Венерични лимфогранулом: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Лимфогранулом венереум (HSV) (синоними: четврта венеричка болест, Никола-Фавр болест) је полно преносива инфекција коју изазивају патогени микроорганизми Chlamydia trachomatis типови LI, L2, L3. Лимфогранулом венереум није широко распрострањен у свету, иако чини 2-10% случајева болести праћених гениталним чиревима у Индији и Африци. Најчешћи је код особа старости 20-30 година. Мушкарци чешће траже медицинску помоћ са акутним обликом лимфогранулом венереума, док жене - са компликацијама у касној фази болести.

Најчешћа клиничка манифестација лимфогрануломатозе венереум код хетеросексуалних мушкараца је болна ингвинална и/или феморална лимфаденопатија, обично унилатерална. Жене и активни хомосексуални мушкарци могу имати проктоколитис или инфламаторне промене у периректалном или перианалном лимфном ткиву, што на крају може довести до фистула и стриктура. Већина нелечених пацијената развија самоограничавајући генитални чир, понекад на месту инокулације. Дијагноза се обично поставља серолошким тестовима и искључивањем других узрока ингвиналне лимфаденопатије или гениталних чирева.

Ни степен инфективности патогена нити резервоар болести нису прецизно познати, иако се верује да се пренос лимфогранулома венереума одвија углавном преко асимптоматских женских носилаца.

Симптоми лимфогранулома венереума. Период инкубације је од 3 до 12 дана пре почетка прве фазе и 10-30 дана пре почетка друге фазе.

Постоје 3 фазе у току лимфогранулома венереума. Након инокулације, појављује се мала безболна папула или пустула, која може еродирати, формирајући мали херпетиформни чир (прва фаза лимфогранулома венереума). Примарна лезија код мушкараца је често локализована на врату главића пениса, френулуму препуцијума, кожици, главићу и телу пениса, скротуму, код жена - на задњем зиду вагине, френулуму усана, задњој усној грлића материце и вулви. Ова лезија обично зараста у року од недељу дана и пацијенти је често не примећују. У овој фази може се приметити мукопурулентни исцедак из уретре код мушкараца и из грлића материце код жена.

Друга фаза лимфогранулома венереума јавља се у року од 2-6 недеља након појаве примарне лезије и манифестује се болним упалом ингвиналних и/или феморалних лимфних чворова.

Лимфогранулома венереум је првенствено болест лимфног система која прогресира до лимфаденитиса. Инфицирани макрофаги нападају регионалне лимфне чворове. Ово ствара типичну слику једностраног увећања лимфних чворова (код 65% пацијената), инфекције и апсцеса. Болни лимфни чворови се називају бубони и могу се спајати и пући код трећине пацијената. У преосталим случајевима, постају тврде, негнојне масе. Иако већина бубона зараста без компликација, неки могу напредовати и формирати хроничне фистуле. Око трећине пацијената има „знак жлеба“ због увећања ингвиналних и феморалних лимфних чворова, који се налазе изнад и испод ингвиналног лигамента, респективно.

Ингуинална лимфаденопатија се јавља код 20% жена са лимфогрануломом венереумом. Код жена, примарне лезије су чешће у ректуму, вагини, грлићу материце или задњој уретри, са захваћеношћу дубоких илијачних или периректалних лимфних чворова.

Може доћи до болова у доњем делу стомака или леђа. Многе жене не развијају карактеристичну ингвиналну лимфаденопатију; приближно једна трећина њих има знаке и симптоме стадијума II, док се већина мушкараца јавља у овој фази болести. Системски симптоми као што су благо повишена температура, грозница, малаксалост, мијалгије и артралгије су чести у овој фази болести. Поред тога, системска дисеминација C. trachomatis повремено доводи до артритиса, упале плућа и перихепатитиса. Ретке системске компликације укључују срчано захваћеност, асептични менингитис и инфламаторну болест ока.

Трећа фаза лимфогранулома венереума се често назива „генитоаноректални синдром“ и чешћа је код жена. Прво се развија проктитис, затим параректални апсцес, стриктуре, фистуле и стеноза ректума, што доводи до формирања „лимфороидних чворова“ (слично хемороидима). Ако се не лечи, хронични лимфангитис доводи до формирања вишеструких ожиљака, стриктура и фистула, што на крају може довести до елефантијазе.

Лабораторијско испитивање брисева припремљених од гнојног секрета и обојених Романовски-Гимзом открило је хламидију трахоматис; антитела на хламидију трахоматис су такође откривена ELISA методом. Резултати серолошких реакција на сифилис били су негативни.

Лабораторијска дијагностика. Бактериоскопска метода: детекција патогена у размазима припремљеним од гнојног секрета и обојеним према Романовском-Гимзи.

Метода културе. Дијагноза ЛГВ-а може се поставити изоловањем културе микроорганизма и типизацијом ћелија у узорку. Материјал се најбоље узима из захваћеног лимфног чвора или захваћеног ткива брисом. Техника је релативно неосетљива: 50% позитивних чак и ако се користе Мекој ћелије третиране циклохексамидом или ХеЛа ћелије третиране ДЕЕА.

Реакција фиксације комплемента у упареним серумима. Дијагностичка вредност је титар реагина од 1:64 или 4-струко повећање титра антитела након 2 недеље (тзв. „упарени серуми“).

Алтернативне методе укључују имунофлуоресцентни тест коришћењем моноклонских антитела и ПЦР.

Ток је непредвидив. Често се јављају спонтане ремисије.

Лечење венеричног лимфогранулома. Спроводи се етиотропски третман. Има добар ефекат у раним фазама болести. Препоручени режим је доксициклин 100 мг 2 пута дневно током 21 дана. Као алтернативни режим, еритромицин се прописује 500 мг 4 пута дневно током 21 дана.

Лечење је усмерено на узрок болести и на спречавање оштећења ткива, јер може доћи до ожиљака. Ако су присутни бубони, може бити потребна аспирација или инцизија кроз нетакнуту кожу са дренажом. Доксициклин је преферирани третман.

Препоручена шема

Доксициклин 100 мг орално 2 пута дневно током 21 дана.

Алтернативна шема

Еритромицин 500 мг орално 4 пута дневно током 21 дана.

Дејство азитромицина против C. trachomatis сугерише да овај лек може бити ефикасан када се даје у вишеструким дозама током 2 до 3 недеље, али клинички подаци о његовој употреби код ове болести су ограничени.

Накнадно посматрање

Пацијенте треба пратити док се симптоми и знаци не повуку.

Управљање сексуалним партнерима

Сексуалне партнере пацијената са венеричком лимфогрануломатозом треба прегледати, тестирати на уретралну или цервикалну хламидну инфекцију и лечити ако су имали сексуални контакт са пацијентом у року од 30 дана пре него што се код пацијента развију симптоми венеричке лимфогрануломатозе.

Посебне напомене

Трудноћа

Код трудница и дојиља треба користити режим лечења еритромицином.

ХИВ инфекција

Особе са ХИВ инфекцијом и Хоџкиновом венеричном болешћу треба лечити према раније представљеним режимима. Ретки подаци о комбинацији Хоџкинове венеријске болести и ХИВ инфекције указују на то да таквим пацијентима треба дуже лечење и да може доћи до одложеног нестанка симптома.