Рендгенски преглед срчане функције

Код здраве особе, талас побуђивања се шири кроз миокард приближно једном у секунди - срце се контрахује, а затим опушта. Најједноставнији и најприступачнији метод њиховог снимања је флуороскопија. Она омогућава визуелну процену контракција и опуштања срца, пулсације аорте и плућне артерије. Истовремено, променом положаја пацијента иза екрана, могуће је извести на контуру, односно учинити све делове срца и крвних судова ивичним. Међутим, у последње време, због развоја ултразвучне дијагностике и њеног широког увођења у клиничку праксу, улога флуороскопије у проучавању функционалне активности срца је приметно смањена због прилично високог оптерећења зрачењем које постоји уз њу.

Главна метода за проучавање контрактилне функције срчаног мишића је ултразвучни преглед (ултразвук).

У кардиологији се користи неколико ултразвучних техника: једнодимензионална ехокардиографија - М-метода; дводимензионална ехокардиографија (сонографија) - Б-метода; једнодимензионална Доплерова ехокардиографија; дводимензионално колор Доплерово мапирање. Ефикасна метода за проучавање срца је и дуплекс студија - комбинација сонографије и доплерографије.

Једнодимензионални ехокардиограм има изглед групе кривих, од којих свака одговара одређеној структури срца: зиду коморе и атријума, интератријалном и интервентрикуларном септуму, залистцима, перикарду итд. Амплитуда криве на ехокардиограму указује на опсег систолних покрета снимљене анатомске структуре.

Сонографија омогућава посматрање кретања срчаних зидова и залистака на екрану у реалном времену. Да би се проучио низ параметара који карактеришу функцију срца, контура срца се оцртава на екрану монитора на замрзнутим кадровима снимљеним на врху Р таласа електрокардиограма и силазном колену Т таласа. Посебан компјутерски програм доступан у ултразвучном уређају омогућава упоређивање и анализу ове две слике и добијање параметара крајње систолне и крајње дијастолне запремине леве коморе и преткоморе, величине површине десне коморе, вредности ејекционе фракције коморе, фракције пражњења преткоморе, систолне и минутне запремине и дебљине зидова миокарда. Веома је вредно што се овим могу добити и параметри регионалне контрактилности зида леве коморе, што је изузетно важно у дијагнози коронарне болести срца и других лезија срчаног мишића.

Доплерографија срца се изводи углавном у пулсном режиму. Она омогућава не само проучавање кретања залистака и зидова срца у било којој фази срчаног циклуса, већ и мерење брзине протока крви, правца и природе његовог протока у одабраној контролној запремини. Нове методе доплерографије су стекле посебан значај у проучавању функционалних параметара срца: мапирање боја, енергетски и ткивни доплер. Тренутно су наведене опције ултразвучног прегледа водеће инструменталне методе за испитивање кардиолошких пацијената, посебно у амбулантној пракси.

Уз ултразвучну дијагностику, у последње време се брзо развијају радионуклидне методе испитивања срца и крвних судова. Међу овим методама треба истаћи три: равнотежну вентрикулографију (динамичку радиокардиографију), радионуклидну ангиокардиографију и перфузијску синтиграфију. Оне пружају важне, понекад јединствене информације о функцији срца, не захтевају васкуларну катетеризацију и могу се изводити и у мировању и након функционалних оптерећења. Последња околност је најважнија при процени резервног капацитета срчаног мишића.

Равнотежна вентрикулографија је једна од најчешћих метода испитивања срца. Користи се за одређивање пумпне функције срца и природе кретања његових зидова. Објекат проучавања је обично лева комора, али су развијене посебне технике за проучавање десне коморе срца. Принцип методе је снимање низа слика у меморији рачунара са гама камером. Ове слике се добијају гама зрачењем радиофармацеутика унетих у крв и који дуго остају у крвотоку, односно не дифундују кроз васкуларни зид. Концентрација таквих радиофармацеутика у крвотоку остаје константна дуго времена, па је уобичајено рећи да се проучава крвни бас (од енглеског pool - локва, вир).

Најједноставнији начин за стварање крвног пула јесте уношење албумина у крв. Међутим, протеин се и даље разграђује у телу, а радионуклид ослобођен у овом процесу напушта крвоток, а радиоактивност крви постепено опада, што смањује тачност студије. Адекватнији начин за стварање стабилног радиоактивног пула био је обележавање еритроцита пацијента. У ту сврху, прво се интравенозно убризгава мала количина пирофосфата - око 0,5 мг. Еритроцити га активно апсорбују. Након 30 минута, интравенозно се убризгава 600 MBq 99mTc-пертехнетата, који се тренутно комбинује са пирофосфатом који су апсорбовали еритроцити. Ово резултира јаком везом. Треба напоменути да је ово први пут да се сусрећемо са техником проучавања радионуклида у којој се РФП „припрема“ у телу пацијента.

Пролазак радиоактивне крви кроз коморе срца се бележи у меморији рачунара помоћу електронског уређаја који се назива окидач. Он „повеже“ прикупљање информација са детектора гама камере са електричним сигналима електрокардиографа. Након што је прикупио информације о 300-500 срчаних циклуса (након потпуног разблаживања радиофармацеутика у крви, тј. стабилизације крвног фонда), рачунар их групише у низ слика, од којих су главне оне које одражавају крајње систолну и крајње дијастолну фазу. Неколико међуслика срца се креира истовремено током целог срчаног циклуса, на пример, сваких 0,1 с.

Такав поступак формирања медицинских слика из велике серије је неопходан да би се добила довољна „статистика бројања“ како би резултујуће слике имале довољно висок квалитет за анализу. Ово се односи на било коју анализу - и визуелну и рачунарску.

У радионуклидној дијагностици, као и у целокупној радиодијагностици, важи главно правило „квалитета поузданости“: прикупљање што веће количине информација (кваната, електричних сигнала, циклуса, слика итд.).

Коришћењем рачунара, ејекциона фракција, брзина пуњења и пражњења коморе, трајање систоле и дијастоле израчунавају се из интегралне криве конструисане на основу резултата анализе срчаних слика. Ејекциона фракција (ЕФ) се одређује формулом:

Где су DO и CO вредности брзине бројања (нивои радиоактивности) у крајњој дијастолној и крајњој систолној фази срчаног циклуса.

Ејекциона фракција је један од најосетљивијих индикатора функције комора. Нормално, она флуктуира око 50% за десну комору и 60% за леву комору. Код пацијената са инфарктом миокарда, ЕФ је увек смањена пропорционално запремини лезије, што има познату прогностичку вредност. Овај индикатор је такође смањен код бројних лезија срчаног мишића: кардиосклерозе, миокардиопатије, миокардитиса итд.

Равнотежна вентрикулографија може се користити за откривање ограничених поремећаја контрактилности леве коморе: локалне дискинезије, хипокинезије, акинезије. У ту сврху, слика коморе се дели на неколико сегмената - од 8 до 40. За сваки сегмент се проучава кретање зида коморе током срчаних контракција. Равнотежна вентрикулографија је од значајне вредности за откривање пацијената са смањеним функционалним резервама срчаног мишића. Такве особе чине групу високог ризика за развој акутне срчане инсуфицијенције или инфаркта миокарда. Они се подвргавају овој студији под условима дозираног бициклистичког ергометријског оптерећења како би се открила подручја зида коморе која не могу да се носе са оптерећењем, иако се у мирном стању пацијента не примећују одступања. Ово стање се назива стресом индукована исхемија миокарда.

Равнотежна вентрикулографија омогућава израчунавање фракције регургитације, односно количине повратног тока крви код срчаних мана праћених валвуларном инсуфицијенцијом. Још једна предност методе је што се студија може спроводити током дужег временског периода, током неколико сати, проучавајући, на пример, ефекат лекова на срчану активност.

Радионуклидна ангиокардиографија је метода наизменичног првог пролаза радиофармацеутика кроз коморе срца након његове брзе интравенске примене у малој запремини (болус).

Обично се користи 99mTc-пертехнетат са активношћу од 4-6 MBq по 1 kg телесне тежине у запремини од 0,5-1,0 ml. Студија се спроводи на гама камери опремљеној високоперформансним рачунаром. Серија снимака срца током проласка радиофармацеутика кроз њега (15-20 кадрова за не више од 30 s) се снима у меморију рачунара. Затим, након одабира „зоне интересовања“ (обично је то подручје корена плућа или десне коморе), анализира се интензитет зрачења радиофармацеутика. Нормално, криве проласка радиофармацеутика кроз десне коморе срца и кроз плућа имају изглед једног високог стрмог врха. У патолошким стањима, крива се спљошти (када се радиофармацеутик разблажи у срчаним коморама) или се продужи (када се радиофармацеутик задржава у комори).

Код неких урођених срчаних мана, артеријска крв се шантује из левих комора срца у десно. Такви шантови (названи лево-десни шантови) настају код дефекта у срчаној прегради. На радионуклидним ангиокардиограмима, лево-десни шант се открива као поновљени успон кривине у „зони интересовања“ плућа. Код других урођених срчаних мана, венска крв, која још није обогаћена кисеоником, поново улази, заобилазећи плућа, у системску циркулацију (десно-леви шантови). Знак таквог шантовања на радионуклидном ангиокардиограму је појава врха радиоактивности у левој комори и аорти пре него што се максимална радиоактивност региструје у плућима. Код стечених срчаних мана, ангиокардиограми омогућавају одређивање степена регургитације кроз митрални и аортни отвор.

Миокардијална перфузиона сцинтиграфија се користи углавном за проучавање протока крви у миокарду и, донекле, за процену нивоа метаболизма у срчаном мишићу. Изводи се лековима ^99m Т1-хлорид и ^99m Тц-сесамиби. Оба радиофармацеутика, пролазећи кроз крвне судове који хране срчани мишић, брзо дифундују у околно мишићно ткиво и укључују се у метаболичке процесе, симулирајући јоне калијума. Дакле, интензитет акумулације ових радиофармацеутика у срчаном мишићу одражава запремину протока крви и ниво метаболичких процеса у срчаном мишићу.

Акумулација радиофармацеутика у миокарду се одвија прилично брзо и достиже свој максимум за 5-10 минута. Ово омогућава спровођење студије у различитим пројекцијама. Нормална перфузиона слика леве коморе на сцинтиграмима изгледа као хомогена сенка у облику потковице са централним дефектом који одговара вентрикуларној шупљини. Исхемијске зоне које настају током инфаркта биће приказане као подручја са смањеном фиксацијом радиофармацеутика. Више визуелних и, што је најважније, поузданих података у проучавању перфузије миокарда може се добити коришћењем једнофотонске емисионе томографије. Последњих година, занимљиви и важни физиолошки подаци о функционисању срчаног мишића добијени су коришћењем ултракраткоживућих позитронски емитујућих нуклида као радиофармацеутика, као што је F-DG, односно коришћењем двофотонске емисионе томографије. Међутим, до сада је то могуће само у одређеним великим истраживачким центрима.

Нове могућности у процени срчане функције појавиле су се са побољшањем компјутерске томографије, када је постало могуће извести серију томограма са кратким експозицијама на позадини болус ињекције радиопакне супстанце. 50-100 мл нејонског контрастног средства - омнипак или ултравист - убризгава се у вену лакта помоћу аутоматског шприца. Упоредна анализа срчаних пресека помоћу компјутерске дензитометрије омогућава утврђивање кретања крви у шупљинама срца током целог срчаног циклуса.

Компјутерска томографија је постигла посебно значајан напредак у кардиолошким истраживањима развојем електронских компјутерских томографа. Такви уређаји не само да омогућавају снимање великог броја слика са веома кратким временима експозиције, већ и стварање симулације динамике срчаних контракција у реалном времену, па чак и извођење тродимензионалне реконструкције срца у покрету.

Још једна не мање динамично развијајућа метода проучавања срчане функције је магнетна резонанца. Због високог интензитета магнетног поља и стварања нове генерације високоперформансних рачунара, постало је могуће прикупити информације потребне за реконструкцију слике у веома кратким временским периодима, посебно, анализирати крајње систолне и крајње дијастолне фазе срчаног циклуса у реалном времену.

Лекар има на располагању многе радиолошке методе за процену контрактилне функције срчаног мишића и протока крви у миокарду. Међутим, колико год лекар покушавао да се ограничи на неинвазивне методе, код једног броја пацијената је неопходно користити сложеније процедуре повезане са васкуларном катетеризацијом и вештачким контрастом срчаних шупљина и коронарних судова - рендгенски вентрикулографитис и коронарну ангиографију.

Вентрикулографија је неопходна јер има већу осетљивост и тачност у процени функције леве коморе од других метода. Ово посебно важи за идентификацију поремећаја локалне контрактилности леве коморе. Информације о регионалним миокардним поремећајима су неопходне за одређивање тежине коронарне болести срца, процену индикација за хируршке интервенције, транслуминалну ангиопластику коронарних артерија, тромболизу код инфаркта миокарда. Поред тога, вентрикулографија омогућава објективну процену резултата стресних и дијагностичких тестова за коронарну болест срца (тест атријалне стимулације, бициклистички ергометријски тест итд.).

Рентгеноокантна супстанца се убризгава у запремини од 50 мл брзином од 10-15 мл/с и врши се снимање. Филмски кадрови јасно показују промене у сенци контрастне супстанце у шупљини леве коморе. Пажљивим прегледом филмских кадрова могуће је приметити изражене поремећаје контрактилности миокарда: недостатак покрета зида у било којој области или парадоксалне покрете, односно испупчење у тренутку систоле.

Да би се идентификовали мање изражени и локални поремећаји контрактилности, уобичајено је спровести одвојену анализу 5-8 стандардних сегмената силуете леве коморе (за слику у десној предњој косој пројекцији под углом од 30). Слика 111.66 приказује поделу коморе на 8 сегмената. Предложене су различите методе за процену контрактилности по сегментима. Једна од њих је да се од средине дуге осе коморе до контура сенке коморе повуче 60 радијуса. Сваки радијус се мери у крајњој дијастолној фази и, сходно томе, степен његовог скраћивања током контракције коморе. На основу ових мерења врши се компјутерска обрада и дијагностика регионалних поремећаја контрактилности.

Незаобилазна директна метода за проучавање коронарног протока крви је селективна коронарна ангиографија. Кроз катетер који се секвенцијално убацује у леву, а затим у десну коронарну артерију, аутоматским ињектором се убризгава радиопактна супстанца и врши се снимање. Добијене слике одражавају и морфологију целог система коронарних артерија и природу циркулације крви у свим деловима срца.

Индикације за коронарну ангиографију су прилично широке. Прво, коронарна ангиографија је индикована у свим недовољно јасним случајевима за верификацију исхемијске болести срца, избор методе лечења акутног инфаркта миокарда, диференцијалну дијагностику инфаркта миокарда и кардиомиопатије. Као и у комбинацији са поновљеном биопсијом срца - ако постоји сумња на реакцију одбацивања током његове трансплантације. Друго, коронарна ангиографија се користи у случајевима строге професионалне селекције ако постоји сумња на могуће оштећење коронарних артерија код пилота, контролора лета, возача међуградских аутобуса и возова, будући да развој акутног инфаркта миокарда код таквих радника представља претњу за путнике и људе око њих.

Апсолутна контраиндикација за коронарну ангиографију је нетолеранција на контрастно средство. Релативне контраиндикације укључују тешко оштећење унутрашњих органа: јетре, бубрега итд. Коронарна ангиографија се може изводити само у специјално опремљеним рендгенским операционим јединицама, које су опремљене свим средствима за обнављање срчане активности. У неким случајевима, увођење контрастног средства (а мора се увести неколико пута у сваку коронарну артерију ако се користе функционални тестови) може бити праћено брахикардијом, екстрасистолом, а понекад и привременим попречним срчаним блоком, па чак и фибрилацијом. Поред визуелне анализе коронарних ангиограма, они се обрађују и рачунарски. Да би се анализирале контуре сенке артерија, на екрану се истичу само обриси артерије. У случају стенозе, црта се графикон стенозе.