Рендгенски знаци каријеса, пулпитиса, пародонтитиса, пародонталних болести

Рендгенска дијагностика каријеса, пулпитиса, пародонтитиса, пародонталних болести

Рендгенска дијагностика каријеса

Каријес је патолошки процес који се манифестује деминерализацијом и прогресивним уништавањем тврдих зубних ткива са формирањем дефекта. Ово је најчешћа стоматолошка болест: учесталост каријеса у популацији достиже 100%. У зависности од локације, на зубима који ницају разликују се фисурни каријес, цервикални каријес, контактне (апроксималне), вестибуларне и лингвалне површине. Код молара, каријес се најчешће развија на жвакаћој површини, код секутића, очњака и преткутњака - на контактним површинама.

У зависности од дубине лезије, разликује се стадијум мрље (каријесна мрља), површински, средњи и дубоки каријес. Код једноставног или неусложњеног каријеса нема промена у пулпи. Компликовани каријес је праћен развојем упале у пулпи (пулпитис) и пародонцијуму (пародонтитис).

Каријес може захватити појединачне зубе, неколико зуба (вишеструки каријес) или скоро све зубе (системска лезија). Вишеструки каријес се може манифестовати као такозвани кружни и површински, ширећи се углавном дуж површине. Клиничким прегледом се не успева дијагностиковати мале каријесне шупљине и каријесне лезије које су неприступачне директном прегледу. Само комбинација клиничког и радиографског прегледа осигурава откривање свих каријесних шупљина.

Циљеви радиографског прегледа за каријес:

1. идентификација каријесне шупљине и одређивање њене величине, укључујући дубину;
2. успостављање његовог односа са зубном дупљом;
3. процена стања пародонта;
4. дијагностика секундарног каријеса испод пломби и круница;
5. контрола правилног формирања шупљине;
6. процена примене медицинског јастучића и његовог приањања на зидове;
7. откривање превисајућих или спајајућих пломби.

Радиолошки се препознају само каријесне лезије код којих тврда ткива зуба губе најмање 1/3 свог минералног састава. Радиолошка слика каријесне шупљине зависи од њене величине и локације.

Облик и контуре каријесних шупљина су променљиви, што је последица особености ширења каријесног процеса. При пројектовању каријесног дефекта на непромењено ткиво зуба (каријес на вестибуларним, лингвалним и жвакаћим површинама), он се представља као подручје чишћења округлог, овалног, неправилног или линеарног облика. Маргиналне каријесне шупљине (налазе се у апроксималним, цервикалним пределима и дуж резне ивице секутића и очњака), протежући се на контуру, мењају облик крунице.

Јасноћа или замућеност контура шупљина одређена је карактеристикама тока каријесног процеса. На контактним површинама, каријесне шупљине су посебно јасно видљиве и у одређеним фазама развоја, њихов облик подсећа на слово V, чији је врх усмерен ка граници глеђи и дентина.

Тешкоће настају у разликовању малих цервикалних каријесних шупљина од варијанте анатомске структуре, када се примећују удубљења због одсуства глеђи у овим подручјима. Сондирање гингивалног џепа омогућава превазилажење насталих тешкоћа.

Мале каријесне шупљине на жвакаћој, вестибуларној или језичкој површини зуба прекривене су непромењеним тврдим ткивима зуба и не огледају се на рендгенском снимку.

Каријесне шупљине се лако препознају клинички, а рендгенски преглед се у већини случајева користи за дијагностиковање скривених каријесних шупљина које су неприступачне визуелном прегледу и инструменталном прегледу. То укључује каријесне шупљине на корену, испод пломби (секундарни каријес), круница и на контактним површинама.

У већини случајева, рендгенски преглед омогућава процену дубине каријесног процеса. Стадијум мрље се не одређује рендгенским снимком. Код површинског каријеса, посебно у случајевима када је шупљина маргинална, видљив је дефект унутар глеђи. Код умереног и дубоког каријеса, дентин је у различитом степену захваћен процесом. Због споријег ширења процеса у глеђи, на рендгенском снимку се понекад утврђује неслагање између димензија шупљине у глеђи и дентину.

Тешкоће у одређивању односа између каријесне шупљине и зубне шупљине настају због локације, дубине каријесне лезије и карактеристика пројекције. На рендгенским снимцима направљеним у складу са „правилом бисекторске линије“, зубна шупљина је смањена по висини пројекционо. Код умереног каријеса, деформација и смањење зубне шупљине се такође јављају због таложења секундарног дентина. Каријесна лезија на вестибуларним и лингвалним површинама зуба понекад се пројектује на зубну шупљину. Када се каријесна шупљина налази на жвакаћим и контактним површинама, рендгенски преглед омогућава прилично јасну процену дебљине слоја дентина који одваја каријесну лезију од зубне шупљине.

Секундарни каријес испод пломбе се представља као дефект различитих величина, између пломбе и дентина појављује се трака светлости. Слична слика се јавља код пломбе јастучићима који не апсорбују рендгенске зраке. Неравне, нејасне, поткопане контуре шупљине указују на секундарни каријес. Поређење са рендгенским снимком направљеним пре пломбе може помоћи у дијагностици.

Рендгенски преглед нам омогућава да проценимо како се шупљина формира, квалитет пломбе, пријањање материјала за пломбу на зидове, превисање пломбе између зуба и у гингивалном џепу.

Пломбе направљене од амалгама и фосфатних материјала за пломбе одређују се као сенка високог интензитета на позадини зубног ткива. Пломбе направљене од силикатног цемента, епоксидног материјала и пластике су радиолуцентне, па су на слици видљиве препарирана шупљина и линеарна сенка облоге уз зидове.

Код деце се каријес јавља чак и у фази ницања зуба. Највећа учесталост његовог развоја примећује се у узрасту од 7-8 година и након 13 година. Код млечних зуба, каријес углавном погађа контактне површине, карактерише се брзим напредовањем процеса и компликацијама у облику пулпитиса и пародонтитиса.

Вишеструки каријес млечних зуба, узрокован метаболичким поремећајима, понекад је локализован симетрично на истим зубима. Промене у тврдим зубним ткивима јављају се и код некаријесних лезија: хипоплазија, флуороза, клинасти дефекти, патолошка абразија.

Клинасти дефект се налази на вестибуларној површини круница у пределу врата. На рендгенском снимку се одређује као пруге просветљења у цервикалном подручју, које се протежу паралелно са резном ивицом.

Патолошка абразија може бити узрокована лошим навикама (држање страних предмета у устима - нокти, усник луле). При абразији може се формирати заменски дентин, што узрокује смањење висине зубне шупљине. У пределу врха зуба, секундарни цемент се наслагује (слика хиперцементозе).

Пегави дефекти код флуорозе се обично не одражавају на рендгенским снимцима.

Распрострањена техника стоматолошког рендгенског прегледа са снопом центрираним на врху зуба је најмање ефикасна у дијагностици каријеса због насталих пројекционих изобличења. Интерпроксимална техника, која искључује пројекционо преклапање контактних површина суседних зуба, је ефикаснија. Будућност у том погледу припада рендгенском снимању паралелним снопом са велике жижне даљине, који не искривљује величину и облик крунице. На директним панорамским рендгенским снимцима, крунице премолара и молара се преклапају, то се не дешава на ортопантомограмима, али настају тешкоће у процени стања предњих зуба.

Оштећење зуба од зрачења

Према Г. М. Бареру, 4 месеца након даљинске гама терапије малигних тумора максилофацијалне регије, уништење тврдих ткива зуба укључених у запремину зрачења примећено је у 58,4% случајева. Појављују се цервикални и вишеструки жаришта уништења крунице, а долази и до интензивне абразије резних и жвакаћих површина. Примећује се већа учесталост оштећења доњих секутића и очњака. Карактеристике клиничке манифестације и природа тока омогућавају нам да разликујемо радијационо оштећење зуба као независну нозолошку јединицу.

Међу етиолошким факторима, примећују се утицај хипосаливације, промене у кристалној решетки, денатурација и деминерализација глеђи, дентина и цемента.

Рендгенска дијагностика болести пулпе

Упални процес у пулпи обично не изазива промене у тврдим ткивима која ограничавају шупљину зуба и коренске канале, и нема директне радиолошке знаке.

Индиректан знак пулпитиса је дубока каријесна шупљина, која је видљива на рендгенском снимку и комуницира са зубном шупљином. Међутим, коначна дијагноза пулпитиса се успоставља само на основу скупа клиничких података, резултата сондирања и одређивања електричне ексцитабилности пулпе.

Дистрофични процеси у пулпи могу довести до формирања дентикула који се налазе на зидовима зубне шупљине и коренског канала (паријетални дентикули) или слободно у пулпи (слободни дентикули). На рендгенском снимку, дентикули се одређују као заобљене појединачне или вишеструке густе сенке на позадини зубне шупљине или коренског канала.

Понекад се јављају болови неуралгичне природе због штипкања нервних влакана пулпе дентиклима. У овим случајевима, дијагноза се успоставља тек након извођења рендгенског прегледа.

Хронични грануломатозни пулпитис може развити „унутрашњи гранулом“, узрокујући уништење зуба поред дентинске шупљине. Ова лезија је чешћа на предњим зубима. Рендгенски снимак показује јасно контурирано заобљено просветљење пројектовано на зубну шупљину. Тешкоће настају у разликовању од каријеса на језичкој или букалној површини зуба. Унутрашњи гранулом може бити компликован патолошком фрактуром зуба.

Рендгенска дијагноза пародонтитиса

Интраорални контактни рендгенски снимци изведени према правилима изометријске пројекције се широко користе у сврху дијагностиковања пародонтитиса. За процену односа корена са дном максиларног синуса израђују се панорамски латерални рендгенски снимци и ортопантомограми, а у одсуству посебне опреме користе се екстраорални контактни рендгенски снимци у косој пројекцији, које смо развили.

Акутни апикални пародонтитис. Упркос израженој клиничкој слици, благо проширење пародонталне празнине на врху корена, узроковано пародонталном упалом, обично се не детектује радиографски. Дијагноза акутног пародонтитиса се поставља практично на основу клиничких података. Акутни процес, који траје од 2-3 дана до 2 недеље, може постати хроничан.

Хронични гранулирајући пародонтитис. Морфолошки процес карактерише пролиферација гранулационог ткива, што узрокује интензивну ресорпцију тврдих зубних ткива (цемент, дентин), кортикалне плоче зида зубне алвеоле и сунђерастог коштаног ткива. На рендгенском снимку, нормална слика пародонталне празнине на врху захваћеног корена је одсутна, компактна плоча зубне алвеоле је уништена. На врху корена утврђује се жариште разарања коштаног ткива неправилног облика са неравним, нејасним контурама. Као резултат ресорпције цемента и дентина, површина корена која излази на контуру је изједена, понекад корен зуба постаје краћи.

Хронични грануломатозни пародонтитис. У зависности од морфолошких карактеристика, грануломатозни пародонтитис се дели на зубни гранулом, сложени зубни гранулом и цистогранулом. Код сложеног гранулома, заједно са гранулационим ткивом, долази до пролиферације епителних нити, и он се претвара у цистогранулом. Као резултат дистрофије и распада епитела, формира се шупљина, обложена изнутра епителом. На рендгенском снимку се на врху зуба одређује жариште просветљења округлог или овалног облика са јасним, равним, понекад склеротичним контурама. Кортикална плоча алвеоле у овом подручју је уништена. Понекад се развија хиперцементоза и врх добија палицасти облик. Радиолошки није могуће разликовати једноставан гранулом од цистогранулома. Међутим, сматра се да ако је величина жаришта уништења већа од 1 цм, присуство цистогранулома је вероватније.

Хронични фиброзни пародонтитис. Ова врста пародонтитиса настаје као резултат акутног или других хроничних облика пародонтитиса; може се развити и са дуготрајним трауматским ефектима на зуб. У овом случају, као резултат продуктивних реакција, пародонцијум се замењује грубим влакнастим структурама рубинског ткива; долази до задебљања пародонцијума, прекомерног стварања цемента (хиперцементоза) у врху зуба или по целој површини зуба.

Рендгенски снимак на врху корена показује проширени пародонтални простор. Компактна плоча зубне алвеоле је очувана, понекад склерозирана. Корен на врху је паљуљасто задебљан због хиперцементозе.

При пројектовању неких анатомских формација на врх корена (инцизивни и ментални отвори, велике коштане ћелије), јављају се потешкоће у препознавању. Интегритет затварајуће кортикалне плоче чауре омогућава искључивање дијагнозе хроничне грануломатозе и гранулирајућег пародонтитиса. Приликом коришћења радиографије са променом тока централног снопа зрака, по правилу, анатомске формације на овим сликама се пројектују одвојено од врха корена.

Хронични инфламаторни процеси ниске активности могу изазвати прекомерну производњу коштаног ткива са формирањем малих жаришта склерозе. Ово се најчешће примећује код корена доњих кутњака. Приликом анализе слика, настају потешкоће у разликовању ових жаришта од малих остеома или фрагмената корена.

Дијагноза хроничног пародонтитиса у акутној фази се поставља на основу клиничких манифестација акутног пародонтитиса и радиографске слике хроничног пародонтитиса (гранулирајућег или грануломатозног). Хронични фиброзни пародонтитис у акутној фази се понекад сматра акутним пародонтитисом.

Фистулни тракт који се налази паралелно са дугом осом корена видљив је на рендгенском снимку као уска трака просветљења која се протеже од апикалног жаришта уништења до алвеоларне ивице вилице. У другом смеру, фистулни тракт обично није видљив на слици.

Поновљени рендгенски снимци се најчешће раде током третмана иглом ради утврђивања проходности и на крају - ради процене квалитета пуњења коренског канала. Након механичке и хемијске обраде коренских канала, у њих се убацују коренске игле и прави се рендгенски снимак ради процене проходности канала. Рендгенски снимак показује недовољно отварање зубне шупљине, препусте, посебно преко уста коренског канала, истањивање и перфорацију зидова шупљине, корена, дна, присуство поломљеног инструмента у каналу. У каналима су јасно видљиви гутаперчани пинови. За откривање перфорације, рендгенски снимци се раде са уметнутом коренском иглом. Лажни пролаз је боље видљив својим медијално-латералним смером, горе - букално-лингвалним смером. Индиректан знак перфорације је уништење суседне кортикалне плоче алвеоле.

Да би се утврдиле промене у величини периапикалних лезија након лечења, неопходно је извршити поновљене идентичне рендгенске снимке који искључују пројекциона изобличења. Идентитет слика фронталних зуба обезбеђује се извођењем директних панорамских рендгенских снимака под стандардним условима прегледа (положај пацијента и цев у усној дупљи). За преглед премолара и молара изводе се латерални панорамски рендгенски снимци и ортопантомограми. Потпуна или делимична рестаурација коштаног ткива код већине пацијената се јавља у првих 8-12 месеци након лечења.

У случају неадекватног пуњења коренског канала, хронични пародонтитис се може погоршати. У тим случајевима, неопходан је рендгенски снимак како би се проценио степен пуњења канала и природа материјала за пломбу.

Рендгенска дијагностика хроничног пародонтитиса код деце. Код мале деце, чак и умерени каријес може бити компликован хроничним пародонтитисом. Примарни хронични гранулирајући пародонтитис се претежно среће, локализован у кутњацима у подручју бифуркације.

Због непосредне близине рудимента сталних зуба, посебно кутњака, може доћи до бројних компликација:

1. смрт фоликула због раста гранулационог ткива у зону раста;
2. поремећај калцификације глеђи због инфекције која продире у фоликул;
3. померање рудимента сталних зуба;
4. убрзање ницања сталних зуба;
5. развој фоликуларне цисте.

Код деце са хроничним пародонтитисом доњих кутњака, панорамски рендгенски снимци понекад откривају осификовани периоститис у облику линеарне сенке паралелне са кортикалним слојем дуж доње ивице.

Код деце и адолесцената, зону раста у пределу неформираног врха не треба мешати са грануломом. У зони раста, пародонтални јаз је уједначене ширине, компактна плоча чауре није оштећена, зуб има широк коренски канал.

Рендгенска дијагностика пародонталних болести

Комплекс пародонталних ткива - пародонцијум - обухвата кружни лигамент зуба, десни, алвеоларно коштано ткиво и пародонцијум.

Приликом испитивања пародонцијума, предност се даје панорамској томографији и интерпроксималним снимцима. Када су испуњени стандардни услови испитивања, методе обезбеђују снимање идентичних слика, које су неопходне, посебно, за процену ефикасности предузиманих мера лечења. Панорамски рендгенски снимци су такође информативни, иако је њихово извођење повезано са високим зрачним оптерећењем.

Интраорални контактни рендгенски снимци направљени у складу са изометријским правилима стварају лажан утисак о стању кортикалне завршне плоче због чињенице да се букални и лингвални делови пројектују одвојено. Снимање динамичких контактних рендгенских снимака понекад доводи до погрешне процене предузетих мера лечења.

Први радиолошки симптоми промена у интералвеоларним септама нису рани, стога радиолошки преглед не може бити преклиничка дијагностичка мера.

Гингивитис. Не примећују се промене у интерденталним септама. Код улцерозног некротичног гингивитиса код деце и адолесцената, рендгенски снимак показује проширење маргиналних делова пародонталне празнине и остеопорозу врхова кортикалних плоча интералвеоларних септа.

Пародонтитис. Када је пародонцијум захваћен у пределу једног или више зуба, дијагностикује се ограничени или локални пародонтитис; када је захваћен пародонцијум свих зуба једне вилице или обе вилице, дијагностикује се дифузни пародонтитис.

Локални пародонтитис. Локални пародонтитис карактерише се уништавањем интерденталног септума различитог степена тежине. Рендгенски снимак обично показује узрок његовог настанка: „висеће“ пломбе, неправилно направљене вештачке крунице, страна тела, велике маргиналне каријесне шупљине, субгингивалне наслаге. Дубина пародонталног џепа достиже 3-4 мм.

Главни симптоми дифузног генерализованог пародонтитиса су остеопороза и смањење висине интерденталних септа. У зависности од њихове тежине, радиолошки се разликују следећи степени (стадијуми):

• почетне - кортикалне затварајуће плоче врхова интерденталних септа су одсутне, остеопороза интерденталних септа без смањења висине;
• I - смањење висине интерденталних септа за 1/5 дужине корена;
• II - висина интерденталних септа је смањена за 1/2 дужине корена;
• III - висина интерденталних септа је смањена за 1/3 дужине корена.

Ширење упале на пародонцијум се радиолошки манифестује као проширење пародонталне празнине у маргиналним областима. Са потпуним уништењем кортикалне плоче чауре око корена, видљива је „изједена“ сунђераста кост са неравним контурама.

Код различитих група зуба истог пацијента примећује се смањење висине целе интералвеоларне преграде (хоризонтални тип) или уништење преграде код једног зуба, док смањење њене висине код суседног зуба није толико значајно (вертикални тип).

Тежина деструктивних промена у маргиналним деловима алвеоларних наставка и степен покретљивости зуба нису увек упоредиви. У овом случају, однос између величина корена и крунице је важан: зуби са дугим коренима и вишекоренски зуби са дивергирајућим коренима дуже задржавају стабилност чак и код изражених промена костију.

Поновљени рендгенски снимци нам омогућавају да проценимо активност тока или стабилизацију процеса. Појава јасних контура маргиналних делова алвеоларних процеса, стабилизација остеопорозе или нормализација радиографске слике указују на повољан ток процеса.

Код пацијената са дијабетесом, промене у маргиналним подручјима су сличне онима које се примећују код пародонтитиса.

Пародонтоза. Код пародонтозе долази до склеротичног реструктурирања коштаног узорка - простори коштане сржи постају мањи, појединачне коштане греде се задебљавају, образац добија фино-мрежасти карактер. Код старијих особа слично реструктурирање се примећује и у другим деловима скелета.

Степен смањења висине интерденталних преграда је исти као код пародонтитиса. У случају запаљеног процеса, на рендгенском снимку се откривају знаци пародонтитиса и пародонтозе.

Пародонтолиза се развија код ретке генетски наслеђене болести - кератодерме (Папијон-Лефевров синдром). Прогресивна ресорпција маргиналних делова алвеоларног наставка доводи до губитка зуба. Болест почиње током ницања млечних зуба, узрокујући њихово испадање. Привремена стабилизација се замењује прогресивном остеолизом алвеоларног наставка током ницања сталних зуба.

Хистиоцитоза X. Од три типа хистиоцитозе (еозинофилни гранулом, или Таратиновљева болест, Ханд-Шилер-Кристијанова болест и Летерер-Сивеова болест), еозинофилни гранулом је најчешћи. Етиологија ових болести је још увек непозната. Сматра се да су то различити облици истог процеса. Морфолошки супстрат су специфични грануломи који изазивају разарање коштаних делова укључених у процес. Болест је безболна, понекад са повећањем телесне температуре. Када су захваћене вилице, радиографска слика понекад подсећа на пародонтитис.

Еозинофилни гранулом се најчешће развија код деце и адолесцената (испод 20 година), мушкарци оболевају 6 пута чешће. Углавном су захваћене равне кости (лобања, карлица, ребра, пршљенови, вилице) и фемури. Хистолошки се откривају интраосеални пролиферати (грануломи) хистиоцитних, плазмацитних ћелија и еозинофила. У каснијим фазама јављају се ксантоматозне промене са акумулацијом холестерола и Шарко-Лајденових кристала у цитоплазми. У подручју некадашњих жаришта деструкције, уз повољан ток болести, формира се ожиљно ткиво, а понекад и кост.

Код еозинофилног гранулома, по правилу, промене се налазе не само у вилицама, већ и у равним костима лобање - округли, јасни дефекти, као да су избијени ударцем. У вилицама, грануломи често заузимају маргинални положај, укључујући горње и доње алвеоларне процесе у патолошки процес - зуби лишени коштане структуре, као да висе у ваздуху („плутајући зуби“). Након губитка зуба, чауре дуго не зарастају. Код деце, грануломи који се налазе у близини периоста могу изазвати слику осификујућег периоститиса.