Рендгенски симптоми и синдроми скелетних лезија

Патолошки процеси који се развијају у мишићно-скелетном систему доводе до различитих и веома полиморфних радиографских манифестација. С једне стране, исте болести, у зависности од индивидуалних карактеристика пацијента и стадијума болести, могу изазвати различите симптоме, а са друге стране, патолошка стања која су супротне природе и прогнозе понекад су праћена веома сличним променама. У том смислу, радиографске податке треба процењивати само узимајући у обзир клиничку слику и резултате лабораторијских испитивања. Такође треба имати на уму да рендгенски снимак који приказује само минерализовану коштану базу може бити нормалан у случајевима лезија меких ткива мишићно-скелетног система. Као резултат тога, у току многих болести се разликује латентни („радио-негативни“) период. Такви пацијенти треба да се подвргну другим радиотерапијским студијама - ЦТ, МРИ, сонографији, остеосцинтиграфији.

Главна одступања од норме примећена током радиолошког прегледа могу се груписати на следећи начин:

1. промене у положају, облику и величини костију;
2. промене на површини костију (њихове контуре на рендгенским снимцима);
3. промене у структури костију:
   • кршење интегритета коштаних греда;
   • реструктурирање коштане структуре;
   • остеолиза и остеонекроза;
   • уништавање и секвестрација коштаног ткива;
4. промене у рендгенском зглобном простору.

Прва група знакова готово да не захтева објашњење. Промене у положају костију могу бити и развојна аномалија и последица прелома и дислокација. Промена нормалног облика кости јавља се код развојних аномалија или настаје као резултат смањења чврстоће костију (код недостатка витамина, деминерализације костију итд.). Промена величине кости је узрокована њеним уништењем или неоплазмом. Задебљање кости се обично назива хиперостоза. Настаје као резултат повећаног функционалног оптерећења или прекомерног раста и осификације периоста код поремећаја циркулације, интоксикација, инфламаторних лезија. Равномерно смањење кости се јавља код њене неразвијености или атрофије. Најчешћи узрок атрофије су ограничења у локомоторној функцији скелета и неуродистрофични поремећаји.

Промене на спољашњој површини кости се примећују током уништавања кортикалног слоја инфламаторног или туморског порекла. Поред тога, могу постојати избочине на кости повезане са развојним поремећајима (егзостозе) или инфламаторним процесом (остеофити), али најчешће се промене контура кости објашњавају структурним померањима у периосту.

Нормално, периостеум није видљив на рендгенским снимцима, али под патолошким условима често калцификује и осификује. У зависности од природе процеса (инфламаторни или неинфламаторни), то се назива периоститис или периостоза. Код инфламаторних лезија, периост се ексудатом одбија од површине кости и калцификује. То је такозвани ексфолијативни периоститис. Изгледа као нежна уска испрекидана трака која се налази на извесној удаљености од контуре кости. Затим се маса калцификованог периостеума повећава и понекад поприма изглед ресе од завесе („ресасти“ или „чипкасти“ периоститис). Код тумора костију - саркома - примећује се осификација периостеума, одгурнут од ивица неоплазме - периоститис у облику визира, као и осификација дуж крвних судова који иду од периостеума до кости (не називају се баш тачно игличастим периоститисом). Додајмо да нам сонографија омогућава да откријемо промене у запремини периоста и накупљања крви или гноја испод њега током „радио-негативног“ периода.

Промене у структури костију јављају се првенствено код прелома и изражавају се у прелому коштаних греда и трабекула: у кости се појављује линија прелома или празнина, која има другачији правац и дужину. Код неуродистрофичних лезија може се приметити ресорпција коштаног ткива, код које се на сликама детектује дефект коштане супстанце неправилног облика са замућеним границама. Остеонекроза се развија код поремећаја исхране костију. Некротично подручје делује гушће на позадини околне кости. Коштане греде у подручју некрозе не могу да издрже уобичајено оптерећење и компримују се, што доводи до деформације кости и још већег повећања интензитета њене сенке.

Код низа болести долази до деструкције - уништења коштаних греда и целих делова костију и њихове замене гнојем, гранулацијама или туморским ткивом. На рендгенском снимку место деструкције изгледа као коштани дефект. Контуре свежих деструктивних жаришта су неравне, док ивице дуго постојећих жаришта постају глатке и збијене. Деструкција често доводи до одбацивања коштаних фрагмената и њихове некрозе. Такви слободно лежећи и некротични комади костију називају се секвестри.

Од великог значаја у рендгенској дијагностици је симптом реорганизације коштане структуре. Реорганизација костију је свака промена у коштаној структури праћена појавом нове структуре на месту претходне. Прави се разлика између физиолошке и патолошке реорганизације. Физиолошка реорганизација обухвата све врсте промена коштане структуре које се јављају током нормалне људске активности под утицајем одређених радних и животних услова, спорта. Таква реорганизација се дешава у коштаном систему здраве особе током целог живота. Карактерише је равнотежа између процеса формирања и ресорпције костију. Патолошка реорганизација може настати као резултат дистрофичних, инфламаторних и других процеса и обично је праћена превлашћу процеса ресорпције или новог формирања коштаних елемената.

Најчешће примећени тип ремоделирања је остеопороза (разређивање костију). Изражава се у равномерном смањењу броја коштаних снопова по јединици запремине кости. На рендгенским снимцима, остеопороза се манифестује повећаном транспарентношћу кости, истањивањем кортикалног слоја и проширивањем медуларног канала, наглашавањем контура кортикалног слоја око целе кости. У сунђерастој супстанци епифиза, метафиза и у равним костима примећује се крупно-мрежаста коштана структура. Остеопороза може бити пегава и манифестовати се у облику одвојених малих или већих подручја просветљења или бити дифузна и уједначена. По обиму постоје 4 облика остеопорозе: локална, регионална, распрострањена и системска. Локална остеопороза је ограничено подручје разређивања коштане структуре: обично је то почетна манифестација разарања костију. Регионална остеопороза је остеопороза која погађа целокупно анатомско подручје. По правилу, разређивање коштане структуре се одређује у зглобним крајевима костију код артритиса. Остеопороза се сматра широко распрострањеном када захвата све кости једног уда, што је обично повезано са поремећајем циркулације или инервације тог уда. Системска остеопороза захвата цео скелет.

Остеосклероза је промена у структури костију код које се примећује повећање количине коштане супстанце по јединици запремине кости. У сунђерастој супстанци се одређује фино петљаста структура, до оне код које је коштани узорак неразлучив. Код дугих костију примећује се задебљање кортикалног слоја и сужавање медуларног канала.

Остеосклероза може бити ограничена или системска. Потоњи облик се примећује релативно ретко: код неких конгениталних болести (мермерна болест), тровања једињењима флуора (флуороза). Вишеструка подручја остеосклерозе у костима се откривају код интоксикације тешким металима, неких врста леукемије, деформишуће остеодистрофије, бубрежне остеодистрофије, остеобластних метастаза рака.

Посебан тип ремоделирања су такозване Лоосерове зоне ремоделирања. Оне се развијају у случајевима када је нормална кост изложена прекомерном оптерећењу или се физиолошко оптерећење примењује на патолошки измењену кост (на пример, у случају недостатка витамина). У овом случају, у подручју преоптерећења јавља се акутна асептична некроза. Најчешће се манифестује као попречна или коса трака просветљења у кости, у којој коштане греде више нису видљиве. Ако се оптерећење прекине и изврши имобилизација, онда се због активности периоста и ендоста формира привид коштаног калуса и формира нова структура која може да издржи повећано оптерећење. У супротном, може доћи до правог прелома („стрес прелом“).

Промена на рендгенском снимку зглобног простора је знак оштећења зглоба. Једнообразно сужавање зглобног простора најчешће указује на дегенеративно стање зглобне хрскавице. Неравномерно сужавање се примећује код артритиса и може се комбиновати са уништавањем завршних плоча и субхондралног слоја зглобних костију. Код фиброзне анкилозе утврђује се нестанак завршне коштане плоче, а код коштане анкилозе прелазак коштаних греда из једне епифизе у другу.

Наведено нису ни близу свих радиографских симптома повреда и болести скелета, али је из наведеног јасно колико се њихових разноврсних и нестандардних комбинација може посматрати у стварности. Иако рендгенски снимак кости делује демонстративно и разумљиво, за тачно препознавање њених лезија, лекару је потребна добра општа клиничка обука и педантна анализа семиотике зрачења.