Операција акушерским пинцетом

Операција примене акушерских пинцета повезана је са порођајним операцијама. Порођајне операције су оне којима се порођај завршава. Порођајне операције кроз природни порођајни канал укључују: вађење фетуса акушерским пинцетом, вакуум екстракцијом, вађење фетуса карличним лигаментом и фетицидне операције.

Операција стављања форцепса је од великог значаја у акушерству. Домаћи акушери су много учинили на развоју и унапређењу ове операције, посебно су детаљно развијене индикације за њу и услови за њено спровођење, створене су сопствене врсте инструмената, а проучавани су непосредни и даљи исходи операције за мајку и дете. Улога акушера у пружању хируршке помоћи породиљама у случајевима компликованог порођаја је велика и одговорна. Посебно је велика код операције стављања акушерских форцепса. Стога, међу малобројним, али веома важним акушерским операцијама (не рачунајући лаке), операција стављања акушерских форцепса несумњиво заузима посебно место како по релативној учесталости њене употребе у поређењу са другим акушерским операцијама, тако и по корисним резултатима које ова операција може дати њеном благовременом, вештом и пажљивом употребом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Намена и дејство акушерских форцепса

У литератури се најчешће расправља о следећим питањима:

1. Да ли су акушерске форцепсе намењене само за главу (укључујући и следећу) или се могу применити на задњицу фетуса;
2. Да ли је дозвољено користити форцепс за превазилажење неслагања између величина мајчине карлице и главе фетуса, користећи силу и, посебно, силу привлачења или компресије главе кашичицама;
3. каква је природа силе екстракције форцепса;
4. Да ли је дозвољено ротирати главу помоћу форцепса око њене вертикалне или хоризонталне осе;
5. Да ли клешта имају динамичко дејство?
6. Да ли би форцепс требало да истегне мека ткива порођајног канала, припремајући их за сечење главе фетуса?

Прво питање - о допустивости примене форцепса на задњицу - позитивно је решено у домаћем акушерству. Готово сви приручници дозвољавају примену форцепса на задњицу, под условом да је овај последњи већ чврсто убијен у улаз мале карлице и да је немогуће убацити прст иза ингвиналног набора ради извлачења фетуса. Тракцију треба обавити пажљиво због лакоће којом форцепс клизи.

О другом питању - превазилажењу неусклађености између главе фетуса и карлице мајке помоћу форцепса - домаћи акушери имају једногласно мишљење. Форцепс није намењен превазилажењу неусклађености, а уска карлица сама по себи никада није индикација за операцију. Треба напоменути да је компресија главе форцепсом током операције неизбежна и представља неизбежан недостатак инструмента. Још 1901. године, у дисертационом раду А. Л. Гелфера, проучаване су промене интракранијалног притиска на лешевима новорођенчади приликом проласка главе форцепсом кроз уску карлицу. Аутор је дошао до закључка да се приликом проласка главе форцепсом кроз нормалну карлицу интракранијални притисак повећава за 72-94 mm Hg. Само 1/3 случајева повећаног притиска зависи од компресивног дејства форцепса, а 1/3 - од компресивног дејства карличних зидова. Код правог коњугата од 10 cm, интракранијални притисак се повећао на 150 mm, од чега се 1/3 догодила када су коришћени форцепси; Са коњугатом од 9 цм, интракранијални притисак је достигао 200 мм, а са 8 цм, чак 260 мм Хг.

Најпотпуније објашњење става у вези са природом силе вађења и могућношћу коришћења различитих врста ротационих покрета даје Н. Н. Феномјонов. Тренутно постоји јасан став да су форцепси намењени само за вађење плода, а не за вештачко мењање положаја главе. У овом случају, акушер прати покрете главе и асистира им, комбинујући транслаторно и ротационо кретање главе, као што се дешава током спонтаног порођаја. Динамичко дејство форцепса изражава се у повећаној порођајној активности приликом уметања кашичица форцепса, али то није од значајног значаја.

Индикације за употребу акушерских пинцета

Индикације за операцију примене акушерских форцепса се обично деле на индикације са стране мајке и са стране фетуса. У савременим приручницима, индикације за операцију примене акушерских форцепса су следеће: акутна тегоба (патња) фетуса и скраћивање друге менструације. Постоји значајна разлика у учесталости појединачних индикација за операцију. А. В. Ланковиц у својој монографији „Операција примене акушерских форцепса“ (1956) указује да ова разлика остаје велика, чак и ако се не придржавамо детаља поделе, већ индикације комбинујемо у групе: индикације са стране мајке, са стране фетуса и мешовите. Дакле, индикације са стране мајке чине 27,9 до 86,5%, а укључујући мешовите, од 63,5 до 96,6%. Индикације са стране фетуса варирају од 0 до 68,6%, а укључујући мешовите, од 12,7 до 72,1%. Многи аутори уопште не указују на мешовите индикације. Треба напоменути да општа формулација индикација коју је дао Н. Н. Феномјонов (1907) изражава опште што лежи у основи појединачних индикација и обухвата целу разноликост посебних момената. Тако је Н. Н. Феномјонов дао следећу општу дефиницију индикација за операцију: „Примена форцепса је индикована у свим случајевима у којима, упркос присуству неопходних услова за њихову употребу, избацујуће силе нису довољне да заврше порођајни чин у датом тренутку. И даље: „Ако се током порођаја појаве било какве околности које угрожавају мајку или фетус или обоје заједно, и ако се та опасност може отклонити што бржим завршетком порођаја уз помоћ форцепса, онда су форцепси индиковани.“ Индикације за примену форцепса су угрожавајуће стање мајке и фетуса, које захтева, као и код операције вађења плода, хитан завршетак порођајног чина.

То су: декомпензоване срчане мане, тешке болести плућа и бубрега, еклампсија, акутна инфекција праћена порастом телесне температуре, асфиксија фетуса. Поред ових општих и других акушерских операција, постоје посебне индикације за форцепс.

1. Слабост порођајне активности. Учесталост ове индикације је значајна. Појава знакова компресије меких ткива порођајног канала или фетуса приморава на операцију без обзира на време током којег је глава примећена како стоји у порођајном каналу. Међутим, чак и без очигледних знакова компресије главе фетуса и меких ткива мајке, акушер, ако су присутни услови, може прибећи операцији у просеку након 2 сата.
2. Уска карлица. За акушера, приликом вођења порођаја, није битна сама уска карлица, већ однос између величине и облика мајчине карлице и главе фетуса. Треба напоменути да се дуго времена сврха и дејство форцепса сматрало стискањем главе, што олакшава њен пролаз кроз уску карлицу. Накнадно, захваљујући радовима домаћих аутора, посебно Н.Н. Феноменова, овај поглед на дејство форцепса је напуштен. Аутор је написао: „Говорећи на овим основама на најкатегоричнији начин против доктрине која сматра уску (равну) карлицу индикацијом за форцепс, ја врло добро разумем, наравно, да ће се примена форцепса ипак и требати одвијати са уском карлицом, али не ради сужавања, већ због општих индикација (слабљење порођаја итд.), уз присуство услова неопходних за форцепс. Након што је природа, уз помоћ одговарајуће конфигурације главе, изгладила или скоро изгладила почетну постојећу нескладност између карлице и објекта порођаја, и када је глава већ потпуно или скоро потпуно прошла сужено место и за коначни порођај је потребно само повећање (ослабљене) активности потискивања, која се може вештачки заменити, операција примене форцепса у овом случају је сасвим одговарајуће помагало. Између овог погледа на форцепс и уску карлицу и горе наведеног постоји огромна и сасвим очигледна разлика. Дакле, по мом мишљењу, уска карлица сама по себи никада не може бити сматрана индикацијом за операцију примене форцепса. На крају крајева, индикација за акушерске операције уопште је увек...“ исто - то је немогућност добровољног прекида порођаја без опасности за мајку и фетус.“
3. Ускост и нефлексибилност меких ткива порођајног канала и њихово дављење - ове индикације су изузетно ретке.
4. Неуобичајено постављање главе. Неуобичајено постављање главе не може бити индикација за операцију ако је манифестација неслагања између карлице и главе и ако се то неслагање не превазиђе. Форцепс не треба користити за корекцију положаја главе.
5. Претећа и остварена руптура материце. Тренутно, само Н.А. Цовјанов сматра прекомерно растезање доњег сегмента материце међу индикацијама за примену форцепса. А.В. Ланковиц (1956) сматра да ако се глава налази у карличној шупљини или још више на њеном излазу, онда је у таквим случајевима царски рез немогућ, а кашичице форцепса не могу имати директан контакт са материцом, јер се грлић материце већ померио изван главе. Аутор сматра да у таквој ситуацији и претњи руптуре материце постоје разлози да се размотри операција примене форцепса за шупљину и излаз индикована. Сасвим је очигледно да је одбијање вагиналног порођаја у случају дијагностиковане руптуре материце током порођаја једини исправан став лекара.
6. Крварење током порођаја је само у изузетним случајевима индикација за операцију форцепсом.
7. Еклампсија је прилично честа индикација за порођај форцепсом, од 2,8 до 46%.
8. Ендометритис током порођаја. А. В. Ланковиц, на основу запажања о 1000 порођаја компликованих ендометритисом, сматра да је операција дозвољена само ако покушаји убрзања тока порођаја конзервативним мерама нису успешни или ако се појаве било какве друге озбиљне индикације код мајке или фетуса.
9. Кардиоваскуларне болести - питање треба решавати индивидуално, узимајући у обзир клиничку слику екстрагениталне болести, заједно са терапеутом.
10. Респираторне болести - узима се у обзир функционална процена стања мајке, са одређивањем функције спољашњег дисања.
11. Интраутерина фетална асфиксија. Када се појаве знаци почетне асфиксије који нису подложни конзервативном лечењу, индикован је хитан порођај.

Услови неопходни за примену акушерских форцепса

Да би се порођај извршио форцепсом, неопходан је низ услова како би се осигурао повољан исход и за мајку и за фетус:

1. Присуство главе у шупљини или излазу карлице. Ако је ово стање присутно, обично су присутни сви остали. Операција примене форцепса са високо стојећом главом односи се на такозване високе форцепсе и тренутно се не користе. Међутим, акушери и даље подразумевају потпуно другачије операције под високим форцепсом. Неки под високим форцепсом подразумевају операцију њиховог примене на главу, која се сместила великим сегментом на улазу у малу карлицу, али још није прошла терминалну раван, други подразумевају операцију када је глава притиснута на улаз, а трећи - када је глава покретна. Под високим форцепсом подразумева такву примену када највећи сегмент главе, будући чврсто фиксиран на улазу у малу карлицу, још није имао времена да прође терминалну раван. Поред тога, сасвим је исправно напоменути да одређивање висине главе у карлици није тако једноставно као што се на први поглед чини. Ниједна од предложених метода за одређивање висине главе у карлици (испуњење сакралне шупљине, задња површина пубиса, приступачност рта итд.) не може тврдити да је тачна, јер на ово одређивање могу утицати различити фактори, наиме: величина главе, степен и облик њене конфигурације, висина и деформација карлице и низ других околности које нису увек подложне разматрању.

Дакле, није битна глава уопште, већ њен највећи обим. Штавише, највећи обим главе не пролази увек кроз исти део главе, већ је повезан са особеношћу уметања. Тако ће код окципиталног уметања највећи обим проћи кроз малу косу величину, код паријеталног (предње-главног) уметања - кроз праву, код фронталног - кроз велику косу и код фацијалног - кроз вертикалну. Међутим, код свих ових врста уметања главе, практично ће бити исправно сматрати да њен највећи обим пролази у висини ушију. Померањем полушаке (сви прсти осим палца) довољно високо током вагиналног прегледа, лако се може пронаћи и уво и безимена линија, која чини границу улаза у карлицу. Стога се препоручује да се пре операције преглед обави полушаком, а не са два прста, како би се дошло до уха и са апсолутном тачношћу утврдило у којој равни карлице се налази највећи обим главе и како је уметнута.

Испод су дате опције за положај главе у односу на равни мале карлице (Мартијусов дијаграм), које треба узети у обзир приликом примене акушерских форцепса:

• Опција 1 - глава фетуса је изнад улаза у малу карлицу, примена форцепса је немогућа;
• Опција 2 - глава фетуса је у малом сегменту на улазу у малу карлицу, примена форцепса је контраиндикована;
• Опција 3 - глава фетуса са великим сегментом на улазу у малу карлицу, примена форцепса одговара техници високог форцепса. Ова техника се тренутно не користи, пошто друге методе порођаја (вакуум екстракција фетуса, царски рез) дају повољније резултате за фетус;
• Опција 4 - глава фетуса је у широком делу карличне шупљине, могу се применити форцепс за шупљине, међутим, техника операције је веома сложена и захтева висококвалификованог акушера; 
• Опција 5 - глава фетуса је у уском делу карличне шупљине, могу се применити форцепс за шупљине;
• Опција 6 - глава фетуса је у равни изласка из карлице, најбољи положај за примену акушерских форцепса техником излазних форцепса.

Питање где се налази доњи пол главе игра потпуно споредну улогу, јер ће се код различитих инсерција доњи пол главе налазити на различитим висинама; код конфигурације главе доњи пол ће бити нижи. Од великог значаја је покретљивост или непокретност главе фетуса. Потпуна непокретност главе се обично јавља само када се њен највећи обим поклапа или скоро поклапа са равни уласка.

2. Подударност између величина мајчине карлице и главе фетуса.
3. Просечна величина главе, односно глава фетуса не би требало да буде превелика или премала.
4. Типично уметање главе - форцепс се користи за вађење фетуса и стога се не сме користити за промену положаја главе.
5. Потпуна дилатација цервикалног отвора, када су се ивице отвора свуда помериле изван главе.
6. Пукнуће амнионске кесе је апсолутно неопходно стање.
7. Живо воће.
8. Прецизно познавање локације презентујућег дела, положаја, укључујући степен асинклитизма.
9. Доњи пол главе је у висини седалишних бодљи. Треба напоменути да изражен порођајни оток може прикрити прави положај главе.
10. Довољне димензије излаза из карлице - lin. intertubero више од 8 цм.
11. Довољна епизиотомија.
12. Адекватна анестезија (пудендална, парацервикална, итд.).
13. Пражњење бешике.

Без задржавања на техници примене акушерских форцепса, која је обрађена у свим приручницима, потребно је да се задржимо на позитивним и негативним аспектима примене форцепса и за мајку и за фетус. Међутим, тренутно постоје изоловани радови о упоредној процени употребе акушерских форцепса и вакуум екстрактора.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Модели акушерских пинцета

Форцепс је акушерски инструмент који се користи за вађење живог, доношеног или скоро доношеног фетуса из порођајног канала путем главе.

Постоји преко 600 различитих модела акушерских форцепса (француски, енглески, немачки, руски). Разликују се углавном по дизајну кашичица форцепса и браве. Левре форцепс (француски) има дугачке укрштене гране, круту браву. Негеле форцепс (немачки) - кратке укрштене гране, брава подсећа на маказе: лева кашичица има штап у облику капице, десна - зарез који одговара штапу. Лазаревич форцепс (руски) има неукрштене (паралелне) кашичице са само закривљењем главе и покретном бравом.

У последње време већина акушера користи Симпсон-Феноменов (енглески) модел форцепса: укрштене кашичице имају две закривљености - главу и карлицу, брава је полупокретна, а дршка форцепса има бочне избочине - Бушове куке.

Општа правила за примену акушерских форцепса

Да би се извела операција, породиља се поставља на Рахманов кревет у положај за вагиналне операције. Пре операције, бешика се катетеризује и лечи се спољашњи гениталија. Операција стављања акушерских пинцета се изводи под општом анестезијом или епидуралном анестезијом. Епизиотомија се обично изводи пре операције.

Главне тачке операције примене акушерских пинцета су увођење кашика пинцета, затварање пинцета, извођење вуче (тест и рад) и уклањање пинцета.

Главни принципи који се морају поштовати приликом примене акушерских форцепса диктирани су три правила.

1. Први троструки завијак тиче се уметања грана (кашика) форцепса. Оне се убацују у генитални тракт одвојено: први убацује леву кашику левом руком у леву половину карлице („три с лева“) под контролом десне руке, други убацује десну кашику десном руком у десну половину карлице („три с десна“) под контролом леве руке.
2. Друго троструко правило је да када су форцепси затворени, оса форцепса, оса главе и оса карлице („три осе“) морају да се поклапају. Да би се то постигло, форцепс треба применити тако да врхови кашичица буду окренути ка оси главе фетуса, да се глава захвати дуж највећег обима, а оса главе буде у равни осе форцепса. Када се форцепс правилно примени, уши фетуса се налазе између кашичица форцепса.
3. Треће троструко правило одражава смер тракције при вађењу главе форцепсом у зависности од положаја главе („три положаја - три тракције“). У првом положају, глава фетуса се налази великим сегментом у равни улаза у малу карлицу, а тракције су усмерене одозго надоле (ка прстима ципела седећег гинеколога). Вађење главе фетуса која се налази на улазу у малу карлицу помоћу акушерских форцепса (високих форцепса) тренутно се не користи. У другом положају, глава фетуса се налази у шупљини мале карлице (форцепс за шупљине), а тракције се изводе паралелно са хоризонталном линијом (у смеру колена седећег гинеколога). У трећем положају, глава се налази у равни изласка из мале карлице (излазни форцепс), тракције су усмерене одоздо нагоре (ка лицу, а у последњем тренутку - у смеру чела седећег гинеколога).

Техника примене акушерских пинцета

Излазне форцепсе се примењују на главу фетуса која се налази у равни изласка из мале карлице. У овом случају, сагитални шав се налази у директној димензији излазне равни, форцепси се примењују у попречној димензији ове равни.

Уметање кашичица пинцета се врши према првом троструком правилу, затварање пинцета према другом троструком правилу. Кашичице пинцета се затварају само ако правилно леже. Ако кашичице не леже у једној равни, онда се, притиском на кукице Буша, кашичице морају окренути у једну раван и затворити. Ако је немогуће затворити пинцете, кашичице се морају уклонити и поново применити пинцете. 

Након затварања тенова, врши се тракција. Прво, да бих проверио исправну примену форцепса, вршим пробну тракцију. Да бих то урадио, ухватим дршку форцепса одозго десном руком тако да кажипрст и средњи прст десне руке леже на Бушовим кукама. Леву руку ставим преко десне тако да кажипрст додирује главу фетуса. Ако су форцепси правилно примењени, онда се током пробне тракције глава помера иза форцепса.

Ако се форцепс не постави правилно, кажипрст се заједно са форцепсом удаљава од главе фетуса (клизање форцепса). Прави се разлика између вертикалног и хоризонталног клизања. Код вертикалног клизања, врхови кашичица форцепса се разилазе, клизе дуж главе и излазе из гениталног тракта. Код хоризонталног клизања, форцепс клизи од главе нагоре (према материци) или уназад (према сакруму). Такво клизање је могуће само код високо позициониране главе. Код првих знакова клизања форцепса, операцију треба одмах прекинути, кашичице форцепса извадити и поново уметнути.

Радне тракције (саме тракције) се изводе након што се потврди успех пробне тракције. Десна рука остаје на форцепсу, а лева рука хвата дршке форцепса одоздо. Правац тракција одговара трећем троструком правилу - прво ка лицу, затим ка челу седећег гинеколога. Снага тракција подсећа на гурање - постепено се повећава и постепено слаби. Као и гурање, тракције се изводе са паузама, током којих је корисно опустити форцепс како би се избегла прекомерна компресија главе.

Након што се потиљак фетуса појави изнад међице, акушер треба да стане поред породиље, рукама ухвати дршке форцепса и усмери тракцију нагоре. Након што се глава појавила, тракција се једном руком усмерава нагоре, док се другом подупире међица.

Након вађења највећег обима главе фетуса, форцепс се уклања обрнутим редоследом (прво десна кашичица, затим лева). Након тога, глава и рамена фетуса се ручно уклањају. 

Техника примене излазних (типичних) акушерских форцепса у случају задњег окципиталног презента

У случају задњег окципиталног положаја, форцепс се примењује на исти начин као и код предњег положаја, али је природа вуче у овом случају другачија. Прве вуче су усмерене стрмо надоле док се подручје велике фонтанеле не доведе испод пубичне симфизе, затим се круна извлачи вучом навише.

Након што се потиљак појави изнад перинеума, дршке форцепса се спуштају надоле, глава фетуса се исправља и његов фацијални део се појављује у гениталном прорезу.

Техника примене шупљинастих (атипичних) акушерских форцепса

Клешта за шупљину се примењују на главу фетуса која се налази у карличној шупљини. У овом случају, сагитални шав се налази у једној од косих димензија (десно или лево) карлице, клешта се примењују у супротној косој димензији ове равни. У првом положају (сагитални шав у десној косој димензији), клешта се примењују у левој косој димензији, у другом положају (сагитални шав у левој косој димензији) - у десној косој димензији (Сл. 109).

Уметање кашичица форцепса врши се према првом троструком правилу („три лево, три десно“), али да би кашичице форцепса лежале у косој димензији карлице, једна од кашичица мора бити померена нагоре (према пубису). Кашичица која се не помера након уметања у карличну дупљу назива се фиксна. Кашичица која се помера према пубису назива се лутајућа. У сваком појединачном случају, у зависности од положаја сагиталног шава, биће фиксирана или десна или лева кашичица. У првом положају (сагитални шав у десној косој димензији), фиксирана кашичица ће бити лева, у другом положају (сагитални шав у левој косој димензији), десна.

Затварање форцепса, пробне и радне вуче се врше према горе описаним правилима.

Поред компликација повезаних са неправилном хируршком техником, могу се јавити руптуре перинеума, вагине, великих и малих усана и клиториса. У постпорођајном периоду могући су поремећаји мокрења и дефекације.

Операција такође може бити трауматична за фетус: оштећење меких ткива главе, цефалохематом, крварење у мрежњачи, поремећена церебрална циркулација и траума костију лобање.

Операција примене акушерских пинцета до данас остаје прилично трауматична метода оперативног порођаја кроз природни порођајни канал. Исход порођаја за фетус у великој мери зависи од његове телесне тежине, висине главе, положаја главе, трајања операције, квалификације лекара, стања фетуса на почетку операције и квалитета неонаталне неге.

Контраиндикације за употребу форцепса

• мртворођење;
• хидроцефалус;
• уметање на лице или фронтално;
• непотпуна дилатација цервикалног отвора;
• положај презентујућег дела је нејасан.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Компликације порођаја акушерских форцепса

У домаћој и страној литератури скреће се пажња на бројне компликације код мајке и фетуса током операције примене акушерских форцепса. Посебна пажња се посвећује повећању броја цефалохематома за 3-4 пута током примене акушерских форцепса. Приликом анализе 5.000 порођаја, утврђено је да се током спонтаних порођаја цефалохематом примећује код 1,7% наспрам 3,5% током операције примене излазних акушерских форцепса и код 32,7% током шупљих акушерских форцепса. Упркос чињеници да у овим посматрањима нису пронађени патолошки електроенцефалограми или оштећења лобање, цефалохематоми су пронађени у 25% студија, а аутори повезују оштећење лобање са употребом акушерских форцепса. Иако цефалохемогоми брзо пролазе, треба напоменути да неонаталне компликације нису ретке, укључујући компликације овог неонаталног периода као што су анемија, хипербилирубинемија, калцификација, сепса и менингитис. Дакле, непосредни исходи операције форцепса за дете могу се размотрити поделом свих компликација на следеће типове:

• оштећење меког ткива;
• крварења у мозгу и лобањској шупљини;
• асфиксија;
• ретке повреде костију лобање, очију, нерава, кључне кости итд.

Није утврђено повећање перинаталног морбидитета и морталитета код излазних акушерских форцепса. Што се тиче шупљих форцепса, питање остаје нејасно до данас. Неки аутори сматрају да је смањење перинаталног морбидитета и морталитета повезано са широм употребом царског реза, а акушерски форцепси се препоручују само за тешке порођаје.

Закључно, може се са пуним оправдањем рећи да чак ни клешта руског типа - најнапреднија од свих врста овог инструмента - не представљају потпуно безбедан алат и не треба их користити без довољних основа.

Акушер може да следи овај једини исправан пут само под условом добре организације акушерске неге, креативног развоја наслеђа руске акушерске школе, континуираног усавршавања свог знања и искуства, промишљене клиничке процене целог тела жене која рађа. Тешкоће таквог пута нису мале, већ су сасвим савладиве.

[ 12 ], [ 13 ]