Рендгенски знаци инфламаторних болести вилица

Упалне болести вилица најчешће се примећују код деце узраста од 5-10 година и пацијената узраста од 20-40 година. Најчешћи одонтогени остеомијелитис се претежно јавља у доњој вилици (до 93% свих случајева); код 35-55% свих пацијената са остеомијелитисом, вилице су захваћене.

Инфекција костију се јавља из периапикалних жаришта код акутног и погоршања хроничног пародонтитиса, ређе - из маргиналних подручја код пародонтитиса и суппурације радикуларних циста. Остеомијелитис се такође може развити када се алвеола инфицира након вађења зуба.

У зависности од стања реактивности тела и патогености микрофлоре, у инфламаторни процес је укључена мала површина коштаног ткива унутар 3-4 зуба или велике површине костију - половина вилице или цела вилица (дифузни остеомијелитис).

Упркос чињеници да гнојно топљење почиње већ 3.-4. дана од почетка болести, први радиографски знаци акутног остеомијелитиса јављају се тек након 10-14 дана. На врху „кривог“ зуба утврђује се слика хроничног пародонтитиса. Најранији (2.-3. дана) индиректни радиографски знаци могу бити задебљање и деформација перимаксиларних меких ткива, јасно видљиви на електрорадиографијама. На радиографији се виде жаришта разређивања коштаног ткива округлог или овалног облика са неравним контурама, која се у неким областима спајају једни са другима, и неасимиловани линеарни периоститис.

Након спонтаног одвајања гноја, почиње субакутни период остеомијелитиса, који карактерише појачавање деструктивног процеса. Трајање овог периода је 10-12 дана, код дифузног остеомијелитиса - до 3 недеље. Некроза костију је узрокована поремећајем њеног снабдевања крвљу услед васкуларне тромбозе и излагања токсичним супстанцама. Гранулационо ткиво формирано од неостеогене строме коштане сржи учествује у одбацивању некротичних подручја кости - формирању секвестера. Након одбацивања, секвестар се налази у шупљини апсцеса. На рендгенском снимку, секвестар изгледа као гушћа сенка, понекад са неравним, „изједеним“ контурама, на позадини жаришта разређивања. Благовремено откривање секвестера је важан дијагностички задатак, чије решење одређује индикације за операцију и успех лечења остеомијелитиса, јер присуство секвестера омета зарастање. Операција - секвестректомија - се изводи уз потпуно одбацивање секвестера.

Трајање хроничног остеомијелитиса је од 1 месеца до неколико година, током којих се наставља разграничавање (раздвајање) некротичних коштаних подручја, одбацивање секвестера и формирање фистула. Код младих пацијената, одбацивање сунђерастих секвестера који се налазе у алвеоларној регији јавља се након 3-4 недеље, а кортикалних секвестера након 6-7 недеља. Деформација вилице се повећава због асимилације периосталних слојева.

Детекција секвестера на рендгенским снимцима је понекад прилично тежак задатак. Препознавање је поједностављено формирањем демаркационог гребена гранулационог ткива око секвестера, дефинисаног као трака просветљења око интензивније сенке секвестера. Детекција додатне сенке која се протеже изван вилице у мека ткива, промена положаја сумњивог подручја на поновљеним идентичним рендгенским снимцима несумњиво указују на присуство секвестера.

Код остеомијелитиса чауре извађеног зуба, процес почиње фрагментацијом кортикалне завршне плоче, затим долази до уништења интеррадикуларног септума, величина чауре се повећава, а видљиви су кортикални секвестри.

Уколико се перимаксиларни апсцеси и флегмони не отворе благовремено, јавља се контактни остеомијелитис са формирањем кортикалних секвестера. Након секвестрације остају значајни коштани дефекти.

Изражене деструктивне промене и формирање великих секвестера могу довести до развоја патолошког прелома. У случају неправилног и неблаговременог лечења, посебно код старијих пацијената са смањеним репаративним процесима, може се формирати псеудоартроза са патолошком покретљивошћу. Код старијих особа често се примећује атипично настајући хронични остеомијелитис са претежно продуктивном реакцијом (хиперпластичном, хиперостозном), који погађа углавном доњу вилицу. Рендгенски снимак приказује асимиловане периосталне слојеве са задебљањем кортекса, жаришта изражене остеосклерозе, облитерацију простора коштане сржи. Секвестери се не формирају, појављују се фистулозни трактови.

Трауматски остеомијелитис као компликација прелома вилице развија се у 3-25% случајева. На учесталост његовог појављивања утиче тежина повреде, присуство отвореног прелома, време тражења медицинске помоћи и недовољна имобилизација фрагмената вилице. Дуготрајни едем меких ткива у подручју прелома отежава благовремено откривање почетка гнојења коштане ране.

Први радиографски знаци трауматског остеомијелитиса: повећање пегаве остеопорозе, замућење и неравномерност маргиналних делова фрагмената, повећање ширине линије прелома, померање фрагмената због поремећаја формирања калуса везивног ткива, примећују се 8-10 дана након појаве клиничких симптома болести.

У случају некрозе малих фрагмената и маргиналних делова коштаних фрагмената, секвестри се на рендгенским снимцима приказују као гушће сенке. На поновљеним рендгенским снимцима, фрагменти се мало мењају, дуж контуре се може појавити деликатна сенка услед ендостеалног формирања кости. Сенка секвестера постаје интензивнија у року од 2-3 недеље. Некроза фрагмента је такође индикована његовим померањем током анализе идентичних поновљених рендгенских снимака. Мали секвестри и фрагменти могу се апсорбовати у року од 2-3 месеца. Због особености снабдевања крвљу, чак и мали фрагменти у средњој зони лица задржавају своју виталност.

Склеротске промене код трауматског остеомијелитиса су ретке. Периостална реакција у облику линеарног ексфолираног периоститиса видљива је само дуж доње ивице тела и дуж задње ивице мандибуларне гране.

Код остеомијелитиса, не може бити захваћена цела површина фрагмената, већ само ограничена подручја (подручје жичаног шава, подручје алвеоларне маргине). Код хроничног тока процеса, зарастање прелома се дешава и у другим областима са формирањем коштаног калуса. У овим случајевима, понекад нам само рендгенски преглед омогућава да посумњамо на присуство компликације.

Када је у процес укључена слузокожа максиларног синуса, ток остеомијелитиса је компликован одонтогеним синуситисом. Запаљен процес је локализован углавном у ткивима око корена „узрочног“ зуба, док је захваћена само слузокожа доњих делова синуса. У овим случајевима, рендгенски преглед игра главну улогу у препознавању болести. Општи брадо-назални рендгенски снимци у већини случајева не решавају дијагностичке тешкоће. Понекад, приликом рендгенског снимања у вертикалном положају, видљив је хоризонтални ниво течности ако није ометано одлив из синуса. Панорамски бочни рендгенски снимци и томограми, као и зонограми у фронтално-назалној пројекцији, су информативнији. Слике показују неравномерно задебљање целе слузокоже или само у пределу доњег зида.

Увођење радиопакне супстанце у синус (синусографија) не пружа потребне информације о стању слузокоже.

Остеомијелитис вилица код деце. Код деце се остеомијелитис јавља у пределу млечних кутњака и првих сталних кутњака на горњој и доњој вилици. Посебности анатомске структуре костију са њиховом недовољном минерализацијом одређују дифузни ток инфламаторног процеса код деце. На рендгенским снимцима у акутном периоду у првим данима болести, упркос израженој клиничкој слици, детектују се само жаришта разарања коштаног ткива у зони бифуркације млечних кутњака (слика хроничног гранулирајућег пародонтитиса). Већ крајем 1. недеље могу се појавити жаришта разређивања коштаног ткива, линеарни периостални слојеви и сенка меких ткива.

Код хроничног остеомијелитиса, рудименти сталних зуба такође подлежу секвестрацији, слика затварајуће кортикалне плоче фоликула нестаје, формирање зуба је поремећено; у каснијим фазама, контуре рудимента постају нејасне и он се помера.

Код хиперпластичног облика остеомијелитиса долази до деформације вилице због изражених периосталних слојева. Да би се стекла представа о стању сунђерастог материјала, неопходно је спровести томографију, која омогућава идентификацију подручја разређивања коштаног ткива која не садрже секвестре. Тешкоће настају у диференцијалној дијагнози болести са туморима, посебно са остеогеним саркомом, што се понекад може превазићи само хистолошким прегледом. Треба напоменути да су, за разлику од остеогених саркома, периостални слојеви код остеомијелитиса линеарни.

Хематогени остеомијелитис се јавља код новорођенчади и у раном детињству као компликација пиодерме, пемфигуса, умбиликалне сепсе, пнеумоније, мајчиног маститиса, менингитиса и медијастинитиса. Код хематогеног остеомијелитиса захваћене су активне зоне раста костију: на доњој вилици - кондиларни наставак са тенденцијом укључивања зглоба у патолошки процес, на горњој вилици - ивица орбите, алвеоларни наставак и подручје рудимента зуба. 6-7. дана од почетка болести, рендгенски снимак открива нејасан, замућен коштани образац. Округли и овални жаришта разређивања се спајају у неким областима. Хематогени остеомијелитис карактерише захватање значајних делова кости у процес. Спужвасти и кортикални секвестри постају видљиви 3-4. недеље. Детекција периосталних наслага дуж спољашње површине, задње ивице и паралелно са базом вилице указује на хронични ток болести.

Оштећење вилица зрачењем. Широко распрострањена употреба радиотерапије у лечењу малигних тумора максилофацијалне регије и велика оптерећења зрачењем на горњој и доњој вилици током радикалног тока радиотерапије одређују релативно високу учесталост њиховог оштећења зрачењем.

Први клинички симптом развоја остеомијелитиса је бол. Касније се појављују остеопороза, подручја разарања, сунђерастих и кортикалних секвестара, а могу се јавити и патолошки преломи. Радијативни остеомијелитис карактерише дуг торпидни ток, са секвестрацијом која се јавља тек након 3-4 месеца. Карактеристична одлика радиографске слике је одсуство периостеалне реакције.

Зрачење зона раста у детињству и адолесценцији узрокује престанак раста у одговарајућим подручјима.