Рендгенски знаци болести црева

Препознавање болести црева заснива се на клиничким, радиолошким, ендоскопским и лабораторијским подацима. Колоноскопија са биопсијом игра све важнију улогу у овом комплексу, посебно у дијагнози раних стадијума инфламаторних и туморских процеса.

Акутна механичка цревна опструкција. Радиографски преглед је од великог значаја у њеном препознавању. Пацијент је у усправном положају и подвргава се општим рендгенским снимцима абдоминалних органа. Опструкција се индицира отицањем цревних петљи које се налазе изнад места опструкције или компресије црева. У овим петљама се одређују акумулације гаса и хоризонтални нивои течности (тзв. Клојберове шољице или нивои). Све цревне петље дистално од места опструкције су у колабираном стању и не садрже гас или течност. Управо овај знак - колапс постстенотског сегмента црева - нам омогућава да разликујемо механичку цревну опструкцију од динамичке (посебно од парезе цревних петљи). Поред тога, код динамичке паралитичке опструкције, перисталтика цревних петљи се не примећује. Флуороскопија не открива кретање садржаја у цреву и флуктуације нивоа течности. Код механичке опструкције, напротив, поновљени снимци никада не копирају оне снимљене раније, слика црева се стално мења.

Присуство акутне механичке цревне опструкције утврђује се помоћу два главна знака: отока престенотичког дела црева и колапса постстенотичког дела.

Ови симптоми се јављају 1-2 сата након почетка болести, а обично постају изражени након још 2 сата.

Важно је разликовати опструкцију танког и дебелог црева. У првом случају, петље танког црева су растегнуте, док је дебело црево у колабираном стању. Ако то није довољно јасно са слика, онда се може извршити ретроградно пуњење дебелог црева суспензијом баријума. Растегнуте цревне петље код опструкције танког црева заузимају углавном централне делове трбушне дупље, а калибар сваке петље не прелази 4 - 8 цм. На позадини растегнутих петљи видљива је попречна пругастост, узрокована раширеним кружним (Керкринговим) наборима. Наравно, на контурама танког црева нема ретракција хаустре, јер се оне јављају само у дебелом цреву.

У случају опструкције дебелог црева, примећују се огромне растегнуте петље са високим мехурићима гаса у њима. Акумулација течности у цреву је обично мала. Хаустралне ретракције су оцртане на контурама црева, а видљиви су и лучни груби полумесечасти набори. Увођењем контрастне суспензије кроз ректум могуће је прецизирати локацију и природу опструкције (на пример, открити канцерогени тумор који је довео до сужавања црева). Само ћемо истаћи да одсуство радиографских знакова не искључује цревну опструкцију, јер код неких облика странгулационе опструкције, тумачење радиографске слике може бити тешко. У овим случајевима, сонографија и компјутеризована томографија су од велике помоћи. Оне нам омогућавају да откријемо истезање престенотичког дела црева, прекид његове слике на граници са колабираним постстенотичким делом и сенку формирања чворова.

Дијагноза акутне цревне исхемије и некрозе цревног зида је посебно тешка. Када је горња мезентерична артерија блокирана, гас и течност се акумулирају у танком цреву и у десној половини дебелог црева, док проходност овог другог није нарушена. Међутим, радиографија и сонографија омогућавају препознавање мезентеричног инфаркта код само 25% пацијената. ЦТ може дијагностиковати инфаркт код више од 80% пацијената на основу задебљања цревног зида у зони некрозе, појаве гаса у цреву и у порталној вени. Најтачнија метода је ангиографија, која се изводи помоћу спиралне ЦТ, магнетне резонанце или катетеризације горње мезентеричне артерије. Предност мезентерикографије је могућност накнадне циљане транскатетерске примене вазодилататора и фибринолитика. Рационалне тактике истраживања су приказане на дијаграму испод.

У случају делимичне опструкције, поновни преглед након 2-3 сата је од велике користи. Дозвољено је унети малу количину контрастног средства растворљивог у води кроз уста или назојејуналну сонду (ентерографија). Код волвулуса сигмоидног колона, вредни подаци се добијају иригоскопијом. Код адхезивне опструкције, користи се рендгенски преглед у различитим положајима пацијента, бележећи подручја фиксације цревних петљи.

Апендицитис. Клинички знаци акутног апендицитиса су познати сваком лекару. Рендгенски преглед служи као вредна метода потврђивања дијагнозе и посебно је индикован у случају одступања од типичног тока болести. Тактика прегледа је представљена у облику следећег дијаграма.

Као што се може видети са дијаграма, препоручљиво је започети радиолошки преглед сонографијом абдоминалних органа. Симптоми акутног апендицитиса укључују проширење слепог црева, његово пуњење течношћу, задебљање његовог зида (више од 6 мм), откривање камена у слепом цреву и његову фиксацију, накупљање течности на зиду слепог црева и цекуму, хипоехогену слику апсцеса, увлачење од апсцеса на цревном зиду, хиперемију периапендикуларних ткива (доплерографијом).

Главни радиографски знаци акутног апендицитиса су: мале акумулације гаса и течности у дисталном илеуму и у цекуму као манифестација њихове парезе, задебљање зида цекума услед његовог едема, задебљање и крутост набора слузокоже овог црева, каменци у слепом цреву, мали излив у трбушној дупљи, едем меких ткива трбушног зида, замућене обрисе десног лумбалног мишића. Апендикуларни апсцес изазива затамњење у десном илијачном региону и удубљење на зиду цекума. Понекад се у апсцесу и у пројекцији слепог црева утврђује мала акумулација гаса. Када је слепо црево перфорирано, испод јетре могу се налазити мали мехурићи гаса.

ЦТ је донекле ефикаснији од сонографије и радиографије у дијагностиковању акутног апендицитиса, омогућавајући већу јасноћу у откривању задебљања зида апендикса и апендикуларног апсцеса.

Код хроничног апендицитиса примећује се деформација слепог црева, његова фиксација, фрагментација његове сенке током рендгенског контрастног прегледа или неуспех у пуњењу слепог црева баријум сулфатом, присуство камена у слепом цреву и подударност болне тачке са сенком слепог црева.

Цревна дискинезија. Рентгенски преглед је једноставна и приступачна метода за прецизирање природе кретања садржаја кроз петље танког и дебелог црева и дијагностиковање различитих врста затвора.

Ентероколитиса. Слични симптоми се примећују код акутног ентероколитиса различитих етиологија. У цревним петљама се појављују мали мехурићи гаса са кратким нивоима течности. Кретање контрастног средства је неравномерно, са примећеним одвојеним акумулацијама истог, са сужењима између њих. Набори слузокоже су задебљани или се уопште не разликују. Све хроничне ентероколите праћене синдромом малапсорпције карактеришу заједнички знаци: дилатација цревних петљи, акумулација гаса и течности у њима (хиперсекреција), одвајање контрастне масе у одвојене грудвице (седиментација и фрагментација садржаја). Пролазак контрастног средства је спор. Неравномерно се распоређује по унутрашњој површини црева, могу бити видљиви мали чиреви.

Малапсорпција. То је поремећај апсорпције различитих компоненти хране. Најчешће болести су оне из групе спру. Две од њих - целијакија и нетропска спру - су урођене, а тропска спру је стечена. Без обзира на природу и врсту малапсорпције, рендгенска слика је мање-више иста: утврђује се дилатација петљи танког црева. У њима се акумулирају течност и слуз. Због тога, суспензија баријума постаје хетерогена, флокулира, дели се на фрагменте и претвара се у љуспице. Набори слузокоже постају равни и уздужни. Радионуклидна студија са триолеат-глицеролом и олеинском киселином утврђује повреду апсорпције у цревима.

Регионални ентеритис и грануломатозни колитис (Кронова болест).

Код ових болести може бити захваћен било који део дигестивног тракта - од једњака до ректума. Међутим, најчешће лезије су оне дисталног јејунума и проксималног илеума (јејуноилеитис), терминалног илеума (терминални илеитис) и проксималног колона.

Болест напредује у две фазе. У првој фази, примећује се задебљање, исправљање, па чак и нестанак набора слузокоже и површинских улцерација. Контуре црева постају неравне и назубљене. Затим, уместо уобичајене слике набора, налазе се вишеструка заобљена просветљења, узрокована острвцима упаљене слузокоже. Међу њима се могу истицати тракасте сенке баријума депонованог у попречним пукотинама и чиреви налик прорезима. У захваћеном подручју, цревне петље се исправљају и сужавају. У другој фази, примећује се значајно сужавање цревних петљи са формирањем ожиљачких сужења дужине од 1-2 до 20-25 цм. На снимцима, стенотично подручје може изгледати као уски неравни канал (симптом „врпце“). За разлику од синдрома оштећене апсорпције, не примећује се дифузно ширење цревних петљи, хиперсекреција и фрагментација контрастног средства, јасно је изражен грануларни карактер рељефа унутрашње површине црева. Једна од компликација Кронове болести су апсцеси, чија се дренажа врши под контролом зрачења.

Туберкулоза црева. Најчешће је захваћен илеоцекални угао, али преглед танког црева већ открива задебљање набора слузокоже, мале акумулације гаса и течности и споро кретање контрастне масе. У захваћеном подручју, контуре црева су неравне, набори слузокоже су замењени инфилтрационим подручјима, понекад са улцерацијама, и нема хаустрације. Занимљиво је да се контрастна маса не задржава у зони инфилтрације, већ се брзо креће даље (симптом локалне хиперкинезије). Након тога, цревна петља се смањује са смањењем њеног лумена и ограниченом покретљивошћу услед адхезија.

Неспецифични улцерозни колитис. Благи облици карактеришу задебљање набора слузокоже, тачкасте акумулације баријума и фина назубљеност цревних контура као резултат формирања ерозија и малих чирева. Тешки облици карактеришу сужавање и крутост захваћених делова дебелог црева. Мало се растежу и не шире ретроградном применом контрастне масе. Хаустрација нестаје, цревне контуре постају фино назубљене. Уместо набора слузокоже, појављују се гранулације и акумулације баријума у чиревима. Претежно су захваћени дистална половина дебелог црева и ректум, који су код ове болести оштро сужени.

Рак дебелог црева. Рак се појављује као мало задебљање слузокоже, плак или полиполика равна формација. Рендгенски снимци показују маргинални или централни дефект пуњења у сенци контрастне масе. Набори слузокоже у подручју дефекта су инфилтрирани или одсутни, перисталтика је прекинута. Као резултат некрозе туморског ткива, у дефекту се може појавити депо баријума неправилног облика - одраз улцерисаног рака. Како тумор даље расте, углавном се примећују две врсте радиографских слика. У првом случају, открива се гомољаста формација која штрчи у цревни лумен (егзофитни тип раста). Дефект пуњења има неправилан облик и неравне контуре. Набори слузокоже су уништени. У другом случају, тумор инфилтрира цревни зид, што доводи до његовог постепеног сужавања. Захваћени део се претвара у круту цев са неравним контурама (ендофитни тип раста). Сонографија, ЦТ и МРИ помажу у разјашњавању степена инвазије цревног зида и суседних структура. Посебно је ендоректална сонографија вредна код рака ректума. ЦТ скенирање омогућава процену стања лимфних чворова у абдоминалној дупљи.

Бенигни тумори. Око 95% бенигних неоплазми црева су епителни тумори - полипи. Могу бити појединачни или вишеструки. Најчешћи су аденоматозни полипи. То су мале, обично не веће од 1-2 цм величине, израслине жлезданог ткива, често имају дршку (стабљику). При рендгенском прегледу, ови полипи изазивају дефекте пуњења у цревној сенци, а са двоструким контрастом - додатне заобљене сенке са равним и глатким ивицама.

Вилозни полипи изгледају донекле другачије на рендгенском снимку. Дефект пуњења или додатна сенка са двоструким контрастом има неравномерне обрисе, површина тумора је неравномерно прекривена баријумом: он се улива између вијуга, у жлебове. Међутим, цревни зид задржава еластичност. Вилозни тумори, за разлику од аденоматозних полипа, често постају малигни. Малигну дегенерацију указују знаци као што су присуство перзистентног депоа баријумске суспензије у улцерацији, крутост и повлачење цревног зида на месту полипа, његов брзи раст. Резултати колоноскопије са биопсијом су од одлучујућег значаја.

Акутни абдомен.

Узроци синдрома акутног абдомена су разноврсни. За постављање хитне и тачне дијагнозе, важни су анамнестички подаци, резултати клиничког прегледа и лабораторијски тестови. Рендгенски преглед се користи када је потребно разјаснити дијагнозу. По правилу, почиње рендгенским снимком грудног коша, јер синдром акутног абдомена може бити последица зрачења бола услед оштећења плућа и плеуре (акутна пнеумонија, спонтани пнеумоторакс, супрадијафрагмални плеуритис).

Затим се врши рендгенски снимак абдоминалних органа ради идентификације перфорираног пнеумоперитонеума, цревне опструкције, камена у бубрезима и жучној кеси, калцификација у панкреасу, акутног волвулуса желуца, странгулиране киле итд. Међутим, у зависности од организације пријема пацијента у медицинску установу и сумње на природу болести, поступак прегледа може се променити. У првој фази може се извршити ултразвучни преглед, што ће нам у неким случајевима омогућити да се у будућности ограничимо на рендгенски снимак органа грудног коша.

Улога сонографије је посебно велика у откривању малих акумулација гаса и течности у трбушној дупљи, као и у дијагностиковању апендицитиса, панкреатитиса, холециститиса, акутних гинеколошких болести и оштећења бубрега. Уколико постоје сумње у резултате сонографије, индикована је ЦТ. Њена предност у односу на сонографију је у томе што акумулације гаса у цревима не ометају дијагностику.