) може се поставити ако пацијент има један или више болних гениталних чирева и (а) нема доказа о инфекцији са T. pallidum прегледом у тамном пољу ексудата улкуса или серолошким тестирањем на сифилис најмање 7 дана након појаве чира и (б) изглед и локација чирева и регионална лимфаденопатија, ако су присутни, типични су за шанкроид, а HSV тест је негативан. Комбинација болног чира и осетљивих лимфних чворова у препонама (који се налазе код једне трећине пацијената) потврђује присуство шанкроида, а ако је ова комбинација праћена гнојним зачепљењем лимфних чворова, готово је патогномонична. Очекује се да ће PCR ускоро постати широко доступна метода за дијагностиковање шанкроида.

Лечење шанкроида. Користе се антибиотици и сулфонамиди. Азитромицин (азимед) се прописује у дози од 1,0 г орално једном или цефтриаксон 250 мг интрамускуларно једном, или еритромицин 500 мг 4 пута дневно током 7 дана, или ципрофлоксацин 500 мг 2 пута дневно током 3 дана.

Успешно лечење шанкроида резултира излечењем, решавањем клиничких симптома и спречавањем преношења инфекције на друге. У случају опсежних лезија, могу се јавити ожиљци упркос успешном лечењу.

Препоручене шеме

Азитромицин 1 г орално једном

Или цефтриаксон 250 мг интрамускуларно (ИМ) једном

Или ципрофлоксацин 500 мг орално 2 пута дневно током 3 дана

Или еритромицин база 500 мг орално 4 пута дневно током 7 дана

НАПОМЕНА: Ципрофлоксацин је контраиндикован код трудница или дојиља и код особа млађих од 18 година.

Сва четири режима су ефикасна за лечење шанкроида код пацијената са ХИВ инфекцијом. Азитромицин и цефтриаксон имају предност што се примењују као једна доза. Неколико изолата са резистенцијом на ципрофлоксацин или еритромицин је пријављено широм света.

Друга разматрања за лечење пацијената

Лечење ХИВ-инфицираних пацијената и пацијената који нису обрезани може бити мање ефикасно него код пацијената који нису инфицирани ХИВ-ом или који су обрезани. Када се дијагностикује шанкроид, тестирање на ХИВ треба обавити истовремено. Серолошке тестове за сифилис и ХИВ треба поновити након 3 месеца ако су почетни резултати ових тестова били негативни.

Накнадно посматрање

Пацијенте треба поново прегледати 3 до 7 дана након почетка терапије. Уз успешно лечење, чиреви се симптоматски побољшавају у року од 3 дана, а објективно у року од 7 дана од почетка терапије. Ако се не примети клиничко побољшање, лекар треба да размотри следеће могућности: а) погрешна дијагноза, б) коинфекција са другом полно преносивом болешћу, ц) пацијент је инфициран ХИВ-ом, д) непридржавање лечења или е) узрочни сој H. ducreyi је резистентан на прописани лек. Време потребно за потпуно зарастање зависи од величине чира; велики чир може захтевати више од 2 недеље лечења. Поред тога, зарастање је спорије код неких необрезаних мушкараца чији се чир налази испод кожице. Флуктуантним лимфним чворовима је потребно дуже време да се клинички реше него да се чир зацели, и чак и уз успешно лечење, може бити потребна дренажа. Инцизија и дренажа бубона могу бити пожељнији од аспирације садржаја шприцем јер дренажа захтева мање накнадних процедура, иако је аспирација једноставнија процедура.

Управљање сексуалним партнерима

Особе које су имале сексуални контакт са пацијентима са шанкроидним веном у року од 10 дана пре појаве клиничких симптома код ових пацијената треба прегледати и лечити, чак и ако немају симптоме болести.

Посебне напомене

Трудноћа

Безбедност азитромицина код трудница и дојиља није утврђена. Ципрофлоксацин је контраиндикован током трудноће. Није било извештаја о нежељеним исходима трудноће или абнормалностима фетуса са шанкродом.

ХИВ инфекција

Пацијенте који су коинфицирани ХИВ-ом треба пажљиво пратити. Овим пацијентима могу бити потребни дужи курсеви терапије од оних који се препоручују у овим смерницама. Зарастање чира може бити одложено код ХИВ-инфицираних пацијената, а било који дати режим може бити неефикасан. Пошто су подаци о терапијској ефикасности препоручених режима цефтриаксона и азитромицина код ХИВ-инфицираних пацијената ограничени, они се могу користити код ових пацијената ако је доступно праћење. Неки стручњаци предлажу употребу 7-дневног курса еритромицина код ХИВ-инфицираних пацијената.

[ 1 ]