Реуматоидна болест срца

Преваленција реуматоидног артритиса у популацији је 0,5-1%. Болест се чешће примећује код жена (однос према мушкарцима је 2:1-3:1). Примарна локализација аутоимуне упале код реуматоидног артритиса је синовијална мембрана зглобова, али су често укључени и други органи у патолошки процес, посебно кардиоваскуларни систем. Клинички очигледно оштећење срца дијагностикује се код 2-15% пацијената, према резултатима обдукције - код 70-80%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми реуматоидне болести срца

У великој већини случајева, реуматоидна болест срца је асимптоматска.

Перикардитис са клиничким манифестацијама се бележи у највише 2% случајева. Према студијама које користе ехокардиографију, такође спроведеним на малим узорцима пацијената са реуматоидним артритисом, учесталост перикардитиса или перикардијалног излива креће се од 1 до 26%. У једној студији која је користила трансезофагеалну ехокардиографију код 30 пацијената са реуматоидним артритисом, перикардитис је откривен у 13% случајева (а није откривен код контролне групе).

Постоји блиска веза између вероватноће перикардитиса и нивоа реуматоидног фактора, нодуларне лезије и брзине еритроцита (СЕ) (више од 55 мм/х). У случају акутног перикардитиса, пацијенти се жале на бол иза грудне кости који се шири у лево раме, леђа, епигастричну пределу. Бол је јак, дуготрајан, праћен диспнејом, појачава се у лежећем или левом бочном положају. Може се приметити едем доњих екстремитета. Током прегледа, примећују се тахикардија и трење перикардија, понекад се примећује атријална фибрилација (флутер). Карактеристична одлика перикардијалног ексудата је низак ниво глукозе у комбинацији са високим садржајем протеина, ЛДХ и реуматоидног фактора. Повремено се могу развити срчана тампонада и констриктивни перикардитис.

Реуматоидни миокардитис се ретко препознаје, иако се према подацима обдукције у страним студијама дијагностикује у 25-30% случајева, а повезан је са активним РА са екстраартикуларним манифестацијама, високим титром реуматоидног фактора, антинуклеарним антителима и знацима системског васкулитиса. Ретко је кардиомиопатија повезана са амилоидном инфилтрацијом.

Клинички знаци миокардитиса укључују поремећаје ритма и проводљивости, појаву трећег или четвртог срчаног тона, систолни шум, неспецифичне промене у ST сегменту и P таласу током аускултације и фокалне или дифузне промене у сцинтиграфији миокарда. Дијастолна дисфункција леве коморе, утврђена ехокардиографијом, може бити последица реуматоидног миокардитиса,

Реуматоидни срчани дефекти код РА дијагностикују се код 2-10% пацијената (према подацима Одељења за факултетску терапију названог по академику А.И. Нестерову Руског државног медицинског универзитета - код 7,1% пацијената).

Оштећење срчаних залистака код реуматоидног артритиса узроковано је и хроничним, рекурентним инфламаторним процесом и грануломатозом и/или васкулитисом. Срчани дефекти се често развијају у случају дуготрајног (вишегодишњег) тока ерозивног РА са високим нивоом реуматоидног фактора и екстраартикуларним манифестацијама. Истовремено, реуматоидни срчани дефекти обично нису праћени тешким хемодинамским поремећајима и клиничким манифестацијама. Тешки дефекти се ретко примећују. Митрална регургитација се чешће открива код пацијената са реуматоидним чворићима, што нам омогућава да размишљамо о повезаности оштећења залистака и тежине системских манифестација РА. Један од узрока тешке митралне регургитације је руптура структура митралног комплекса у случају локализације реуматоидног гранулома (чвора) у њему. Такође постоје докази да аортну инсуфицијенцију код РА карактерише прогресивни ток у поређењу са аортним дефектима код других болести.

Дијагноза реуматоидне болести срца

Главна дијагностичка метода за реуматоидни перикардитис је трансторакална ехокардиографија, која омогућава откривање перикардијалног излива и смањеног дијастолног пуњења током инспирације. Помоћне методе укључују мултиспиралну компјутеризовану томографију и магнетну резонанцу (МРИ); ове студије могу бити неопходне приликом одлучивања о хируршком лечењу.

ЕКГ промене карактеристичне за перикардитис могу бити неспецифичне или одсутне код пацијената са РА, али је могуће открити класичне знаке као што су електрични алтернанс и дифузна елевација СТ сегмента.

Главна дијагностичка метода за реуматоидни миокардитис је трансторакална доплерографија у боји, која омогућава дијагностиковање дифузног или нодуларног задебљања листића митралног или аортног залистка, што разликује ове промене од ехокардиографских знакова реуматског валвулитиса. Дневни Холтеров ЕКГ мониторинг омогућава откривање вентрикуларних и суправентрикуларних екстрасистола, као и процену њиховог клиничког значаја.

Етиолошко тумачење срчаних мана код реуматоидног артритиса увек је представљало велике тешкоће. Бувотерс је предложио да се у групи пацијената са срчаним манама и хроничним артритисом разликују 3 подгрупе:

• комбинација две болести - реуматске болести срца (РБС) и РА [„комбиновани облик реуматске грознице (РГ) и РА“];
• прави реуматоидни срчани дефекти;
• Жакудова постреуматска артропатија.

Домаћи аутори су описали другу варијанту болести, која има следеће карактеристике:

• појава епизода реверзибилног артритиса у детињству и адолесценцији са формирањем срчаних дефеката у неким случајевима, што је одговарало слици РА;
• додавање након дугог „светлог“ периода перзистентног, хроничног артритиса са типичном сликом РА, присуство екстраартикуларних манифестација (најчешће других - интерстицијална плућна фиброза, Рејноов синдром) и серопозитивност за реуматоидни фактор.

Међутим, реткост ове варијанте болести, потреба за дугогодишњим пажљивим праћењем симптома не дозвољавају нам да се надамо брзом напретку у разумевању откривеног феномена у наредним годинама, што је разочаравајуће, јер, како пише академик Н.А. Мухин, „сваки пацијент обогаћује наше разумевање болести новим детаљима“ и наводи изјаву Р. Вихрова: „Ретке болести су важне јер утичу не само на наша осећања, већ и на наш ум.“

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечење реуматоидне болести срца

Лечење реуматоидне болести срца спроводи се у складу са општеприхваћеним стандардима уз обавезно прописивање терапије која модификује ток болести (метотрексат, дефлуномид, итд.) ради контроле активности РА. Ексудативни перикардитис је индикација за прописивање кратког курса глукокортикоида. У неким случајевима може бити потребна перикардиоцентеза.

Прогноза реуматоидне болести срца

Према ограниченим расположивим подацима, присуство реуматоидне болести срца не утиче значајно на прогнозу код пацијената са РА.