Хормонски рефракторни рак простате - Лечење

Хормонски рефракторни рак простате је хетерогена болест која обухвата неколико подгрупа пацијената са различитим просечним животним веком.

Приближан животни век пацијената са хормонски рефракторним раком простате у зависности од клиничке слике

Клиничка слика	Процењени животни век пацијента
Асимптоматско повишење ПСА
Нема метастаза Минималне метастазе Велики број метастаза	24-27 месеци 16-18 месеци 9-12 месеци
Симптоматско повећање ПСА
Минималне метастазе Велики број метастаза	14-16 месеци 9-12 месеци

Велики број термина је коришћен за дефинисање рака простате који напредује након почетно ефикасног лечења. Међутим, неопходно је разликовати рак простате независан од андрогена, али осетљив на хормоне, од истински хормонски рефракторног рака простате. У првом случају, секундарне хормонске манипулације (прекид антиандрогена, естрогена, глукокортикоида) обично имају другачији ефекат.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Критеријуми за хормонски рефракторни рак простате

• Кастрацијски ниво тестостерона у серуму.
• Два или више резултата са нивоом ПСА 50% изнад надира у три узастопна теста са размаком од 2 недеље.
• Прекид узимања антиандрогена у трајању од најмање 4 недеље (неопходно за потврду дијагнозе хормонски рефракторног рака простате).
• Повећан ПСА упркос секундарној хормонској манипулацији (неопходно за потврду дијагнозе хормонски рефракторног рака простате).
• Прогресија метастаза у костима или меким ткивима.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Евалуација ефикасности лечења пацијената са хормонски рефракторним раком простате

Иако не постоји потпуно разумевање како лечење утиче на нивое ПСА, овај маркер је један од главних предиктора преживљавања пацијената. Нивое ПСА треба процењивати заједно са клиничким подацима.

Дакле, дугорочно (до 8 недеља) смањење количине ПСА за више од 50% током лечења, по правилу, предодређује знатно дужи животни век пацијената.

Код пацијената са симптоматским метастатским лезијама костију, смањење интензитета бола или његов потпуни нестанак могу послужити као параметри за процену ефикасности лечења.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Блокада андрогена код пацијената са хормонски рефракторним раком простате

Прогресија рака простате на позадини кастрације значи прелазак болести у андроген-рефракторни облик. Међутим, пре него што се постави ова дијагноза, потребно је осигурати да ниво тестостерона у крви одговара кастрационом нивоу (мање од 50 нг / дл).

Упркос преласку рака простате у хормонски рефракторни облик, блокада андрогена мора се одржавати. Подаци да одржавање блокаде андрогена омогућава продужење живота пацијената су контрадикторни, али већина научника се слаже око њене неопходности.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Хормонски третман друге линије

За пацијенте са прогресијом рака простате на позадини блокаде андрогена, могуће су следеће терапијске опције: прекид антиандрогена, додавање антиандрогена терапији, лечење естрогенима, адренолитицима и другим новим лековима који се тренутно проучавају.

Без обзира на почетни избор хормонског третмана (медикаментозна/хируршка кастрација или јонотерапија антиандрогенима), неопходно је створити максималну блокаду андрогена додавањем антиандрогена или ЛХРХ аналога у режим лечења, респективно.

У будућности, ако се антиандроген флутамил користи за лечење пацијента, може се заменити бикалутамидом у дози од 150 мг, чији се ефекат примећује код 25-40% пацијената.

Обавезни услов за започињање друге линије хормонског лечења је одређивање количине тестостерона у крви и одржавање на нивоу кастрације.

У случају даљег напредовања болести, једна од терапијских опција је прекид узимања антиандрогених лекова. У овом случају, синдром апстиненције од антиандрогена (смањење нивоа ПСА за више од 50%) јавља се код око трећине пацијената са хормонски рефракторним раком простате у року од 4-6 недеља након прекида узимања лека. Трајање ефекта, по правилу, не прелази 4 месеца.

С обзиром на то да око 10% циркулишућих андрогена синтетишу надбубрежне жлезде, њихово уклањање из крви (билатерална адреналектомија, аблација лековима) може зауставити прогресију хормонски рефракторног рака простате, јер неке туморске ћелије, по правилу, задржавају хормонску осетљивост. Да би се постигао овај циљ, користе се кетоконазол и глукокортикоиди; одговор на лечење овим лековима јавља се у просеку код 25% пацијената (трајање око 4 месеца).

Као терапија друге линије, могуће је користити и високе дозе естрогена, чији се ефекат претпоставља остварује кроз директан цитотоксични ефекат на туморске ћелије. Клинички ефекат, постигнут у просеку код 40% пацијената, често је праћен компликацијама из кардиоваскуларног система (дубока венска тромбоза доњих екстремитета, инфаркт миокарда).

Нехормонски третман (цитотоксични лекови)

Тренутно се користи неколико хемотерапијских режима за рак простате код пацијената са хормонски рефракторном болешћу. Нешто ефикаснији (на основу анализе преживљавања пацијената) су режими лечења који користе доцетаксел у поређењу са митоксантроном и комбинацијама овог другог са преднизолоном. Тежина нежељених ефеката се генерално не разликује при коришћењу различитих режима. Просечно време преживљавања пацијената лечених доцетакселом је 15,6-18,9 месеци. Време примене хемотерапеутских лекова се обично одређује индивидуално; потенцијална корист од употребе хемотерапеутских средстава и могући нежељени ефекти треба да се разговарају са сваким пацијентом.

Један од најефикаснијих терапијских режима тренутно је употреба доцетаксела у дози од 75 мг/м2 сваке 3 недеље. Приликом употребе доцетаксела обично се јављају нежељени ефекти: мијелосупресија, едем, умор, неуротоксичност, дисфункција јетре.

Пре лечења, потребна је двострука потврда прогресивног повећања нивоа ПСА на позадини хормонске терапије. За исправно тумачење ефикасности цитотоксичног лечења, ниво ПСА пре његовог почетка треба да буде већи од 5 нг/мл.

Тренутно се проучавају комбинације доцетаксела са калцитриолом, као и алтернативни режими хемотерапије који користе пегиловани доксорубицина, естрамустина, цисплатина, карбоплатина и других агенса са охрабрујућим резултатима.