Хируршко лечење сепсе

С обзиром на тежину и вишеорганско оштећење код пацијената са сепсом и посебно септичким шоком, укључујући декомпензацију кардиоваскуларног и респираторног система, лечење таквих пацијената треба спроводити у специјализованим одељењима која поседују све методе дијагнозе, праћења и лечења, укључујући методе екстракорпоралне детоксикације. Уколико је немогуће пребацити пацијенте на таква одељења, лечење треба спроводити на одељењу или јединици интензивне неге. Обавезан услов је доступност операционе јединице.

Лечење сепсе треба да буде конзервативно и хируршко, нужно укључујући обе компоненте. Чак и до данас, лекари и даље греше у погледу прикладности и обима хируршке интервенције код сепсе и посебно септичког шока. То се углавном састоји у одбијању операције или ограничавању обима хируршке интервенције због тешког стања пацијената и страха да пацијенти „неће преживети операцију“. У најбољем случају, овим приступом, спроводе се палијативне интервенције, у осталим случајевима лечење се своди на енергичну конзервативну терапију, пре свега антибактеријску.

Међутим, питање радикалног уклањања или санације примарног гнојног жаришта код пацијената са сепсом (као и пијемичних жаришта, ако их има) више се не разматра широм света. Стога, исход болести, односно живот пацијента, често зависи од темељности и радикалности хируршке компоненте лечења гинеколошке сепсе (екстирпација материце код хистерогеног облика сепсе, уклањање тубо-оваријалних апсцеса, пражњење екстрагениталних апсцеса, уклањање гнојно-некротичног ткива карличног ткива код параметритиса, адекватна ексцизија ивица гнојне ране са отварањем свих џепова и цурења код инфекције ране), као и од адекватне дренаже.

Хируршка тактика

Сада је општеприхваћено да хируршка тактика код сепсе, па чак и септичког шока, треба да буде активна, а адекватна санитарна хируршка компонента лечења је кључ преживљавања таквих пацијената. Потребно је запамтити да палијативне интервенције код пацијената са генерализованом инфекцијом не само да не спасавају ситуацију, већ је често и погоршавају.

Покушаји киретаже материчне дупље код пацијенткиња са хистерогеном сепсом су строго контраиндиковани, јер практично одузимају већ безначајне шансе за живот пацијенткиња. Уклањање плацентарног ткива, јајне ћелије и гнојно-некротичног ендометријума код пацијенткиња са генерализованом инфекцијом (сепсом) нема смисла и може катастрофално погоршати стање пацијенткиње због развоја септичког шока, посебно ако се улазак у материцу врши при ниском артеријском притиску или се у време киретаже „превенција“ септичког шока спроводи интравенском применом антибактеријских средстава која подстичу масивну лизу микроорганизама.

Благовремена хистеректомија - уклањање активне примарне лезије, токсини и инфицирани емболији из којих у великим количинама улазе у крв - је витално индикована, а чак ни тешко стање пацијента (осим атоналног) није препрека, јер је то једина, иако не и загарантована, шанса да се избегне фатални исход.

Код фулминантних и акутних облика хистерогене сепсе (директно повезане са порођајем, абортусима), свим пацијентима је индицирана хистеректомија након преоперативне припреме и опоравка од шока.

Операцију не треба одлагати, најбољи резултати (преживљавање) се добијају код пацијенткиња оперисаних у првих 12 сати након пријема. Адекватан обим хируршке интервенције је екстирпација материце тубама, санација и дренажа трбушне дупље. Прогностички повољно је уклањање примарног извора инфекције „ен блок“, када се материца уклања заједно са зараженим фетусом, плацентом или остацима ткива плаценте (у случају да је већ дошло до побачаја или порођаја).

Ток постоперативног периода, а често и преживљавање, зависи од техничког извођења операције, посебно од природе губитка крви, поузданости хемостазе и адекватности дренаже. Добијање времена може се обезбедити само присуством добро координисаног, висококвалификованог оперативног тима, а не журбом, коју прати непажљива хемостаза и други хируршки дефекти.

Карактеристике хируршке интервенције код таквих пацијената:

• Препоручљиво је користити само лапаротомију доње средње линије.
• Током операције неопходна је темељна ревизија не само карличних органа и трбушне дупље, већ и ретроперитонеалног простора, посебно ако су интраоперативни налази неупоредиви по обиму и тежини са клиничком сликом и не слажу се са прелиминарним преоперативним закључком. У таквим случајевима, логично је обратити пажњу на потрагу за правим извором, који може бити, на пример, деструктивни панкреатитис.
• Грешке које несумњиво погоршавају стање пацијенткиње су: инцизија материце и вађење фетуса и плаценте током операције, као и фиксација материце оштрим инструментима који продиру у шупљину (вадичеп, стезаљке типа Мусо). Ове манипулације олакшавају техничко извођење операције смањењем величине материце, али у овом случају, посебно у првом случају, велики број тромбопластина и гнојних емболија додатно улази у крв, што може изазвати нагло погоршање стања до септичког шока и смрти пацијенткиње.
• Препоручљиво је користити технику уклањања „блока“ материце, за коју је, ако је материца велика, потребно проширити рез предњег трбушног зида.
• Материца се фиксира пре свих манипулација помоћу две дугачке Кохерове стезаљке постављене на ребра материце. Стезаљке спречавају улазак токсина у крв, обављају хемостатску функцију и могу се додатно везати и користити као „држач“.
• Препоручљиво је применити стезаљке на лигаменте на такав начин да се њихови крајеви налазе у аваскуларним зонама, што је посебно важно у присуству великих венских, понекад и варикозних плексуса; губитак крви је у овом случају минималан.
• Велику пажњу треба посветити темељности хемостазе. Операције које се изводе у фази хипокоагулације ДИК синдрома праћене су повећаним крварењем и стварањем хематома, често су продужене због потребе за додатном хемостазом. Уколико дође до крварења у параметријуму, ако крварећи крвни суд није видљив, треба постићи привремену хемостазу притиском или применом меких стезаљки. Након палпације, а у неким случајевима и визуелне ревизије уретера, крвни суд се лигира. Обично је довољна лигација материчних крвних судова и појединачних крвних судова у параметријуму.
• У неким случајевима, код континуираног крварења, прикладније је и безбедније лигирати унутрашњу илијачну артерију на одговарајућој страни. Да би се то урадило, потребно је широко отворити параметриј како би се оријентисало у карактеристикама топографије ретроперитонеалног простора. Треба имати на уму да је лигација унутрашње илијачне артерије одговорна мера и да се треба прибегавати само у случају крајње потребе, јер ово подручје садржи виталне структуре, као што су главни судови карлице - заједничка, спољашња и унутрашња илијачна артерија и одговарајуће вене, од којих унутрашња илијачна вена представља највећу опасност за манипулацију, са својим бочним зидом уз задњи и бочни зид унутрашње илијачне артерије, а задња је уско повезана са карличним периостом целом својом дужином (стога, када је вена повређена, покушаји њеног лигирања су увек неуспешни). Ради очувања трофике ткива (пре свега бешике и глутеалне регије), повољније је лигирати унутрашњу илијачну артерију што је могуће ниже од места где се она одваја од главног стабла, односно испод места где се од ње одваја горња везикална артерија. Ако је то из било ког разлога немогуће, лигатура се врши одмах након што се унутрашња илијачна артерија одвоји од заједничке артерије. Потребно је палпирати и визуелно још једном проверити да ли се лигира унутрашња илијачна артерија, а не спољашња или заједничка артерија (такви случајеви су описани у пракси). У сумњивим ситуацијама, као и у одсуству искуства у извођењу овакве манипулације, на операцију треба позвати специјалисту васкуларне хирургије. Препоручљиво је користити дисекционе маказе за дисекцију фасцијалног листа (футлера) који покрива крвни суд, тангенцијално довести одговарајућу Дешамову иглу испод крвног суда и два пута лигирати чврстом неапсорбујућом лигатуром, без укрштања. Важно је запамтити да се уретер такође налази у подручју операције, обично фиксиран за задњи листић широког лигамента, али понекад (хематоми, манипулације у параметријуму) слободно лежи у параметријуму. Да би се спречила повреда уретера, неизоставно правило приликом лигације унутрашње илијачне артерије треба да буде не само палпација, већ и визуелна контрола, пошто велике вене када се стисне могу дати симптом „клика“ сличан ономе што уретер даје када се палпира.
• Изузетно је ретко да је ефикасна само билатерална лигација унутрашњих илијачних артерија, што несумњиво погоршава услове репарације, али је једино средство за спасавање пацијента.
• Одсуство капиларног крварења током операције је неповољан знак (спазм и тромбоза периферних крвних судова). Након практично бескрвне операције, у овом случају може доћи до крварења, што често захтева релапаротомију, додатну хемостазу и дренажу. Хирург треба да запамти да чак и уз технички најисплативију операцију код септичких пацијената, накнадно може доћи до интраабдоминалног крварења и крварења из ране повезаног са прогресијом ДИК синдрома и развојем хипокоагулације. Да би се контролисало могуће интраабдоминално крварење код таквих пацијената, увек је потребно, чак и уз минималан губитак крви, оставити вагиналну куполу отвореном и избегавати наношење честих слепих шавова на кожу и апонеурозу, што ће омогућити благовремено препознавање опсежних субапонеуротских хематома. Операција се завршава санитацијом и дренажом трбушне дупље. У постоперативном периоду, АПД се изводи 1-3 дана, што омогућава смањење интоксикације и уклањање ексудата из трбушне дупље. Код каснијих пријема пацијената (субакутни ток хистерогене сепсе, хронична сепса), када се улога примарног жаришта смањује, хируршко лечење је индицирано у следећим случајевима:
  • присуство гнојног процеса у додацима или ткиву мале карлице;
  • откривање гноја или крви у пункцији из трбушне дупље;
  • сумња на стару перфорацију материце;
  • присуство прогресивне акутне бубрежне инсуфицијенције која се не ублажава лечењем;
  • активни гнојни процес у примарном фокусу;
  • појава знакова перитонеалне иритације.

Манифестације сепсе или септичког шока код пацијената са гнојним инфламаторним формацијама карличних органа било које тежине или било које локализације служе као виталне индикације за хируршко лечење.

По правилу, развој сепсе код пацијената са гнојним инфламаторним болестима карличних органа узрокован је изузетно продуженим (током више месеци, а понекад и неколико година) конзервативним лечењем, често са поновљеним палијативним интервенцијама.

Хируршко лечење након дијагнозе сепсе не треба одлагати, јер са гнојним фокусом који остаје у телу, ток болести може у било ком тренутку бити компликован септичким шоком, могућа је нагла прогресија вишеструке органске инсуфицијенције код сепсе, као и појава тромбоемболијских компликација. Било која од ових компликација сепсе је преплављена фаталним исходом.

Пацијентима са сепсом се приказује брзи преглед, усмерен првенствено на разјашњавање степена и облика вишеструке органске инсуфицијенције, идентификацију екстрагениталних и пијемичних гнојних жаришта, као и комплексан третман, који је такође преоперативна припрема. По правилу, са почетком интензивног лечења, стање пацијента се побољшава. Ово време је прикладно користити за хируршко лечење.

Када се развије септички шок, хируршко лечење почиње након кратке, али интензивне преоперативне припреме, укључујући све патогенетске аспекте утицаја на шок и извођења пацијента из шока.

Конзервативни третман пацијената са сепсом састоји се од интензивне терапије, патогенетски утичући на главне штетне факторе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]