Коронарна болест срца и ангина пекторис код пацијената са реуматоидним артритисом

Преваленција коронарне болести срца (КБС) код пацијената са реуматоидним артритисом (РА) није прецизно позната. Велика већина студија испитивала је морталитет од кардиоваскуларних болести, укључујући КБС, код пацијената са РА. Ризик од инфаркта миокарда је 2 пута већи код жена са РА него код жена без њега. Асимптоматски инфаркт миокарда и изненадна смрт су веома чести код пацијената са РА; истовремено, ангина пекторис је значајно ређа него код особа без РА.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми ангине код реуматоидног артритиса

Симптоми ангине напора (главни клинички облик исхемијске болести срца) су ређи код пацијената са реуматоидним артритисом него код пацијената без реуматоидног артритиса. Слабљење симптома ангине може бити последица употребе НСАИЛ лекова. Употреба посебних упитника (на пример, Роузов упитник) за дијагностиковање ангине није у потпуности тачна у случају реуматоидног артритиса. Основна карактеристика ангине - веза са физичком активношћу - не може се адекватно утврдити због смањења физичке активности и честе немогућности обављања оптерећења неопходног за успостављање ангине (на пример, пењање уз степенице). Важно је запамтити да се реуматоидни артритис чешће примећује код младих и жена средњих година; већина лекара има тенденцију да појаву бола или нелагодности у грудима код жене сматра симптомом болести мишићно-скелетног система или почетка менопаузе.

Од великог значаја је идентификација кардиоваскуларних фактора ризика, како традиционалних тако и специфичних за РА.

Фактори ризика за коронарну болест срца код пацијената са реуматоидним артритисом

Фактор ризика	Коментар
Узраст	Мушкарци >55 година, жене >65 година
Спрат	Женски пол је фактор неповољне прогнозе реуматоидног артритиса код младих и средњих година
Индекс телесне масе (ИТМ)	Гојазност (ИТМ <30 кг/м2 ) Недостатак тежине (ИТМ <20 кг/ м2 )
Липидни профил	Смањење укупног холестерола и холестерола липопротеина високе густине, повећање нивоа триглицерида у крви
Ниво липопротеина високе густине	Обрнуто је пропорционалан нивоима маркера упале (CRP и SE)
Артеријска хипертензија	Примећено код 70% пацијената са реуматоидним артритисом
Реуматоидни фактор	Серопозитивност на реуматоидни фактор
Активност реуматоидног артритиса	Висока клиничка и лабораторијска активност РА
Број отечених зглобова	2 или више

Кардиоваскуларни морбидитет и морталитет расту са годинама и код пацијената са РА и код опште популације. Женски пол је фактор неповољне прогнозе код РА у младој и средњој животној доби. Потребно је узети у обзир трајање пушења и број попушених цигарета.

Гојазност [индекс телесне масе (ИТМ) >30 кг/м2 ^], као и потхрањеност (ИТМ <20 кг/м2 ⁾ су фактори ризика код пацијената са реуматоидним артритисом (РА). Липидни профил код РА карактерише смањење укупног холестерола и холестерола липопротеина високе густине (ХДЛ), као и повећање садржаја триглицерида у крви. Поред тога, примећује се повећање броја малих густих честица холестерола липопротеина ниске густине. Код РА, ниво ХДЛ холестерола је обрнуто пропорционалан нивоима инфламаторних маркера (ЦРП и СЕ); док терапија која модификује ток болести код РА доводи, заједно са смањењем СЕ и ЦРП, до повећања ХДЛ холестерола.

Артеријска хипертензија (АХ) се примећује код 70% пацијената са РА, недовољно је дијагностикована и недовољно лечена. Потребно је узети у обзир да употреба НСАИЛ и глукокортикоида погоршава АХ и смањује ефикасност антихипертензивног лечења.

Неколико студија је идентификовало факторе неповољне прогнозе за кардиоваскуларне болести који су карактеристични за РА. Серопозитивност за реуматоидни фактор, посебно у раном РА (млађем од годину дана), повећава ризик од кардиоваскуларних догађаја за 1,5-2 пута. Висока клиничка и лабораторијска активност болести такође служи као предиктор неповољне прогнозе. Ризик од кардиоваскуларног морталитета код пацијената са РА са два или више отечених зглобова је 2,07 (95% интервал поверења - 1,30-3,31) у поређењу са пацијентима без отока зглобова. Висока СЕ (>60 мм/х, забележена најмање 3 пута) и почетни ЦРП >5 мг/Л су независни предиктори кардиоваскуларне смрти код пацијената са РА, при чему је релативни ризик 7,4 (95% интервал поверења 1,7-32,2) код серопозитивних пацијената са високим ЦРП. Екстраартикуларне манифестације (реуматоидни васкулитис и захваћеност плућа) су предиктори кардиоваскуларног морталитета.

Класификација

Класификација коронарне болести срца код пацијената са реуматоидним артритисом не разликује се од оне која се користи у клиничкој пракси. Функционална класа ангине се одређује према канадској класификацији. Уколико су присутне дислипидемија и артеријска хипертензија, морају бити назначене у дијагнози.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Дијагноза коронарне болести срца и ангине код реуматоидног артритиса

Према савременим европским и руским препорукама, SCORE модел треба користити за процену ризика од фаталног кардиоваскуларног догађаја, укључујући и код пацијената са реуматоидним артритисом.

Следећи фактори се користе за одређивање ризика: пол, старост, пушење, систолни крвни притисак и укупни холестерол. Ризик од смртног догађаја (5% или више) у наредних 10 година сматра се високим.

Нажалост, за многе пацијенте са РА, процена ризика помоћу SCORE скале може потценити ризик, посебно када се користи верзија укупног холестерола. На пример, 59-годишња жена која не пуши са РА има крвни притисак измерен од стране лекара од 140/85 mmHg и ниво укупног холестерола од 5,1 mmol/L (HDL холестерол 0,85 mmol/L). Када се процени помоћу SCORF скале, ризик је 2%. Међутим, пацијенткиња има 16 отечених зглобова, серопозитивна је на реуматоидни фактор, има седиментацију еритроцита (СЕ) од 75 mm/h и има брзину бубрега (ЦФ) од 54 mg/L. Да ли овај пацијент заиста има низак ризик од фаталног кардиоваскуларног догађаја? Стварни ризик може прећи 5%. Јасно је да је за пацијенте са РА, поред SCORE скале, неопходан проширени преглед инструменталним методама и накнадно разјашњење категорије ризика. Повећање интима-медија комплекса, које се сматра субклиничком атеросклерозом, показано је код пацијената са РА у поређењу са контролном групом. Овај приступ је ограничен недостатком јединствене методологије; Поред тога, корелација између тежине каротидне и коронарне атеросклерозе је веома умерена.

ЕхоЦГ са проценом систолне и дијастолне функције леве коморе, као и израчунавање индекса миокардне масе леве коморе је уобичајена и вредна дијагностичка метода. Хипертрофија леве коморе, њена систолна дисфункција и ремоделирање омогућавају процену ризика од хроничне срчане инсуфицијенције (ХСФ).

Електронска снопна или мултиспирална компјутеризована томографија може проценити обим калцификације коронарне артерије, што одражава тежину атеросклерозе. Код пацијената са реуматоидним артритисом, калцификација коронарне артерије је најизраженија у дугорочном току болести. Нажалост, приликом процене обима калцификације, немогуће је узети у обзир улогу упале коронарне артерије и стабилности плака; може се претпоставити да ће предиктивна вредност електронске снопне или мултиспиралне компјутеризоване томографије за акутне коронарне догађаје код пацијената са реуматоидним артритисом бити ниска, иако ово питање захтева проучавање у проспективним студијама. Поред тога, обе методе нису увек доступне у стварној пракси.

Тестови оптерећења (ергометрија на бициклу или траци за трчање) имају ограничену примену код пацијената са РА због објективне немогућности постизања субмаксималне срчане фреквенције и ограничених функционалних могућности пацијената. Последња околност компликује тумачење резултата Холтеровог ЕКГ мониторинга који се користи за дијагностиковање асимптоматске исхемије миокарда.

Студије које користе коронарну ангиографију показале су да пацијенти са реуматоидним артритисом имају три коронарна крвна суда чешће захваћена него контролна група. Коронарна ангиографија, „златни стандард“ дијагностике, може да открије атеросклеротску стенозу коронарних артерија, али није применљива за процену стања микроциркулаторног корита и упале артеријског зида.

Могућа ефикасна метода за дијагностиковање поремећаја микроциркулације је миокардна сцинтиграфија. Појединачне студије су показале високу учесталост дефекта миокардне перфузије (до 50%) код пацијената са реуматоидним артритисом. Метода је ограничена због своје сложености и високе цене.

Уз помоћ дневног праћења крвног притиска могуће је идентификовати пацијенте са недовољним смањењем крвног притиска ноћу, док вредности крвног притиска забележене током дана не прелазе нормалну границу; хипертензија ноћу је независан фактор неповољне прогнозе.

Могућа метода за процену ризика од кардиоваскуларних догађаја код пацијената са РА је истовремена проучавања инфламаторних маркера и активности симпатичког нервног система. Високи нивои ЦРП и ниска варијабилност срчане фреквенције (што одражава превласт симпатичке активности) заједно имају високу предиктивну вредност за инфаркт миокарда и смрт; одвојено, предиктивна вредност фактора се смањује. Према студији спроведеној на Катедри за факултетску терапију названој по академику А. И. Нестерову, Руског државног медицинског универзитета, ниска варијабилност срчане фреквенције (коришћењем Холтер ЕКГ мониторинга) је јасно повезана са високом инфламаторном активношћу болести код пацијената са РА. Варијабилност срчане фреквенције се смањује са прогресијом коронарне атеросклерозе и може послужити као предиктор животно угрожавајућих аритмија. Истовремено, код РА се примећује висока учесталост изненадне смрти. Стога, истовремена процена инфламаторне активности РА и варијабилности срчане фреквенције може бити додатна метода за идентификацију пацијената са високим ризиком од кардиоваскуларних догађаја.

Нови фактор неповољне кардиоваскуларне прогнозе је синдром опструктивне апнеје у сну (СОАС). За скрининг се могу користити упитници (на пример, Епфортова скала). „Златни стандард“ дијагностике је полисомнографија, чија је примена повезана са великим бројем материјалних и техничких потешкоћа. Приступачна алтернатива је кардиореспираторно праћење сна пацијента, током којег се бележе три параметра - проток ваздуха, засићење О2 ₎ и срчана фреквенција. Резултати кардиореспираторног праћења добро се корелирају са подацима полисомнографије; ова метода се може користити у амбулантној фази за дијагнозу СОАС-а.

Према ограниченим подацима, ОСА се често примећује код пацијената са РА - у скоро 50% случајева.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Клиничко посматрање

Пацијент З., стар 56 година, примљен је на одељење реуматологије Градске клиничке болнице бр. 1 назване по Н. И. Пирогову у марту 2008. године са жалбама на јутарњу укоченост током 1,5 сати, бол, ограничен покрет у метакарпофалангеалним, зглобним, коленским, скочним зглобовима, сува уста, бол и бол у грлу.

Из анамнезе се зна да је пацијенткиња болесна од септембра 1993. године, када је почела да се жали на болове у метакарпофалангеалним и ручним зглобовима, и јутарњу укоченост. Консултовао ју је реуматолог, прегледао је и дијагностиковао реуматоидни артритис, серопозитиван. Лечење је било сулфасалазином, без ефекта. 1995-1996. године лечење је било таурсдоном (у то време лек је био регистрован у Руској Федерацији) са позитивним ефектом, али је лек прекинут због развоја нефропатије. Као основни третман је прописан хидроксихлорокин (плаквенил). Примећена је прогресија болести на позадини лечења хидроксихлорокином, лек је прекинут, а 1999. године је започето лечење метотрексатом у дози од 7,5 мг/недељно. Због повећања ензима јетре (АСТ, АЛТ), лек је прекинут након 6 месеци.

До 2003. године пацијенткиња није примала терапију која модификује ток болести. 2003. године, због високе активности болести, започета је терапија преднизолоном. Од 2005. године, као основна терапија, прописан јој је лефлупомид у дози од 20 мг, који је узимала до јесени 2007. У октобру 2007. године, пацијенткиња је развила акутни ларинготрахеитис; посумњало се на рецидивирајућу полихондритичну дијатезу, у вези са чиме је спроведено стационарно лечење и започет је метилпреднизолон у дози од 24 мг/дан. Дијагноза није потврђена, али је осећај иритације у грлу и бол у грлу и даље постојао. Доза метилпреднизолона је постепено смањена, а од фебруара 2008. године пацијенткиња прима 9 мг/дан. Од 2004. године до данас, пацијенткиња узима HIIBC (диклофенак) орално у курсевима.

Од фебруара 2008. године, бол у зглобовима и јутарња укоченост почели су да се повећавају, због чега је пацијент хоспитализован.

При пријему, стање пацијента је задовољавајуће. При прегледу: хиперстенична грађа. Висина 160 цм, тежина 76 кг. Обим струка 98 цм, обим кукова 106 цм, обим врата 39 цм. Кожа је нормалне боје, примећује се отеченост лица. Лимфни чворови се не палпирају. У плућима се чује везикуларно дисање, звиждање се не аускултује. Фреквенција дисања је 17 у минути. Срчани тонови су пригушени, ритам је правилан. Пулс 100 у минути. Крвни притисак 130/80 mm Hg. Абдомен је мекан и безболан на палпацију. Јетра је палпабилна на ивици ребарног лука, безболна; слезина се не палпира. Нема периферних едема.

Здравствено стање. Бол је детектован при палпацији и покрету у метакарпофалангеалним зглобовима (1., 3., 4. десно и 2., 3. лево), 3. проксималном интерфалангеалном зглобу десне шаке, скочним зглобовима и метатарзофалангеалним зглобовима оба стопала. Дефигурација услед ексудативно-пролиферативних промена у 1., 3. метакарпофалангеалним зглобовима десно, 3., 4. проксималним интерфалангеалним зглобовима десно, оба скочна зглоба. Дефигурација зглобова ручног зглоба услед пролиферативних промена. Хипотрофија интеркосталних мишића, снага стискања шаке у песницу је смањена са обе стране. Флексијска контрактура левог лакатног зглоба. Бол на визуелној аналогној скали (ВАС) је 55 мм. Број оточених зглобова (број 44 зглоба) - 6. Ричијев индекс - 7.

Крвне анализе при пријему: Hb - 141 t/l, леукоцитна формула непромењена, SE - 55 mm/h, укупни протеини - 67,0 g/l, уреа - 5,1 mmol/l, билирубин - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, повећани ензими (AST - 50 U/l, ALT - 48 U/l), укупни холестерол до 7,1 mmol/l. Глукоза у крви - 4,5 mmol/l. CRV - негативан. Латекс тест 1:40.

Рендгенски снимци шака открили су изражену остеопорозу глава метакарпалних, фалангеалних и карпалних костију. Цистоидно просветљење и вишеструке ерозије зглобних површина карпалних костију, више са леве стране. Субхондрална склероза. Приметно сужавање простора ручних зглобова, мање интерфалангеалних и метакарпофалангеалних зглобова. Сублуксација у метакарпофалангеалном зглобу првог прста десне стране.

Рендгенски снимци коленских зглобова у две пројекције показали су изражену фокалну остеопорозу. Субхондрална склероза. Приметно неравномерно сужавање интерартикуларних простора, више са десне стране.

ЕКГ показује изражену синусну тахикардију. Срчана фреквенција је 130 откуцаја у минути. Нормалан положај електричне осе срца, без патолошких промена.

Активност болести према DAS28 и DAS4 била је 4,24 и 2,92, респективно, што одговара умереној активности.

Клиничка дијагноза: реуматоидни артритис, серопозитиван, касни стадијум, активност II (DAS28 4.24), ерозивни (рентгенски стадијум III), ФК II,

Пацијент је подвргнут додатним методама испитивања (ехокардиограм, холтеров ЕКГ мониторинг са анализом варијабилности срчане фреквенције, 24-часовно праћење крвног притиска, дуплекс ултразвучно скенирање каротидних артерија, кардиореспираторни мониторинг). Десетогодишњи ризик од развоја кардиоваскуларних догађаја процењен је помоћу SCORE скале.

Резултати прегледа: ризик од фаталних кардиоваскуларних болести према SCORE скали био је 1,4%. ЕхоЦГ је показао знаке хипертрофије миокарда леве коморе (индекс масе миокарда леве коморе - 100 г/м2 ⁾, дифузно смањење контрактилности - ејекциона фракција (ЕФ) 45%. Дуплекс скенирање каротидних артерија: атеросклеротска плоча је откривена десно у подручју бифуркације заједничке каротидне артерије, стенозирање лумена за 20% (Сл. 1-3).

Холтеров ЕКГ мониторинг са анализом варијабилности срчане фреквенције: забележен је синусни ритам са просечном фреквенцијом срца од 100 у минути током дана. Примећено је смањење SDNN, rMSSD. Индикатори pNN50 су били у границама нормале (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Дневни мониторинг крвног притиска: просечни дневни крвни притисак био је 146/86 mm Hg. Повишење крвног притиска забележено је ноћу: просечни ноћни крвни притисак био је 162/81 mm Hg.

Кардиореспираторни мониторинг је показао тешку ОСА (индекс апнеје-хипопнеје 49, нормално мање од 5).

Код пацијента који није пушач, без тегоба на бол или нелагодност у грудима, без историје хипертензије и са нормалним вредностима крвног притиска које је измерио лекар, укупни ризик

Кардиоваскуларне болести су биле ниске. Међутим, опсежним клиничким и инструменталним прегледом откривена је и субклиничка атеросклероза каротидне артерије и следећи фактори неповољне прогнозе:

• хипертрофија леве коморе;
• ноћна хипертензија;
• смањена варијабилност срчане фреквенције;
• ОСА.

Дакле, у случају који се разматра, свеобухватна анализа је открила висок ризик од кардиоваскуларних компликација, у вези са којима се пацијенту приказују мере које нису лекове и лечење лековима усмерено на смањење ризика.

Дати клинички пример илуструје потребу коришћења савремених метода процене кардиоваскуларног ризика код ове категорије пацијената.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечење ангине код реуматоидног артритиса

Лечење ангине код пацијента са реуматоидним артритисом треба да укључује не само антиангинозне лекове, већ и лекове који побољшавају прогнозу [статини, ацетилсалицилна киселина, АЦЕ инхибитори (рамиприл, периндоприл), бета-блокатори у случају претходног инфаркта миокарда].

Код пацијената без клиничких манифестација коронарне болести срца, неопходна је корекција традиционалних фактора ризика и контрола активности болести употребом средстава која модификују ток болести. Статине треба прописивати пацијентима са дислипидемијом и/или документованом субклиничком атеросклерозом; постоје докази о њиховим антиинфламаторним ефектима код пацијената са раком плућа. АЦЕ инхибитори, према неколико мањих студија, побољшавају ендотелну функцију код пацијената са РА. У сваком случају, у присуству хипертензије, неопходна је антихипертензивна терапија. Потребно је узети у обзир могуће интеракције лекова (са НСАИЛ) и карактеристике циркадијалног ритма крвног притиска код одређеног пацијента.

Лечење ОСА уређајима за континуирани позитивни притисак у дисајним путевима током спавања је ефикасно код пацијената у општој популацији и може се препоручити пацијентима са реуматоидним артритисом.

Прогноза

ИБС је узрок смрти у 35-50% случајева код пацијената са реуматоидним артритисом. Прогноза је лошија код високе активности РА и екстраартикуларних манифестација.

[ 26 ], [ 27 ]