Рендгенски знаци трауме вилице и зуба

Рендгенска дијагностика трауматских повреда вилица и зуба

Код трауматских повреда максилофацијалног подручја, обавезан је рендгенски преглед. У случајевима када клиничка дијагноза прелома није сумњива, рендгенски снимак се прави не само ради документације, већ и ради добијања додатних вредних информација о природи и локацији прелома, броју, положају и померању фрагмената и крхотина, стању корена зуба и чаура. Поновљени рендгенски снимци направљени након репозиције користе се за процену правилног поравнања фрагмената и динамике прелома (фотографије доње вилице се праве након 2 недеље и 2-3 месеца, а средњег дела лица - након 3-4 недеље након репозиције).

Преломи вилице чине приближно 2% свих прелома скелетних костију, при чему превладавају преломи доње вилице и често су повезани са оштећењем других костију лобање лица.

Радиографски знаци прелома. У зависности од механизма деловања, разликују се директни (настају на месту примене силе) и индиректни, или рефлектовани (настају на удаљености од места деловања) преломи.

Прелом може бити један или вишеструк (прелом костију на више места).

Узимајући у обзир ток равни прелома у односу на дужу осу кости, разликују се попречни, уздужни и коси преломи.

У зависности од односа линије прелома са темпоромандибуларним зглобом, могући су екстра- и интраартикуларни преломи. Због варијабилности нивоа причвршћивања капсуле, неки преломи врата кондиларног наставка су интраартикуларни. Преломи кондиларног наставка се најтеже откривају.

Главни радиолошки знаци прелома су оштећење интегритета кости и померање фрагмената, што указује на потпуни прелом кости.

Код субпериосталних непотпуних прелома (пукотина) нема померања фрагмената. Померање је узроковано деловањем силе и контракцијом мишића причвршћених за фрагменте. Преломи са оштећењем коже, руптуром слузокоже, проласком кроз кортикалну плочу чашица, максиларни синус и носну шупљину класификују се као отворени. Упалне промене у пародонцијуму и периапикалним ткивима зуба који се налазе на линији прелома могу изазвати трауматски остеомијелитис.

Померање фрагмената откривено на рендгенском снимку је патогномонични знак прелома, што елиминише потребу за препознавањем. Да би се открило померање фрагмената, потребно је извршити рендгенске снимке у најмање две међусобно нормалне пројекције.

У случају клиничке слике сумњиве на прелом, ако се прелом не дијагностикује на рендгенским снимцима, поновљени снимци се праве након 2-3 дана. Због остеопорозе и ресорпције коштаних греда на крајевима фрагмената, линија прелома постаје шира и боље је дефинисана на рендгенском снимку.

Због повреде интегритета коштаних греда, линија прелома се одређује као трака просветљења са нејасним контурама. Линија прелома је најјасније видљива када је нарушен интегритет кортикалних делова кости (кортикалних плоча вилице или чауре).

Слика линије прелома на слици се мења у зависности од услова пројекције студије. Ако централни сноп пролази паралелно са равни прелома, на слици је видљива трака или линија разређивања коштаног ткива. Ако су лингвалне и букалне кортикалне плоче доње вилице преломљене на различитим нивоима, на слици су видљиве две линије прелома, које формирају овал и симулирају уситњени прелом. У овим случајевима, панорамски томограми решавају дијагностичке тешкоће.

У случају уздужног померања са преклапањем фрагмената услед њихове суперпозиције, зона прелома изгледа као тракасто збијено подручје. У сложеним случајевима дијагностике прелома, компјутеризована томографија може бити од значајне помоћи.

Преломи доње вилице

Анатомске карактеристике структуре доње вилице предодређују омиљену локализацију прелома: на нивоу очњака, дуж средње линије (што одговара интермаксиларном шаву), у пределу угла и врата мишићног процеса.

Међу факторима који утичу на померање фрагмената (правац деловања силе, маса самог фрагмента), најважнија је вуча мишића причвршћених за фрагмент.

Померање са преклапањем фрагмената се јавља код попречних и косих прелома у пределу гране вилице, двоструких прелома тела вилице, прелома врата кондиларног процеса. У 40% случајева примећују се двоструки преломи, у 4,5-6% - троструки преломи.

У случају трауматских повреда доње вилице, препоручује се следећи приступ радиографском прегледу:

1. Сви пацијенти се подвргавају директном фронтално-назалном рендгенском снимку, који омогућава идентификацију вишеструких прелома других костију (зигоматичних лукова, покровних костију лобање), од којих неки нису јасно изражени клинички и понекад су случајни рендгенски налаз. Због пројекционих изобличења, величина дијастозе на овим сликама је већа него у стварности;
2. Да би се стекла представа о стању алвеоларног дела, кортикалних плоча алвеоларних чаура и зуба у подручју прелома, врше се интраорални контактни рендгенски снимци. Ако то није могуће, врше се екстраорални рендгенски снимци у косим контактним пројекцијама. У сваком конкретном случају, избор технике се одређује локализацијом прелома;
3. за испитивање предњих делова вилице врши се директна панорамска радиографија;
4. код прелома тела, угла и гране вилице, изводе се ортопантомограми или бочни рендгенски снимци;
5. Код прелома кондиларног наставка праве се ортопантомограми и латерални рендгенски снимци тела и гране доње вилице. Код прелома главе и високо положених прелома врата потребни су томограми или зонограми темпоромандибуларног зглоба у латералној пројекцији са отвореним устима.

У раном детињству преовлађују субпериостални преломи типа „зелени штапић“, а померање фрагмената је ретко. Код деце узраста од 3 до 9 година, најслабија тачка код трауме је врат кондиларног наставка. Преломи врата (траума врата сама или у комбинацији са оштећењем других делова) чине 30% свих прелома мандибуле.

Преломи горње вилице

Преломи горње вилице често су комбиновани са оштећењем других костију лица лобање, а понекад и базе лобање. Узимајући у обзир „линије слабости“ Лефорт је идентификовао три типа прелома, који су у свом чистом облику изузетно ретки. Горњи прелом (Лефорт тип III): линија прелома пролази кроз носне и сузне кости, под очне дупље у правцу криловидног наставка сфеноидне кости, прелом зигоматичне кости са горњом вилицом и носним костима од базе лобање. Средњи прелом (Лефорт тип II): раван прелома пролази кроз носне, сузне кости, под очне дупље, максилозигоматични шав, примећује се прелом горње вилице од базе лобање и зигоматичне кости. У случају доњег прелома (Лефорт тип I), раван прелома пролази кроз алвеоларне наставке (прелом алвеоларног наставка), максиларне туберкуле и доње делове криловидних наставака сфеноидне кости. Код ових прелома долази до померања алвеоларног наставка са зубима и поремећаја загриза. Индиректни радиографски знак прелома је смањење пнеуматизације максиларног синуса услед хеморагија и повреде интегритета једног од његових зидова. Преломи средњег дела лица могу изазвати трауматски синуситис. Хеморагије и оток меких ткива врата на рендгенском снимку симулирају слику потамњења максиларног синуса. Ортопантомографија, томографија и зонографија, пожељно са пацијентом у усправном положају, помажу у диференцијалној дијагностици. Ако је нарушен интегритет тела вилице и ваздух уђе у мека ткива, јавља се емфизем са типичном радиографском сликом.

Због релативно брзе фиксације фрагмената везивним ткивом, чак и када су померени, јављају се изражене деформације и функционални поремећаји, чије отклањање захтева сложене реконструктивне операције. То одређује потребу да се трауматске повреде препознају у најкраћем могућем року како би се извршила репозиционација фрагмената.

У случају трауматских повреда горње вилице, снимају се следеће слике:

1. рендгенски снимак браде и носа;
2. полуаксијални или аксијални рендгенски снимак;
3. латерални панорамски рендгенски снимак лобање;
4. ортопантомограм;
5. за испитивање фронталних делова вилице - директан панорамски рендгенски снимак;
6. за процену стања алвеоларног наставка и зуба у зони прелома - интраорални контактни рендгенски снимци, снимци загризања тврдог непца, екстраорални контактни рендгенски снимци у косој пројекцији.

Прелом зигоматичне кости

Најчешћи преломи су темпоралног наставка зигоматичне кости, који је одвојен и од темпоралне кости и од тела зигоматичне кости, при чему се фрагмент помера ка унутра и надоле.

Када је зигоматична кост повређена, њено тело се често помера ка унутра, продире у горњу вилицу и крвари у максиларни синус.

Да би се локализовао прелом и одредило померање фрагмената, прави се рендгенски снимак лобање у аксијалној пројекцији. Усмерени тангенцијални рендгенски снимак овог подручја је прилично информативан: филмска касета се поставља испод угла вилице, централни сноп се усмерава одозго надоле дуж тангенте на зигоматични лук нормално на филм.

Зарастање прелома

Зарастање прелома настаје као резултат метаплазије крвних угрушака у перимаксиларним меким ткивима (паростални калус), услед реакције ендоста који облаже просторе коштане сржи (ендостоални калус) и реакције периоста (периостоални калус).

Приближно 35 дана након повреде, остеоидно ткиво калцификује и претвара се у кост. На рендгенском снимку се осификовани периостални слојеви најчешће одређују као линеарна сенка дуж ивице мандибуле. Иако се рестаурација коштане структуре у подручју линије прелома завршава за 3-4 месеца, линија прелома је видљива на снимцима 5-8 месеци. Оријентација коштаних трабекула у равни прелома разликује се од претежно хоризонталног правца главних коштаних трабекула у суседној сунђерастој коштаној супстанци.

Ресорпција малих фрагмената се наставља 2-3 месеца. Фузија прелома у пределу главе и врата кондиларног процеса се јавља брже (након 3-4 месеца линија прелома више није детектована).

Компликације зарастања прелома

Једна од најчешћих компликација прелома вилице је трауматски остеомијелитис. Компликације такође укључују формирање лажног зглоба (псеудоартроза) дуж линије прелома са перзистентним поремећајем континуитета костију, што може резултирати покретљивошћу која није типична за овај део. Формирање лажног зглоба може бити последица неправилног поравнања и фиксације фрагмената, интерпозиције меких ткива између њих, тежине повреде (губитак значајног дела кости, гњечење меких ткива) или поремећаја снабдевања крвљу коштаних фрагмената.

Детекција патолошке покретљивости костију током клиничког прегледа омогућава дијагнозу псеудоартрозе. Међутим, патолошка покретљивост може бити одсутна због фиксације фрагмената фиброзним ткивом. У овим случајевима, најинформативнији је рендгенски преглед у две међусобно нормалне пројекције, понекад у комбинацији са томографијом.

На рендгенском снимку псеудоартрозе нема сенке коштаног калуса који повезује фрагменте, крајеви фрагмената су заобљени и заглађени, понекад прекривени затварајућом кортикалном плочом. Простор између фрагмената, испуњен везивним ткивом, назива се зглобни простор. У зависности од тежине процеса формирања костију и облика фрагмената, разликују се атрофична и хипертрофична псеудоартроза.

Дислокација доње вилице

Због топографских и анатомских карактеристика структуре темпоромандибуларног зглоба, најчешће се јављају предња ишчашења. Узрок ишчашења је траума или претерано широко отварање уста, посебно приликом извођења медицинских манипулација. Ишчашења се класификују као потпуна и непотпуна (сублуксација), једнострана и билатерална.

Сврха рендгенског прегледа је да се утврди да ли је дислокација комбинована са преломом кондиларног наставка. За дијагнозу дислокације се изводе Парма рендгенски снимци или томограми. Томограм у бочној пројекцији открива гленоидну шупљину, глава кондиларног наставка у случају дислокације налази се испред зглобног туберкула у инфратемпоралној јами.

Дислокације у другим правцима (постериорно, споља и изнутра) су ретке и, по правилу, праћене су преломима кондиларног процеса и темпоралне кости.

Дислокације и преломи зуба

Ишчашења и преломи зуба настају код акутне трауме и вађења зуба или корена. Хронична траума зуба настаје код аномалија загриза и након неправилно изведених ортопедских интервенција.

У случају дислокације, долази до цепања пародонталних ткива и промене положаја зуба у алви (делимична или потпуна дислокација). У случају померања зуба из алвице, рендгенски снимак показује проширење пародонталног простора на врху и деформацију простора. Дислокације зуба се најчешће јављају у предњем делу горње вилице. Код импактиране дислокације са разарањем кортикалне плоче алвице, пародонтални простор у периапикалној регији је одсутан. Импактиране дислокације млечних зуба могу бити праћене оштећењем одговарајућих рудимента сталних зуба са поремећајем њиховог формирања и одумирањем. У случају трауме привременог зуба без оштећења пулпе, ресорпција корена се јавља у уобичајеном року.

Линија прелома може се налазити попречно или косо у било ком делу корена и врата, између врата и средине корена; између средине корена и врха; јављају се и уздужни преломи корена и круне.

Код прелома и дислокација зуба, рендгенски преглед нам омогућава да утврдимо да ли постоји прелом кортикалне плоче и алвеоларног наставка.

Зарастање прелома је ретко. У овим случајевима, рендгенски снимак показује манжетно задебљање зуба, а слика линије прелома нестаје као резултат формирања дентина.

Приликом очувања пулпе, приликом анализе поновљених снимака, пажња се обраћа на присуство или одсуство заменског дентина у зубној шупљини и каналима, стање фрагмената корена, пародонталну празнину и кортикалну плочу чауре.

Пулпа сталног зуба који је умро услед трауме се уклања и канали фрагмената се затварају, што се може причврстити иглом. У случају дефекта крунице користе се инлеји на иглици, чија се дужина и дубина уметања одређују узимајући у обзир величину корена. Поновљеним рендгенским снимцима процењује се стање пародонталне празнине и кортикалне плоче алвеоле.