Рендгенски знаци болести желуца и дванаестопалачног црева

Индикације за рендгенски преглед желуца су веома широке због велике преваленције „стомачних“ тегоба (диспептичке симптоме, болове у стомаку, губитак апетита итд.). Рендгенски преглед се врши ако постоји сумња на пептични улкус, тумор, код пацијената са ахилијом и анемијом, као и са желудачним полипима који из неког разлога нису уклоњени.

Хронични гастритис

У препознавању гастритиса, главна улога се даје клиничком прегледу пацијента у комбинацији са ендоскопијом и гастробиопсијом. Само хистолошким прегледом дела желудачне слузокоже може се утврдити облик и распрострањеност процеса и дубина лезије. Истовремено, код атрофичног гастритиса, рендгенски преглед је по ефикасности и поузданости еквивалентан фиброгастроскопији и други је по важности одмах после биопсијске микроскопије.

Рентгенска дијагностика се заснива на скупу рендгенских знакова и њиховом поређењу са комплексом клиничких и лабораторијских података. Обавезна је комбинована процена танког и набораног рељефа и функције желуца.

Од примарног значаја је утврђивање стања ареола. Нормално се примећује фино-мрежасти (зрнасти) тип финог рељефа. Ареоле имају правилан, претежно овалан облик, јасно су дефинисане и ограничене су плитким уским жлебовима; њихов пречник варира од 1 до 3 мм. Нодуларни и посебно крупно-нодуларни типови финог рељефа карактеристични су за хронични гастритис. Код нодуларног типа, ареоле су неправилно заобљене, величине 3-5 мм, и ограничене су уским, али дубоким жлебовима. Крупно-нодуларни тип карактеришу велике (преко 5 мм) ареоле неправилног полигоналног облика. Жлебови између њих су проширени и нису увек оштро диференцирани.

Промене у набораном рељефу су много мање специфичне. Код пацијената са хроничним гастритисом, набори су збијени. Њихов облик се благо мења палпацијом. Набори су исправљени или, обрнуто, снажно увијени, на њиховим гребенима могу се открити мале ерозије и полиполике формације. Истовремено се бележе и функционални поремећаји. Током погоршања болести, желудац на празан стомак садржи течност, његов тонус је повећан, перисталтика је продубљена, а може се приметити и спазам антралног дела. Током ремисије, тонус желуца је смањен, перисталтика је ослабљена.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Чир на желуцу и дванаестопалачном цреву

Радиографија игра важну улогу у препознавању чира и његових компликација.

Приликом рендгенског прегледа пацијената са чиром на желуцу и дванаестопалачном цреву, радиолог се суочава са три главна задатка. Први је процена морфолошког стања желуца и дванаестопалачног црева, првенствено откривање дефекта улкуса и одређивање његовог положаја, облика, величине, обриса и стања околне слузокоже. Други задатак је испитивање функције желуца и дванаестопалачног црева: откривање индиректних знакова улкусне болести, утврђивање стадијума болести (егзацербација, ремисија) и процена ефикасности конзервативне терапије. Трећи задатак је препознавање компликација улкусне болести.

Морфолошке промене код пептичког улкуса узроковане су и самим улкусом и пратећим гастродуоденитисом. Знаци гастритиса су описани горе. Ниша се сматра директним симптомом улкуса. Овај термин се односи на сенку контрастне масе која је испунила кратер улкуса. Силуета улкуса може се видети у профилу (таква ниша се назива контурна ниша) или преко лица на позадини набора слузокоже (у овим случајевима се говори о ниши на рељефу, или рељефној ниши). Контурна ниша је полукружна или шиљата избочина на контури сенке желуца или дуоденалног булуса. Величина нише генерално одражава величину улкуса. Мале нише се не разликују флуороскопијом. Да би се откриле, неопходни су циљани рендгенски снимци желуца и булуса.

Двоструким контрастирањем желуца могуће је препознати мале површинске улцерације - ерозије. Најчешће су локализоване у антралним и препилоричним деловима желуца и имају изглед округлих или овалних просветљења са тачкастим централним накупљањем контрастне масе.

Чир може бити мали - до 0,3 цм у пречнику, средње величине - до 2 цм, велики - 2-4 цм и џиновски - више од 4 цм. Облик нише може бити округао, овалан, прорезан, линеаран, шиљаст, неправилан. Контуре малих чирева су обично глатке и јасне. Обриси великих чирева постају неравномерни због развоја гранулационог ткива, накупљања слузи, крвних угрушака. У основи нише видљиви су мали зарези, који одговарају едему и инфилтрацији слузокоже на ивицама чира.

Рељефна ниша има изглед трајне округле или овалне акумулације контрастне масе на унутрашњој површини желуца или булуса. Ова акумулација је окружена светлим бесструктурним ободом - зоном едема слузокоже. Код хроничних улкуса, рељефна ниша може бити неправилног облика са неравним обрисима. Понекад се примећује конвергенција набора слузокоже ка дефекту улкуса.

Као резултат ожиљавања улкуса на нивоу нише, открива се исправљање и извесно скраћивање контуре желуца или булбука. Понекад рубијев процес достиже значајан степен, а затим се утврђују грубе деформације одговарајућег дела желуца или булбука, који понекад поприма бизаран облик. Ожиљавање улкуса у пилоричком каналу или у основи булбука може довести до стенозе пилора или дуоденалне стенозе. Због поремећаја евакуације садржаја, желудац се растеже. У њему се на празан стомак детектује контраст.

Постоји низ индиректних радиографских симптома пептичког улкуса. Сваки од њих појединачно не даје основу за постављање дијагнозе улкуса, али у комбинацији њихов значај је готово једнак идентификацији директног симптома - нише. Поред тога, присуство индиректних знакова тера радиолога да са посебном пажњом тражи дефект улкуса, изводећи серију циљаних рендгенских снимака. Знак оштећене секреторне функције желуца је присуство течности у њему на празан желудац. Овај симптом највише указује на чир дуоденалног булуса. У усправном положају тела, течност формира хоризонталну равнину на позадини гасног мехура у желуцу. Важан индиректни симптом је регионални спазам. У желуцу и булкусу се обично јавља у нивоу чира, али на супротној страни. Тамо се формира повлачење контуре са глатким обрисима. У желуцу, по облику подсећа на крај прста, па отуда и назив овог знака - „симптом показивача“. Код чира булуса током егзацербације, по правилу се примећује спазам пилора. Коначно, код чирева се примећује симптом локалне хиперкинезије, изражен у убрзаном кретању контрастног средства у зони чира. Овај симптом се објашњава повећаном раздражљивошћу и моторичком активношћу зида у подручју улцерације. Са њим је повезан још један индиректни знак - симптом тачкастог бола и локалне напетости трбушног зида током палпације подручја које одговара локацији чира.

Током акутне фазе пептичког улкуса примећује се повећање нише и ширење инфламаторног вратила које је окружује. Током периода ремисије примећује се смањење нише до њеног нестанка (након 2-6 недеља), функције желуца и дванаестопалачног црева се нормализују. Важно је нагласити да нестанак нише не значи излечење ако симптоми дисфункције потрају. Само елиминација функционалних поремећаја гарантује излечење или барем дугорочну ремисију.

Код пептичког улкуса и хроничног гастритиса, често се примећује дуоденогастрични рефлукс. Да би се открио, пацијенту се врши динамичка сцинтиграфија. У ту сврху му се интравенозно примењује радиофармацеутски лек 99mTc-бутил-IDA или сродно једињење са активношћу од 100 MBq. Након добијања слике жучне кесе на сцинтиграмима (ови лекови се излучују жучом), пацијенту се даје масни доручак (на пример, 50 г путера). На наредним сцинтиграмима могуће је посматрати пражњење бешике од радиоактивне жучи. Код пилорне инсуфицијенције, она се појављује у желудачној шупљини, а код гастроезофагеалног рефлукса - чак и у једњаку.

Желудачни дивертикулум, необична развојна аномалија у облику врећасте избочине зида дигестивног тракта, може нејасно подсећати на улкусну нишу. У 3/4 случајева, желудачни дивертикулум се налази на задњем зиду близу езофагогастричног прелаза, односно близу кардијалног отвора. За разлику од улкуса, дивертикулум има правилан заобљени облик, глатке лучне контуре и често добро формиран врат. Набори слузокоже око њега нису промењени, неки од њих улазе у дивертикулум кроз врат. Дивертикули су посебно чести у силазним и доњим хоризонталним деловима дванаестопалачног црева. Њихови радиографски знаци су исти, само што са развојем дивертикулитиса, контуре избочине постају неравне, слузокожа око ње је едематозна, а палпација болна.

Радиотерапијске методе играју важну улогу у дијагностиковању компликација пептичког улкуса. То се првенствено односи на перфорацију чира на желуцу или дванаестопалачном цреву. Главни знак перфорације је присуство слободног гаса у трбушној дупљи. Пацијент се прегледа у положају у којем је доведен у рендгенску собу. Гас који је продро у трбушну дупљу кроз перфорацију заузима највише делове. Када је тело у усправном положају, гас се акумулира испод дијафрагме, када лежи на левој страни - у десном бочном каналу, када лежи на леђима - испод предњег трбушног зида. На рендгенским снимцима, гас изазива јасно видљиво просветљење. Када се положај тела промени, он се креће у трбушној дупљи, због чега се назива слободним. Гас се може открити и ултразвучним прегледом.

Два знака указују на продор чира у околна ткива и органе: велика величина нише и њена фиксација. Пенетрирајуће чиреви често садрже трослојни садржај: гас, течност и контрастно средство.

Уколико се сумња на акутно крварење из улкуса, обично се користи хитна ендоскопија. Међутим, вредни подаци се могу добити рендгенским прегледом, који је препоручљив ако је фиброгастродуоденоскопија немогућа или није индикована. Након престанка крварења или чак током периода континуираног крварења, може се извршити рендгенски и рендгенски снимак желуца и дуоденума са баријум сулфатом, али са пацијентом у хоризонталном положају и без компресије предњег трбушног зида.

Као резултат ожиљавања пилоричног улкуса, може се развити стеноза излаза из желуца. Степен њене тежине (компензована, субкомпензована или декомпензована) одређује се рендгенским снимцима.

Рак желуца

У почетку, тумор је острво канцерогеног ткива у слузокожи, али касније су могући различити путеви раста тумора, који предодређују радиографске знаке малог рака. Ако преовлађују некроза и улцерација тумора, онда његов централни део тоне у поређењу са околном слузокожом - такозвани продубљени рак. У овом случају, двоструко контрастирање открива нишу неправилног облика са неравним контурама, око које нема ареола. Набори слузокоже конвергирају ка улцерацији, благо се ширећи испред нише и овде губећи своје обрисе.

Код другог типа раста, тумор се шири углавном у стране дуж слузокоже и у субмукозни слој - површински, или равно-инфилтрирајући, рак, који расте ендофитски. Узрокује подручје измењеног рељефа у којем су ареоле одсутне, али истовремено, за разлику од дубоког рака, нема улцерације и не примећује се конвергенција набора слузокоже ка центру тумора. Уместо тога, постоје насумично распоређена задебљања са грудвицама контрастне масе неравномерно расутим по њима. Контура желуца постаје неравномерна, исправљена. Перисталтика у подручју инфилтрата је одсутна.

У већини случајева, тумор расте као чвор или плак, постепено штрчећи даље у желудачну шупљину - „подигнути“ (егзофитни) рак. У почетној фази, рендгенска слика се мало разликује од слике ендофитског тумора, али се затим појављује приметно неравномерно продубљивање контуре сенке желуца, које не учествује у перисталтици. Затим се формира маргинални или централни дефект пуњења, који по облику одговара тумору који штрчи у лумен органа. Код рака налик плаку, он остаје раван, код полипозног (печурколиког) рака има неправилан округли облик са таласастим обрисима.

Треба нагласити да је у већини случајева немогуће разликовати рани рак од пептичног улкуса и полипа коришћењем радиолошких метода, због чега је потребан ендоскопски преглед. Међутим, радиолошки преглед је веома важан као метод за одабир пацијената за ендоскопију.

Са даљим развојем тумора, могуће су различите радиографске слике, које се, можда, никада не копирају. Међутим, могуће је условно разликовати неколико облика таквог „развијеног рака“. Велики егзофитни тумор производи велики дефект пуњења у сенци желуца испуњен контрастном масом. Контуре дефекта су неравне, али су прилично јасно разграничене од околне слузокоже, чији су набори у подручју дефекта уништени, перисталтика се не примећује.

Инфилтративно-улцеративни карцином се јавља у другачијем „обличју“. Не изражава се толико дефект пуњења, већ уништење и инфилтрација слузокоже. Уместо нормалних набора, одређује се такозвани малигни рељеф: безобличне акумулације баријума између јастучастих и безструктурних подручја. Наравно, контуре сенке желуца у погођеном подручју су неравномерне, а перисталтика је одсутна.

Прилично типична радиографска слика рака у облику тањира (чаше), односно тумора са подигнутим ивицама и распадајућим централним делом. Рендгенски снимци показују округли или овални дефект пуњења, у чијем се центру истиче велика ниша - акумулација баријума у облику мрље са неравним обрисима. Карактеристика рака у облику тањира је релативно јасно разграничење ивица тумора од околне слузокоже.

Дифузни фибропластични карцином доводи до сужавања лумена желуца. У погођеном подручју, он се претвара у уску круту цев са неравним контурама. Када се желудац надува ваздухом, деформисани део се не исправља. На граници суженог дела са необохваћеним деловима, могу се видети мале избочине на контурама сенке желуца. Набори слузокоже у подручју тумора се згушњавају, постају непокретни, а затим нестају.

Тумор желуца се такође може открити компјутеризованом томографијом и ултразвуком. Сонограми истичу подручја задебљања зида желуца, што омогућава прецизирање запремине оштећења тумора. Поред тога, сонограми могу утврдити ширење инфилтрата у околна ткива и открити метастазе тумора у лимфним чворовима трбушне дупље и ретроперитонеалном простору, јетри и другим органима трбушне дупље. Ултразвучни знаци тумора желуца и његове инвазије у зид желуца посебно се јасно утврђују ендоскопском сонографијом желуца. ЦТ такође добро визуализује зид желуца, што омогућава откривање његовог задебљања и присуства тумора у њему. Међутим, најраније облике рака желуца је тешко открити и сонографијом и ЦТ-ом. У овим случајевима, гастроскопија игра водећу улогу, допуњена циљаном вишеструком биопсијом.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Бенигни тумори желуца

Рендгенска слика зависи од врсте тумора, његовог стадијума развоја и обрасца раста. Бенигни тумори епителне природе (папиломи, аденоми, ресични полипи) потичу из слузокоже и штрче у лумен желуца. У почетку се међу ареолама налази неструктурирано заобљено подручје, које се може видети само уз двоструки контраст желуца. Затим се утврђује локално проширење једног од набора. Он се постепено повећава, попримајући облик округлог или благо издуженог дефекта. Набори слузокоже заобилазе овај дефект и нису инфилтрирани.

Контуре дефекта су глатке, понекад таласасте. Контрастна маса се задржава у малим удубљењима на површини тумора, стварајући деликатан ћелијски образац. Перисталтика није поремећена осим ако није дошло до малигне дегенерације полипа.

Неепителни бенигни тумори (леиомиоми, фиброми, неуриноми итд.) изгледају сасвим другачије. Развијају се углавном у субмукозном или мишићном слоју и не штрче много у желудачну дупљу. Слузокожа изнад тумора је растегнута, услед чега су набори спљоштени или размакнути. Перисталтика је обично очувана. Тумор такође може изазвати округли или овални дефект са глатким контурама.

[ 14 ], [ 15 ]

Постоперативне болести желуца

Рендгенски преглед је неопходан за благовремено откривање раних постоперативних компликација - пнеумоније, плеуритиса, ателектазе, апсцеса у трбушној дупљи, укључујући субдијафрагмалне апсцесе. Апсцеси који садрже гас се релативно лако препознају: снимци и трансилуминација могу открити шупљину која садржи гас и течност. Ако нема гаса, онда се на субдијафрагмални апсцес може посумњати низом индиректних знакова. Он узрокује висок положај и имобилизацију одговарајуће половине дијафрагме, њено задебљање, неравномерност обриса. Појављују се „симпатички“ излив у костофреничном синусу и жаришта инфилтрације у бази плућа. Сонографија и компјутеризована томографија се успешно користе у дијагнози субдијафрагмалних апсцеса, јер се акумулације гноја јасно оцртавају у овим студијама. Инфламаторни инфилтрат у трбушној дупљи производи ехо-хетерогену слику: нема подручја без ехо сигнала. Апсцес карактерише присуство зоне лишене таквих сигнала, али се око њега појављује гушћи обод - приказ инфилтративног вратила и пиогене мембране.

Међу касним постоперативним компликацијама треба поменути два синдрома: синдром аферентне петље и синдром дампинга. Први од њих се радиолошки манифестује уласком контрастне масе из желудачног патрља кроз анастомозу у аферентну петљу. Потоња је проширена, слузокожа у њој је едематозна, а њена палпација болна. Посебно је индикативно дуготрајно задржавање баријума у аферентној петљи. Синдром дампинга карактерише се значајним убрзањем пражњења желудачног патрља и брзим ширењем баријума дуж петљи танког црева.

Пептички улкус анастомозе може се развити 1-2 године након операције на желуцу. Изазива радиографски симптом нише, а улкус је обично велики и окружен инфламаторним гребеном. Његова палпација је болна. Због пратећег спазма, примећује се поремећај функција анастомозе са задржавањем садржаја у желудачном патрљку.