Респираторни застој

Прекид размене гасова у плућима (респираторни застој) који траје дуже од 5 минута може изазвати оштећење виталних органа, посебно мозга.

Готово увек, срчани застој следи ако се респираторна функција не може одмах обновити.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци респираторни застоји

Респираторни застој може бити узрокован опструкцијом дисајних путева, респираторном депресијом услед неуролошких и мишићних поремећаја или предозирањем лековима.

Може доћи до опструкције горњих или доњих дисајних путева. Деца млађа од 3 месеца обично дишу на нос. Стога, могу развити опструкцију горњих дисајних путева ако им је назално дисање отежано. У било ком узрасту, губитак мишићног тонуса због оштећене свести може довести до опструкције горњих дисајних путева услед ретракције језика. Други узроци опструкције горњих дисајних путева могу укључивати крв, слуз, повраћање или страно тело; спазам или оток гласних жица; упалу ларингофаринкса, трахеје; тумор или трауму. Пацијенти са конгениталним развојним поремећајима често имају абнормално развијене горње дисајне путеве који се лако зачепљују.

Опструкција доњих дисајних путева може се јавити код аспирације, бронхоспазма, упале плућа, плућног едема, плућног крварења и утапања.

Ослабљени респираторни образац услед поремећаја централног нервног система (ЦНС) може бити последица предозирања лековима, тровања угљен-моноксидом или цијанидом, инфекције ЦНС-а, инфаркта или хеморагије можданог стабла и интракранијалне хипертензије. Слабост респираторних мишића може бити последица повреде кичмене мождине, неуромускуларних болести (мијастенија гравис, ботулизам, полиомијелитис, Гилен-Бареов синдром), употребе лекова који изазивају неуромускуларни блок; и метаболичких поремећаја.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми респираторни застоји

Када се дисање заустави, свест пацијента је оштећена, кожа постаје цијанотична (ако нема тешке анемије). У одсуству помоћи, срчани застој се јавља у року од неколико минута након почетка хипоксије.

Док дисање потпуно не престане, пацијенти без неуролошких поремећаја могу бити узнемирени, збуњени и отежано дисање. Може доћи до тахикардије и знојења; може се приметити ретракција међуребарних простора и стерноклавикуларног зглоба. Пацијенти са болестима ЦНС-а или слабошћу респираторних мишића могу имати слабо, отежано, неправилно или парадоксално дисање. Пацијенти са страним телом у дисајним путевима могу кашљати, гушити се и показивати на врат.

Код одојчади, посебно млађих од 3 месеца, апнеја се може развити акутно без икаквих алармантних предуслова, као резултат развоја инфективног процеса, метаболичких поремећаја или високе фреквенције дисања.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Третман респираторни застоји

Респираторни застој не изазива дијагностичке потешкоће; лечење почиње истовремено са његовом дијагнозом. Најважнији задатак је откривање страног тела које је изазвало опструкцију дисајних путева. Ако је присутно, дисање уста на уста или дисање помоћу кесе-маске неће бити ефикасно. Страни предмет се може открити током ларингоскопије током интубације трахеје.

Лечење подразумева уклањање страног тела из респираторног тракта, обезбеђивање његове проходности на било који начин и извођење вештачке вентилације.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Обезбеђивање и праћење проходности дисајних путева

Горње дисајне путеве треба очистити, а циркулацију ваздуха одржавати механичким уређајем и/или потпомогнутим дисањем. Постоји много индикација за управљање дисајним путевима. У већини ситуација, маска може привремено да обезбеди адекватну вентилацију. Ако се правилно изводи, вентилација уста на уста (или уста на уста и нос код одојчади) такође може бити ефикасна.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Санација и одржавање проходности горњих дисајних путева

Опструкција услед слабости меких ткива орофаринкса може се привремено ублажити екстензијом врата (нагињањем главе) и потискивањем вилице; ови маневри подижу ткива предњег дела врата и ослобађају простор између језика и задњег зида ждрела. Опструкција орофаринкса протезом или другим страним телом (крв, секрет) може се ублажити прстима или аспирацијом, али треба бити свестан опасности њиховог померања у дубину (ово је вероватније код одојчади и мале деце, код којих је овај маневар „на слепо“ прстом контраиндикован). Материјал који је дубље продро може се уклонити Магиловим пинцетом током ларингоскопије.

Хајмлихова метода. Хајмлихова метода (ручни притисак у епигастичном региону, код трудница и гојазних особа - на грудима) је метода контроле проходности дисајних путева код пацијената у свесном, шокираном или несвесном стању, када су друге методе заказале.

Одрасла особа без свести се поставља на леђа. Оператор седи на пацијентовим коленима. Да би се избегло оштећење јетре и органа грудног коша, рука се никада не сме стављати на мечовидни наставак или доњи ребарни лук. Тенар и хипотенар длана налазе се у епигастријуму испод мечовидног наставка. Друга рука се поставља преко прве и снажно се гура нагоре. За притиске у груди, руке се позиционирају као за затворену масажу срца. Код обе методе може бити потребно 6 до 10 брзих, снажних притиска да би се уклонило страно тело.

Ако се страно тело налази у респираторном тракту свесног одраслог пацијента, оператер стоји иза пацијента, обухвата га рукама тако да се песница налази између пупка и сабљастог наставка, а другим дланом обухвата песницу. Обема рукама гура ка унутра и нагоре.

Код старије деце може се користити Хајмлихова метода, међутим, за децу тежине мање од 20 кг (обично млађу од 5 година) мора се применити веома умерена сила.

Хајмлихова метода се не користи код одојчади млађе од годину дана. Одојче мора бити стављено главом надоле, придржавајући га једном руком, док друга особа задаје 5 удараца у леђа. Затим се мора задати 5 притиска у груди, док одојче лежи на леђима, главом надоле, на бутини спасиоца. Низ удараца у леђа и притиска у груди се понавља док се дисајни путеви не ослободе.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Дишајни путеви и уређаји за дисање

Ако након ослобађања дисајних путева нема спонтаног дисања и нема уређаја, мора се применити дисање уста на уста или уста на уста и нос да би се спасао живот повређеног. Издахнути ваздух садржи 16 до 18% О2 и 4 до 5% ЦО2 - то је довољно да се одржи адекватан ниво О2 и ЦО2 у крви.

Уређај са кесом-вентил-маском (КВМ) има кесу за дисање са вентилом који спречава рециркулацију ваздуха. Овај уређај није у стању да одржи проходност дисајних путева, па пацијентима са ниским мишићним тонусом требају додатни уређаји за одржавање проходности дисајних путева. Вентилација КВМ може се наставити док се не изврши назо- или оротрахеална интубација трахеје. Додатни кисеоник може се обезбедити овим уређајем. Ако се вентилација КВМ изводи дуже од 5 минута, треба применити притисак на крикоидни мишић да би се зачепио једњак и спречио улазак ваздуха у желудац.

Ситуације које захтевају управљање дисајним путевима

Критично	Хитно
Срчана инсуфицијенција	Респираторна инсуфицијенција
Респираторни застој или апнеја (на пример због болести ЦНС-а, хипоксије, употребе лекова) Дубока кома са ретракцијом језика и опструкцијом дисајних путева, акутни едем ларинкса	Потреба за респираторном подршком (нпр. синдром акутног респираторног дистреса, погоршање ХОБП-а или астме, опсежне инфективне и неинфективне лезије плућног ткива, неуромускуларне болести, депресија респираторног центра, прекомерни замор респираторних мишића)
Ларингоспазам Страно тело у гркљану	Потреба за респираторном подршком код пацијената у шоку, са ниским срчаним излазом или оштећењем миокарда
Дављење Удисање дима и токсичних хемикалија	Пре испирања желуца код пацијената са предозирањем оралним лековима и оштећеном свешћу
Опекотине респираторног тракта (термичке или хемијске) Аспирација желудачног садржаја	Са веома високом потрошњом кисеоника и ограниченим респираторним резервама (перитонитис)
Повреда горњих дисајних путева	Пре бронхоскопије код пацијената у тешком стању
Повреда главе или горњег дела кичмене мождине	Приликом извођења дијагностичких радиографских процедура код пацијената са оштећеном свешћу, посебно под седацијом

Неогастрична сонда се убацује да би се евакуисао ваздух из желуца, који ће неизбежно тамо ући током MCM вентилације. Педијатријске врећице за дисање имају вентил који ограничава вршни притисак створен у дисајним путевима (обично на нивоу од 35 до 45 цм H2O).

Орофарингеални или назални дисајни путеви спречавају опструкцију дисајних путева изазвану меким ткивом. Ови уређаји олакшавају вентилацију помоћу ИЦМ-а, иако могу изазвати гушење код свесних пацијената. Величина орофарингеалног дисајног пута треба да одговара растојању између угла уста и угла мандибуле.

Ларингеална маска се поставља у доње делове орофаринкса. Неки модели имају канал кроз који се интубациона цев може увести у трахеју. Ова метода изазива минималне компликације и веома је популарна због чињенице да не захтева ларингоскопију и може је користити минимално обучено особље.

Двоструко-луменска трахеална езофагеална цев (комбитуба) има проксимални и дистални балон. Убацује се на слепо. Обично улази у једњак, у ком случају се вентилација врши кроз један отвор. Ако уђе у трахеју, пацијент се вентилира кроз други отвор. Техника уметања ове цеви је веома једноставна и захтева минималну припрему. Ова техника је небезбедна за дуготрајну употребу, па је потребно што пре интубирати трахеју. Ова метода се користи само у прехоспиталној фази као алтернатива у случају неуспешног покушаја трахеалне интубације.

Ендотрахеална цев је кључна у случајевима оштећења дисајних путева, како би се спречила аспирација и механичка вентилација. Користи се за дезинфекцију доњих дисајних путева. Приликом постављања ендотрахеалне цеви, ларингоскопија је неопходна. Интубација трахеје је индикована код пацијената у коми и оних којима је потребна продужена механичка вентилација.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Ендотрахеална интубација

Пре трахеалне интубације, неопходно је осигурати проходност дисајних путева, вентилацију и оксигенацију. Оротрахеална интубација је пожељнија код тешко оболелих пацијената и у случајевима апнеје, јер се изводи брже од назотрахеалне интубације. Назотрахеална трахеална интубација се чешће користи код пацијената са очуваном свешћу, спонтаним дисањем, када је удобност приоритет.

Велике ендотрахеалне цеви имају манжетне великог волумена и ниског притиска које минимизирају ризик од аспирације. Цеви са манжетном се користе код одраслих и деце старије од 8 година, мада се у неким случајевима могу користити и код одојчади и мале деце. За већину одраслих, цеви са унутрашњим пречником једнаким или већим од 8 мм су погодне и пожељније су од цеви мањег пречника. Имају мањи отпор протоку ваздуха, омогућавају пролаз бронхоскопа и олакшавају одвикавање од механичке вентилације. Манжетна се надува шприцем од 10 мл, а затим се притисак у манжетни подешава манометром на мање од 30 цм Х2О. За децу млађу од 6 месеци, пречник цеви је 3,0-3,5 мм; од 6 месеци до 1 године - 3,5-4,0 мм. За децу старију од 1 године, величина цеви се израчунава формулом (старост у годинама + 16)/4.

Пре интубације, проверава се равномерно надувавање манжетне и одсуство цурења ваздуха. За свесне пацијенте, инхалација лидокаина чини поступак удобнијим. Седација, ваголитички лекови и мишићни релаксанти се користе и код одраслих и код деце. Може се користити равна или закривљена сечива ларингоскопа. Права сечива је пожељнија за децу млађу од 8 година. Техника визуелизације глотиса је мало другачија за сваку сечива, али у сваком случају треба да омогући његову јасну визуелизацију, у супротном је вероватна езофагеална интубација. Да би се олакшала визуелизација глотиса, препоручује се притисак на крикоидну хрскавицу. У педијатријској пракси, увек се препоручује употреба уклоњиве водилице за ендотрахеалну цев. Након оротрахеалне интубације, водилица се уклања, манжетна се надува, поставља се усник, а цев се фиксира фластером за угао уста и горњу усну. Адаптер се користи за повезивање цеви са врећицом за дисање, Т-обликованим овлаживачем ваздуха, извором кисеоника или вентилатором.

Уз правилно постављање ендотрахеалне цеви, грудни кош треба равномерно да се подиже током ручне вентилације, дисање треба да буде симетрично са обе стране током аускултације плућа, а у епигастријуму не сме бити страних буке. Најпоузданији начин за одређивање исправног положаја цеви је мерење концентрације CO2 у издахнутом ваздуху; његово одсуство код пацијента са очуваном циркулацијом крви указује на интубацију једњака. У овом случају, потребно је интубирати трахеју новом цеви, након чега се претходно постављена цев уклања из једњака (ово смањује вероватноћу аспирације приликом вађења цеви и појаве регургитације). Ако је дисање ослабљено или одсутно изнад површине плућа (обично левог), манжетна се испушта и цев се повлачи за 1-2 цм (0,5-1 цм код торакалних пацијената) под сталном аускултативном контролом. Уз правилно постављање ендотрахеалне цеви, центиметарска ознака у висини секутића или десни треба да одговара трострукој величини унутрашњег пречника цеви. Рендгенски преглед након интубације потврђује правилан положај цеви. Крај цеви треба да буде 2 цм испод гласних жица, али изнад бифуркације трахеје. Препоручује се редовна аускултација оба плућна крила како би се спречило померање цеви.

Додатни уређаји могу олакшати интубацију у тешким ситуацијама (повреда вратне кичме, масивна траума лица, малформације респираторног тракта). Понекад се користи осветљени водич; када је цев правилно постављена, кожа изнад гркљана почиње да светли. Друга метода је ретроградно пролажење водича кроз кожу и крикотиреоидну мембрану у уста. Затим се ендотрахеална цев убацује у трахеју дуж ове водилице. Друга метода је трахеална интубација помоћу фиберскопа, који се провлачи кроз уста или нос у трахеју, а затим се интубациона цев клизи низ њу у трахеју.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Назотрахеална интубација

Назотрахеална интубација може се извршити код пацијента са очуваним спонтаним дисањем без ларингоскопије, која може бити неопходна код пацијента са повредом вратне кичме. Након локалне анестезије носне слузокоже и кроз њу, цев се полако помера до положаја изнад гркљана. При инспирацији, гласне жице се раздвајају и цев се брзо помера у трахеју. Међутим, због анатомских разлика у дисајним путевима, ова метода се генерално не препоручује.

[ 40 ]

Хируршке методе за обнављање проходности дисајних путева

Ако је страно тело или масивна траума изазвала опструкцију горњих дисајних путева или вентилација није успостављена другим средствима, морају се користити хируршке методе за обнављање проходности дисајних путева.

Крикотиротомија се треба да се користи само у хитним ситуацијама. Пацијент лежи на леђима, јастук се ставља испод рамена, а врат се испружи. Након третирања коже антисептицима, гркљан се држи једном руком, прави се рез на кожи, поткожном ткиву и крикотиреоидној мембрани сечивом тачно дуж средње линије до улаза у трахеју. Трахеостомска цев одговарајуће величине се провлачи кроз отвор у трахеју. У амбулантним условима, у случају животно угрожавајуће ситуације, може се користити било која одговарајућа шупља цев за обнављање пролаза ваздуха. Ако друга опрема није доступна, може се користити интравенски катетер од 12G или 14G. Држећи гркљан руком, катетер се провлачи кроз крикотиреоидну мембрану дуж средње линије. Тест аспирације може открити оштећење великих крвних судова; приликом спровођења теста аспирације у лумен трахеје, мора се имати на уму могућност перфорације задњег зида трахеје. Исправан положај катетера се потврђује аспирацијом ваздуха кроз њега.

Трахеостомија је сложенија процедура. Мора је извести хирург у операционој сали. У хитним ситуацијама, трахеостомија има више компликација од крикотиротомије. Ако је протетско дисање потребно дуже од 48 сати, трахеостомија је пожељнија. Алтернатива за тешко болесне пацијенте који не могу бити одведени у операциону салу је перкутана пункцијска трахеостомија. Трахеостомска цев се убацује након пробијања коже и секвенцијалног уметања једног или више дилататора.

[ 41 ], [ 42 ]

Компликације интубације

Током трахеалне интубације, усне, зуби, језик, епиглотис и ткива гркљана могу бити оштећени. Интубација једњака под механичком вентилацијом може довести до надутости желуца (ретко, руптуре), регургитације и аспирације желудачног садржаја. Било која ендотрахеална цев изазива надутост гласних жица. Ларингеална стеноза може се развити касније (обично у 3. или 4. недељи). Ретке компликације трахеостомије могу укључивати крварење, оштећење штитне жлезде, пнеумоторакс, оштећење рекурентног нерва и главних крвних судова.

Ретке компликације интубације укључују хеморагије, фистуле и трахеалну стенозу. Висок притисак у манжетни ендотрахеалне цеви може изазвати ерозије на трахеалној слузокожи. Правилно одабране цеви са манжетнама велике запремине и ниског притиска и редовно праћење притиска у манжетни могу смањити ризик од исхемијске некрозе.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Лекови који се користе у интубацији

У случајевима апнеје без пулса или свести, интубација се може (и треба) извршити без премедикације. За остале пацијенте, премедикација је потребна како би се олакшала интубација и смањила нелагодност током поступка.

Премедикација. Ако стање пацијента дозвољава, врши се преоксигенација са 100% O2 _{током 3-5 минута; ово ће осигурати довољну оксигенацију током апнеје током 4-5 минута.}

Ларингоскопија изазива симпатичку активацију, са повећањем срчане фреквенције, артеријског притиска и вероватно интракранијалног притиска. Да би се ублажио овај одговор, лидокаин 1,5 мг/кг се даје интравенозно 1 до 2 минута пре седације и миоплегије. Код деце и одраслих, вагални одговор (изражена брадикардија) је чест током интубације, па се атропин 0,02 мг/кг даје интравенозно (најмање 0,1 мг код одојчади; 0,5 мг код деце и одраслих). Неки клиничари премедикују малом количином мишићног релаксанта, као што је векуронијум 0,01 мг/кг интравенозно код пацијената старијих од 4 године, како би се спречиле фасцикулације мишића изазване пуном дозом сукцинилхолина. Бол у мишићима и пролазна хиперкалемија могу се јавити након буђења као резултат фасцикулација.

Седација и аналгезија. Ларингоскопија и интубација изазивају нелагодност, па се краткотрајно делујући седативи или седатив-аналгетици дају интравенозно непосредно пре процедуре. Након тога, асистент притиска на крикоидну хрскавицу (Селиков маневар), стеже једњак како би спречио регургитацију и аспирацију.

Може се користити етомидат 0,3 мг/кг (хипнотик који није барбитурат, пожељно) или фентанил 5 мцг/кг (2-5 мцг/кг код деце, што прелази дозу аналгетика), опиоид (аналгетик и седатив) који је ефикасан без изазивања кардиоваскуларне депресије. Међутим, при високим дозама може се развити ригидност грудног коша. Кетамин 1-2 мг/кг је анестетик са срчаним стимулативним дејством. Овај лек може изазвати халуцинације или непримерено понашање при буђењу. Тиопентал 3-4 мг/кг и метохекситал 1-2 мг/кг су ефикасни, али изазивају хипотензију.

Миоплегија. Релаксација скелетних мишића значајно олакшава интубацију трахеје.

Сукцинилхолин (1,5 мг/кг интравенски, 2,0 мг/кг код одојчади), деполаризујући мишићни релаксант, има брз почетак деловања (30 секунди до 1 мин) и кратко трајање (3 до 5 мин). Генерално се не користи код пацијената са опекотинама, повредама нагњечења мишића (старијим од 1 до 2 дана), повредама кичмене мождине, неуромускуларним болестима, бубрежном инсуфицијенцијом и могућим пенетрантним повредама ока. Малигна хипертермија може се јавити у 1/15.000 случајева примене сукцинилхолина. Код деце, сукцинилхолин треба користити са атропином како би се спречила тешка брадикардија.

Недеполаризујући мишићни релаксанти имају дуже трајање (више од 30 мин) и спорији почетак деловања. То укључује Атракуријум 0,5 мг/кг, Мивакуријум 0,15 мг/кг, Рокуронијум 1,0 мг/кг, Векуронијум 0,1-0,2 мг/кг, који се примењују током 60 с.

Локална анестезија. Интубација свесних пацијената захтева анестезију носних пролаза и ждрела. Уобичајено се користе аеросоли бензокаина, тетракаина, бутил аминобензоата и бензалконијума спремни за употребу. Алтернативно, 4% лидокаин се може аеросолизовати кроз маску за лице.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]