Терапеутска ендоскопија за хеморагију

Терапеутска ендоскопија за крварење из горњег гастроинтестиналног тракта користи се већ дуго времена. Године 1956, крути ендоскоп је успешно коришћен за заустављање крварења. Године 1968, Палмер је известио о визуелизацији места крварења и термичком дејству на њега.

У више од 80% случајева, крварење из горњег гастроинтестиналног тракта престаје само од себе, те је пацијентима потребна само конвенционална симптоматска терапија. Спонтано крварење обично престаје у року од 12 сати. Код већине пацијената, крварење престаје пре него што буду примљени у болницу. Рецидив крварења, након што је заустављено конзервативним методама, обично се јавља у прва 3 дана. У случајевима континуираног крварења или његовог рецидива, ендоскопске методе заустављања су методе избора. Њихова ефикасност је прилично висока. Само мање од 10% пацијената захтева хитну операцију ради заустављања крварења.

Индикације за ендоскопску контролу крварења.

1. Крварење благог интензитета.
2. Тешко крварење код пацијената са апсолутним хируршким ризиком за стабилизацију стања.

Ендоскопске методе заустављања гастроинтестиналног крварења

1. Коагулација крвних протеина употребом циљане примене лекова: алкохол од 96 степени, танин, коларгол итд., са циљем збијања хеморагичног угрушка.
2. Хипотермички ефекат на крварећи суд: етил хлорид, течни угљен-диоксид итд. Ови препарати се примењују кроз тефлонске или полиетиленске катетере. Катетер треба да има сужен лумен у пределу дисталног краја; за то се катетер у пределу дисталног краја повлачи преко пламена. Током примене, формира се велика количина паре; да би се евакуисала кроз биопсијски канал, катетер се прави знатно мањи од своје величине. Након примене етил хлорида, врши се двострука или трострука измена ваздуха како би се спречило сагоревање ради електро- или фотокоагулације. Етил хлорид се примењује помоћу шприца, не више од 20 мл одједном. Хемостатски ефекат је краткотрајан и захтева консолидацију.
3. Хидраулична тампонада ткива у подручју крварења. Изводи се помоћу ињекционе игле. Важан услов је уношење течности у субмукозни слој, што доводи до компресије крвних судова овог слоја. Поузданост хемостазе се повећава додавањем вазоконстриктора (ефедрин, мезатон, андроксон) у течност. Ефедрин није баш пожељан због кратког времена деловања. Неприкладно је користити новокаин, који има изражен антиспазмодични ефекат. За хидрауличну тампонаду користи се физиолошки раствор од 20 до 70 мл. Инфилтрација почиње са дисталним деловима, затим се прелази на проксималне. Тампонада се изводи од 3-4 ињекције, док се улцеративни дефект смањује у величини и крварење престаје. Када је немогуће продрети у булус дванаестопалачног црева у случају чира булуса, тампонада се може извести кроз субмукозни слој пилора, инфилтрирајући све зидове од 4 убода. Иглу треба убацити, повлачећи се од ивице чира за 0,5-0,6 цм. Ефекат тампонаде траје 2-2,5 сата.
4. Механичко дејство на место крварења применом филмообразујућих апликација. Користе се филмообразујући аеросоли и медицински лепак: БФ, МК-6, МК-7, МК-8, итд. Могу се користити као средство за јачање коагулираних ткива након фото- и електрокоагулације. Примењују се кроз катетер помоћу шприца. Аеросолни лепљиви састави могу се користити за примарно заустављање мањег крварења или за фиксирање хеморагичног угрушка и фибрина који покривају подручје ерозије слузокоже. Приликом примене апликација потребно је поштовати низ правила:
   1. филм мора дуго остати на површини дефекта слузокоже. То се постиже одговарајућом припремом дефекта: чисти се од крви, грудвица хране и слузи млазом воде и суши етром или алкохолом;
   2. Филм-формирајуће растворе је најбоље применити „одозго надоле“, тј. са пацијентом на „болесној“ страни (на пример, код чира мање кривине желуца – на десној страни), што доприноси добром попуњавању дефекта и спречава да лек доспе на оптику ендоскопа. Лек треба увести у катетер под умереним притиском како се не би распршио по великој површини;
   3. током примене раствора, желудац и дуоденум не смеју бити превише надувани ваздухом, јер када се органи сруше, контакт филма са дном дефекта је поремећен;
   4. Одмах након примене, у катетер се убризгава 1-2 мл ацетона како би се спречило зачепљење филмом који се формирао. Након уклањања ендоскопа, крај катетера се чисти од лепка ацетоном и катетер се уклања из ендоскопа.

Ова метода спречава затварање биопсијског канала ендоскопа полимерним филмом и стављање уређаја ван употребе. Препоручљиво је наносити је свакодневно, јер се полимерни филм може фрагментирати у року од 24 сата, након чега се дефект открива.

5. Инфилтрација лепка у ткиво. Лепак се убризгава у субмукозни слој помоћу флексибилне игле или ињектора без игле. Опасност од ове методе је повезана са могућношћу флегмона.
6. Електротермокоагулација. Користе се моно- и биполарне електроде. Да би се спречило да крв преплави извор крварења, потребно је испрати подручје крварења леденом водом, а понекад је потребно променити положај пацијента. Излагање монополарном електродом не би требало да прелази 2-3 секунде, а биполарном електродом 4-5 секунди. Са повећањем времена излагања, ризик од перфорације нагло се повећава, а ствара се прекомерна количина дима, што компликује ендоскопију и захтева чешћу аспирацију. Потребно је увек видети место крварења; коагулација није дозвољена ако није видљиво. Препоручљиво је започети коагулацију тачкастом дехидрацијом ткива дуж периферије улкуса од 4-7 зона, повлачећи се од ивице улкуса за 2-4 мм. Након тога, дефект улкуса се испира од течне крви и врши се циљана коагулација. Коагулација крвних судова у пределу дна улкуса је контраиндикована.

Током коагулације монополарном електродом, некротично подручје се протеже на слузокожу у року од 2 секунде, на субмукозни слој у року од 4 секунде, на мишићни слој у року од 6-7 секунди и на серозну мембрану у року од 10 секунди. Током коагулације биполарном електродом, некротично подручје се протеже дуж слузокоже, а не дубоко у њу - коагулација је мање опасна.

7. Ласерска фотокоагулација. Пружа добар хемостатски ефекат. Дно дефекта је прекривено филмом згрушане крви, а зона коагулационе некрозе се протеже у субмукозни слој зида желуца. У мишићном и серозном слоју примећује се инфламаторни едем и стаза у малим крвним судовима. Поред тога, приликом употребе ласерског зрачења, због испаравања течности из ткива, примећује се наборање и смањење величине дефеката оштећења, што доводи до компресије и тромбозе крвних судова. Користи се ласерско зрачење кратке таласне дужине: неодимијум (таласна дужина 1,06 μm), аргон (0,6 μm) и бакар (0,58 μm).

Индикација за употребу ласерског зрачења је континуирано крварење код акутних и хроничних улкуса, оштећења слузокоже, проширених вена и тумора у распадању. Предуслов за успешну употребу ласерског зрачења је добра видљивост извора крварења. Присуство крви и њених угрушака нагло смањује ефикасност фотокоагулације због апсорпције енергије од стране крви. У случају континуираног крварења, неопходно је ослободити извор од крви и њених угрушака. Правац ласерског зрака током електрокоагулације треба да буде тангенцијалан, док током сечења треба да буде управан. Трајање ефикасне експозиције зависи од природе извора крварења, пречника крвних судова, снаге зрачења и других фактора.

8. Склерозирајућа терапија. Користи се за склерозирање проширених вена једњака. Понекад се убризгава у ткиво дуж периферије улцерозног дефекта у желуцу и дуоденалном булбусу. Склерозирајуће средство (натријум тетрадецил сулфат, варикоцид, тромбовар, итд.) се примењује ендо- и периваскуларно. Најизраженији ефекат се постиже комбинованом применом. Примењује се помоћу игле, почевши од дисталних делова, а друга ињекција се врши проксималније. Током једне манипулације примењује се до 5 мл. Поновљена примена може се извршити након 3-4 дана, када се оток смири и претња флегмоном нестане.
9. Исецање или лигација крвних судова и ткива у подручју крварења.
10. Балонска тампонада једњака, желуца и дуоденума сондама типа Блејкмор.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]