Сепса - Дијагноза

Предлаже се да се дијагноза „сепсе“ постави у присуству два или више симптома системске инфламаторне реакције са доказаним инфективним процесом (ово укључује и верификовану бактеријемију).

Предлаже се да се дијагноза „тешке сепсе“ постави у присуству отказивања органа код пацијента са сепсом.

Сепса се дијагностикује на основу договорених критеријума који чине основу скале SOFA (Sepsis oriented failure assessment) - Табела 23-3.

Септички шок се генерално схвата као смањење крвног притиска испод 90 mm Hg код пацијента са клиничким знацима сепсе, упркос адекватном надокнађивању запремине циркулишуће крви и плазме. Одлуке Консензусне конференције препоручиле су да се не користе термини који немају специфично семантичко оптерећење, као што су „септикемија“, „синдром сепсе“, „рефракторни септички шок“.

У неким случајевима, када не постоји сигурност у вези са присуством инфективног жаришта (панкреатична некроза, интраабдоминални апсцес, некротизујуће инфекције меких ткива итд.), тест прокалцитонина може бити од значајне помоћи у дијагностиковању сепсе. Према бројним студијама, данас се карактерише највећом осетљивошћу и специфичношћу, значајно превазилазећи тако широко распрострањени индикатор као што је Ц-реактивни протеин у овом последњем параметру. Употреба полуквантитативне методе за одређивање нивоа прокалцитонина требало би, према мишљењу бројних специјалиста, да постане рутинска студија у клиничкој пракси у случајевима када постоје сумње у присуство инфективног жаришта.

Квалитет прегледа игра одлучујућу улогу у избору адекватног обима хируршке интервенције и исходу болести.

Главни клинички симптоми сепсе код гинеколошких пацијената су присуство гнојног фокуса у комбинацији са следећим симптомима: хипертермија, грозница, промене боје коже, осип и трофичке промене, тешка слабост, промене у функцијама нервног система, дисфункција гастроинтестиналног тракта, присуство вишеструке органске инсуфицијенције (респираторне, кардиоваскуларне, бубрежне и хепатичне).

Не постоје лабораторијски критеријуми специфични за сепсу. Лабораторијска дијагностика сепсе заснива се на подацима који одражавају чињеницу тешке упале и степен вишеструке органске инсуфицијенције.

Производња црвених крвних зрнаца је смањена код сепсе. Анемија код сепсе се примећује у свим случајевима, при чему 45% пацијената има ниво хемоглобина испод 80 г/л.

Сепса се карактерише неутрофилном леукоцитозом са померањем улево, у неким случајевима може се приметити леукемоидна реакција са бројем леукоцита до 50-100 хиљада и више. Морфолошке промене неутрофила код сепсе укључују токсичну грануларност, појаву Долеових тела и вакуолизацију. Тромбоцитопенија код сепсе се јавља у 56% случајева, лимфопенија - у 81,2%.

Степен интоксикације одражава се индексом леукоцитарне интоксикације (ЛИИ), који се израчунава помоћу формуле:

ЛИИ = (С+2П+ЗИу+4Ми)(Пл-1) / (Мо+Ли) (Е+1)

Где су S сегментирани неутрофили, P су тракасти неутрофили, Y су млади леукоцити, Mi су мелоцити, Pl су плазма ћелије, Mo су моноцити, Li су лимфоцити, E су еозинофили.

LII је нормално једнак приближно 1. Повећање индекса на 2-3 указује на ограничење инфламаторног процеса, повећање на 4-9 указује на значајну бактеријску компоненту ендогене интоксикације.

Леукопенија са високим LII је лош прогностички знак за пацијенте са септичким шоком.

Одређивање параметара ацидобазне равнотеже (АБР), а посебно нивоа лактата, омогућава утврђивање стадијума и тежине септичког шока. Сматра се да пацијенте у раним фазама септичког шока карактерише компензована или субкомпензована метаболичка ацидоза на позадини хипокапније и високог нивоа лактата (1,5-2 ммол/л и више). У каснијим фазама шока, метаболичка ацидоза постаје некомпензована и може прећи 10 ммол/л у смислу базног дефицита. Ниво лактацидемије достиже критичне границе (3-4 ммол/л) и представља критеријум за реверзибилност септичког шока. Тежина ацидозе у великој мери корелира са прогнозом.

Иако се кршење својстава агрегације крви у једном или другом степену развија код свих пацијената са сепсом, учесталост синдрома дисеминоване интраваскуларне коагулације је само 11%. Параметри хемостазе код пацијената са септичким шоком указују на присуство, по правилу, хроничног, субакутног или акутног облика ДИК синдрома. Субакутни и акутни облици код пацијената са септичким шоком карактеришу се тешком тромбоцитопенијом (мање од 50-10 ⁹ г/л), хипофибриногенемијом (мање од 1,5 т/л), повећаном потрошњом антитромбина и плазминогена, наглим повећањем садржаја фибрина и деривата фибриногена, повећањем хронометријског индикатора тромбоеластограма, времена згрушавања крви, смањењем структурног индикатора тромбоеластограма.

Код хроничног ДИЦ синдрома примећују се умерена тромбоцитопенија (мање од 150-10 ⁹ г/л), хиперфибриногенемија, повећана потрошња антитромбина III и хиперактивност система хемостазе (смањење хронометријског индикатора и повећање структурног индикатора на тромбоеластограму).

Одређивање концентрације серумских електролита, нивоа протеина, урее, креатинина и тестова функције јетре помаже у одређивању функције најважнијих паренхималних органа - јетре и бубрега.

Пацијенти са сепсом карактерише се израженом хипопротеинемијом. Тако се хипопротеинемија мања од 60 г/л примећује код 81,2-85% пацијената).

Иако одсуство позитивних података хемокултуре не елиминише дијагнозу код пацијената са клиничком сликом сепсе, пацијентима са сепсом је потребно извршити микробиолошко тестирање. Тестирању подлежу крв, урин, исцедак из цервикалног канала, исцедак из рана или фистула, као и материјал добијен интраоперативно директно из гнојног жаришта. Од значајног значаја је не само идентификација детектованих микроорганизама (вируленција), већ и њихова квантитативна процена (степен контаминације), иако се резултати таквих студија, због трајања њиховог спровођења, често процењују ретроспективно.

Бактериолошка потврда бактеријемије је сложена и захтева поштовање одређених услова. За откривање бактеријемије, хемокултура се пожељно изводи или што је пре могуће након појаве грознице или грознице, или 1 сат пре очекиваног пораста температуре, пожељно пре почетка антибиотске терапије. Препоручљиво је извршити 2 до 4 сакупљања крви у интервалима од најмање 20 минута, јер повећање учесталости култура повећава вероватноћу изоловања узрочника. Крв се сакупља из периферне вене (не из субклавијалног катетера). По правилу, препоручује се узимање 10-20 мл крви у 2 бочице за аеробну и анаеробну инкубацију током 7 дана при сваком сакупљању, код деце млађе од 12 година - 1-5 мл.

Инструментална дијагностика сепсе (ултразвук, радиолошка, укључујући ЦТ; МРИ) има за циљ разјашњавање тежине и ширења гнојних лезија у примарном фокусу, као и идентификацију могућих секундарних гнојних (метастатских) жаришта.

Тренутно се APACHE II скала користи за објективну процену тежине стања пацијената код сепсе, адекватности терапије и прогнозе. Студије спроведене код пацијената са абдоминалном хируршком сепсом показале су готово директну зависност морталитета од тежине стања (збир поена на APACHE II скали). Дакле, код збирa мањег од 10 поена на овој скали није било смртних исхода. Код збирa поена од 11 до 15, стопа морталитета је била 25%, код збирa од 16 до 20 поена, стопа морталитета је била 34%; код пацијената са збиром поена од 21 до 25, стопа морталитета је била 41%, код збирa поена од 26 до 33, стопа морталитета је достигла 58,9%; код збирa поена преко 30, била је највиша - 82,25%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]